resume indrawadi

RESUME PASIEN PULANG

Nama : Tn. IndrawadiMedical record/No. Reg : 725969/RI14003425Dokter yang merawat : dr. Amalia Rizkha MaIini

Seorang laki-laki/21 tahun/petani sawit/dirawat di Bagian IKKK RSUPMH dari tanggal 4-27 Februari 2014.Keluhan utama timbul benjolan merah baru yang semakin banyak di wajah, kedua lengan dan tungkai sejak 7 hari SMRS. Keluhan tambahan demam dan nyeri sendi.

Anamnesis khusus (autoanamnesis tanggal 4 Februari 2014. pukul 12.00 WIB)Pasien datang ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul papul yang menjadi nodul eritem baru dan bertambah banyak di facialis dan antebrachii sinistra.Kisaran 2 pekan yang lalu timbul papul eritem baru di facialis dan antebrachii sinistra, papul sebagian menjadi nodul eritem dan nyeri. Kisaran 12 hari yang lalu papul dan nodul eritem menjadi erosi-ulkus. Kisaran 10 hari yang lalu papul eritem bertambah di truncus posterior dan extremitas superior, erosi dan ekskoriasi menjadi krusta dan patch hiperpigmentasi yang sebagian ditutupi skuama kasar, ulkus tetap ada. Kisaran 7 hari yang lalu pasien febris, extremitas superior dan inferior edem disertai nyeri sendi. Pasien kontrol ke poliklinik IKKK divisi dermatologi infeksi RSUPMH kemudian dirawat inap.

Riwayat penyakit dahulu :- Timbul makula eritem yang anestesi di facialis kisaran 2 tahun yang lalu (Maret 2012), berobat ke Puskesmas

Sembawa dan dinyatakan menderita Morbus Hansen, diberikan MDT yang dikonsumsi tidak teratur, keluhan tetap ada. Timbul makula-patch dan plak enitem di facialis, dan kedua extremitas superior dan inferior disertai nodul multipel di truncus posterior, kedua extremitas superior dan inferior kisaran 1 tahun yang lalu (Maret 2013), pasien berobat ke RS Rivai Abdullah Kundur kemudian dirujuk ke RSUPMH, diperiksa BTA 6 tempat dan dinyatakan menderita Morbus Hansen serta diberikan MDT MB bulan 1, kapsul klofazimin 3x100 mg/hari/oral, tablet asetosal 3x100 mg/hari/oral, dan tablet prednison 25 mg/hari/oral. Pasien kontrol rutin di poliklinik IKKK divisi dermatologi infeksi setiap 2 minggu sekali.- Timbul nodul multipel di facialis, truncus, kedua extremitas superior dan inferior disertai nyeri kisaran 2

bulan yang laIu (Desember 2013) kemudian dirawat di bangsal IKKK RSUPMH selama 2 pekan dan perbaikan, pulang dengan diberikan terapi MDT MB bulan ke-6, tablet prednison 25 mg/hari/oral, tablet klofazimin 3x100 mg/hari/oral, tablet KSR 1x600 mg/hari/oral.

Riwayat penyakit keluarga- Ibu kandung pasien menderita Morbus Hansen kisaran 15 tahun yang lalu berobat di Puskesmas Sembawa

dan dinyatakan sembuh kisaran 12 tahun yang lalu- Kakak kandung pasien menderita Morbus Hansen berobat di poliklinik IKKK divisi dermatologi infeksi

RSUPMH sejak kisaran 1 tahun yang lalu dan saat ini sedang dalam terapi.

Pemeriksaan fisik (tanggal 4 Februari 2014, pukul 12.20 WIB)Status generalikus : Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: kompos mentisTD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,8oC TB: 164 cm BB: 47 kg IMT 18,0 kesan : normoweightKeadaan spesifikKepala :Wajah : fasies leonina (-), moon face (+)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), lagofthalmos (-/-), madarosis (-/-),

anestesi kornea (-/-)Hidung : saddle nose (-), sekret (-)Mulut : tidak ada kelainanTenggorokan : tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)Telinga : MAE lapangLeher : tidak ada kelainanDada : simetris statis dinamis Jantung : HR 84 x/menit, suara jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing tidak ada, ronkhi tidak adaAbdomen : datar, lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normalExtremitas : clawing, drop hand dan drop foot tidak ada, kuku tidak ada kelainan, edem (+/+) non

pitting.KGB : colli, supraclavikular, submandibular, axilla, inguinal medial dan lateral tidak ada

pembesaran pada inspeksi dan palpasiGenital : orchitis tidak ada

Status dermatologikus :Regio facialis, truncus anterior, brachialis, antebrachii, cruris dextra et sinistra: patch eritem-hiperpigmentasi, multipel, numuler-plakat, diskret sebagian konfluen, ditutupi skuama putih sedang selapis. Makula hipopigmentasi, multipel, lentikuler-numuler, diskret. Papul-nodul eritem, multipel, lentikuler-numuler, bulat, diskret, nyeri tekan (+).Regio antebrachii sinistra 1/3 distal: ulkus, soliter, 2x2x0,1 cm, irreguler, dasar jaringan granulasi, tepi tidak menggaung, dasar tertutup krusta coklat kehitaman sulit dilepaskan, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-)Regio axillaris et brachialis dextra et sinistra: striae atrofi, multipel.

Pemeriksaan syaraf tepi I. Inspeksi dan palpasi- Nervus aurikularis magnus

Dextra

:Sinistra

:- Nervus ulnaris

Dextra

:

Sinistra

:- Nervus medianus

Dextra

:Sinistra

:- Nervus radialis

Dextra

:Sinistra

:- Nervus peroneus

Dextra

:Sinistra

:

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (-), nyeri tekan (-)

pembesaran (-), nyeri tekan (-)pembesaran (-), nyeri tekan (-)

pembesaran (+), nyeri tekan (+), keraspembesaran (+), nyeri tekan (+), keras

pembesaran (+), nyeri tekan (-), keraspembesaran (+), nyeri tekan (-), keras

pembesaran (+), nyeri tekan (+), keras. pembesaran (-), nyeri tekan (+), keras.

- Nervus tibialis posteriorDextra

:Sinistra

:

pembesaran (-), nyeri tekan (-) pembesaran (-), nyeri tekan (-)

lI. Tes fungsi syarafTes sensorikRasa nyeri : hipestesi pada patch eritem-hiperpigmentasi di regio antebrachii dextra et sinistraRasa raba : hipestesi pada patch eritem-hiperpigmentasi di regio antebrachii dextra et sinistra Rasa suhu : hipestesi pada patch eritem-hiperpigmentasi di regio antebrachii dextra et sinistra Tes otonom : tidak dilakukan

Tes motorik:Nervus ulnaris : kekuatan otot jari IV dan V kanan

kekuatan otot jari IV dan V kiri atrofi m. hipotenar

:::

55(-)

Nervus medianus : kekuatan otot jari I, II, dan III kanan kekuatan otot jari I, II, dan III kiri atrofi m. tenar dan lumbrikalis lateral

:::

55(-)

Nervus radialis : kekuatan otot pergelangan tangan kanan kekuatan otot pergelangan tangan kiri

::

55

Nervus peroneus communis : kekuatan otot pergelangan kaki kanan kekuatan otot pergelangan kaki kiri

::

55

Pemeriksaan penunjang- Pulasan Gram, spesimen: pus dari ulkus di regio antebrachii dextra 1/3 distal, ditemukan PMN 1-3/LPB,

epitel 2-5/LPB- Darah dan urin rutin- Kimia darah: BSS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, PT, APTT, natrium, kalium, kalsium, kolesterol total,

HDL, LDL, trigliserida, albumin, globulin, protein total,- Foto thorax PA

Diagnosis banding1. Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL2. Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL

Diagnosis kerjaMorbus Hansen tipe BL + reaksi ENL

Rencana pemeriksaan- Biakan dan uji sensitivitas dari spesimen darah- Biopsi dan pemeriksaan histopatologi- Konsul ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam untuk evaluasi keadaan umum dan hasil laboratorik.

PenatalaksanaanUmum :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa keluhan disebabkan reaksi peradangan dan penyakit dapat

menular serta perlu penatalaksanaan tepat dan cepat agar tidak memperburuk gejala serta membutuhkan waktu yang lama.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit pasien membutuhkan perawatan kulit dan pengobatan teratur

- Diet tinggi kalori 1800 kkal dan protein 360 gram- Bed rest dan imobilisasi sendi kedua extremitas superior dan inferior- Monitor keseimbangan cairan dan tanda vital / 24 jamKhusus :Topikal : Oleum cocos 1/3-1/3-1/3 3x / hari

Kompres terbuka dengan larutan asam salisilat 1‰ 3x30 menit pada ulkus dan krusta

Sistemik : MDT MB bulan ke-8 dilanjutkanTablet prednison 40 mg/hari/oral (4-4-0)Tablet klofazimin 3x100 mg/hari/oralTablet asetosal 3x100 mg/hari/oralTablet vitamin B kompleks 3x1 tablet/hari/oralTablet ranitidin 2x150 mg/hari/oralTablet parasetamol 3x500 mg/hari/oral (bila demam)

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Pengamatan lanjutanTanggal 5 Februari 2014 (hari ke-2)S : Demam, nafsu makan turun, nyeriO : Status generalikus :

Keadaan spesifik :Extremitas inferior : edem (+/+)Status dermatologikus :Lesi lama: belum ada perubahanLesi baru: tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahanHasil pemeriksaan laboratorik tanggal 5 Februari 2014 :

- Darah rutin : hemoglobin : 8 g/dl; leukosit: 42300/mm3; trombosit 298.000/mm3, LED 106 mm/jam; hitung jenis: 0/1/0/91/16/2

- Kimia darah : BSS: 68 mg/dl; albumin: 2.0 g/dl; globulin: 4.3 g/dl; ureum: 15 mg/dl; kreatinin: 0,74 mg/dl; SGOT: 21U/I; SGPT: 31 U/I; Na: 137 mmol/L; K: 3,3 mmol/L; Ca: 7,5 mmol/L; kolesterol total: 77 mg/dL; HDL: 27 mg/dL; LDL: 38 mg/dL, trigliserida: 45 mg/dL

- Urin rutin: kuning.jernih, sel epitel (+), leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB. silinder (-). Kristal (-), protein (-), glukosa (-)

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik DD/hemolitik

P : Terapi ditambah :IVFD RL gtt XX tpmInjeksi ceftriaxone 2 x 1 gram/IV/hariTablet Sangobion® 1x 1 tab/hari/oralTablet prednison dinaikan menjadi 60 mg/hari/oral (6-6-0)Tablet KSR 1 x 600 mg/hari/oralCek G6PD

Tanggal 6 Februari 2014 (hari ke-3)S : Demam dan nyeri berkurang, timbul lepuh di lengan atas kiri, mual dan nyeri ulu hatiO : Status generalikus :

Keadaan spesifik :Extremitas inferior : edem (+/+)Status dermatologikus :Lesi lama: belum ada perubahanLesi baru:Regio brachialis sinistra 1/3 distal: bula multipel, lentikuler, diskret sebagian konfluenPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahanPemeriksaan laboratorik 6 Februari 2014Pulasan Gram: spesimen cairan bula di regio brachialis sinistra 1/3 distal ditemukan coccus Gram (+), PMN 1-2/LPB, epitel 1-3/LPB

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik DD/hemolitik + impetigo bulosa

P : Terapi diteruskanBiakan dan uji sensitivitas dari spesimen cairan bula

Tanggal 7 Februari 2014 (hari ke-4)S : MualO : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Lesi lama :Regio facialis, truncus anterior: patch eritem-hiperpigmentasi, multipel, numuler-plakat, diskret sebagian konfluen,Lesi baru : tidak ada

Pemeriksaan syaraf tepi :Nervus peroneus communis dextra et sinista : nyeri tekan minimalNervus peroneus communis dextra et sinista : nyeri tekan minimal


P : Terapi diteruskan

Tanggal 8 Februari 2014 (hari ke-5)S : Mual, nyeri di kedua pergelangan kaki O : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Lesi lama :Regio antebrachii sinistra 1/3 distal: ulkus, 2x2x0,1 cm, irreguler, dasar jaringan granulasi, tepi tidak menggaung, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-)Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : Nervus tibialis posterior dextra : nyeri tekan (+)


P : Terapi diteruskan

Tanggal 9 Februari 2014 (hari ke-6)S : -O : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Lesi lama :Regio brachialis sinistra 1/3 distal: bula menjadi erosi, multipel 0,5x 0,3 cm, konfluenLesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahanHasil pemeriksaan laboratorik 9 Februari 2014 :

- Darah rutin : hemoglobin: 7,8 g/dl; leukosit: 37800/mm3; hematokrit 27%, trombosit 324.000/mm3, LED 105 mm/jam; hitung jenis: 0/1/1/79/12/7.

- Kimia darah : BSS: 169 mg/dl; albumin: 2,0 g/dl; globulin: 4,5 g/dl; ureum: 29 mg/dl: kreatinin: 0,68 mg/dl; SGOT: 35 U/I; SGPT: 46 U/I: Na: 142 mmol/L; K: 3,4 mmol/L; Ca: 8,1 mmol/L; kolesterol total: 97 mg/dL; HDL 21 mg/dL; LDL 55 mg/dL; trigliserida 83 mg/dL, ferritin 1047 ng/mL; TiBC 200 ug/dL; serum iron: 57 ug/Dl

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik DD/hemolitik

P : Terapi diteruskanKonsul ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam


Status dermatologikus :Lesi lama :Regio brachialis sinistra 1/3 distal: erosi, multipel, 0,3-0,5 cm, bulat-irreguler, konfluen, sebagian ditutupi krusta kecoklatan mudah dilepaskan.Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi :Nervus tibialis posterior dextra : nyeri tekan minimalHasil pemeriksaan laboratorik: 5 Februari 2014 :G6PD : 576 U/1012 eritrositBiakan dan uji sensitivitas 8 Februari 2014 :Jenis kuman : Staphylococcus epidermidisSensitif terhadap amikacin dan vancomycin

Resisten terhadap ampicillin, cefotaxim, erythromycin, gentamycin, penicillin, clindamycinHasil konsul Departemen Ilmu Penyakit Dalam 9 Februari 2014 :Kesan : hipoalbuminemia + hipokalemi + anemia mikrositik hipokrom suspek e.c penyakit kronikSaran : perbaikan KU, diet TKTP, tablet CaCO3 3x500 mg/hari/oral, koreksi albumin 1 kolf/hari (selama 3 hari), transfusi PRC 450 cc. Cek lab ulang (hemoglobin, albumin, dan kalsium) post koreksi

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik + impetigo bulosa perbaikan

P : Terapi ditambah :Tablet CaCO3 3x500 mg/hari/oralInfus human albumin 20% 1 kolf/hari (selama 3 hari)Transfusi PRC 450 cc


Status dermatologikus : Lesi lama : Regio facialis, truncus anterior, brachialis, antebrachii, cruris dextra et sinistra : jumlah nodul eritem berkurang, 0,5x0,5 cm, nyeri tekan (+)Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi :Nervus tibialis posterior dextra : nyeri tekan minimal

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik

P : Tablet prednison diturunkan menjadi 45 mg/hari/oral (5-4-0)Terapi lain diteruskan

Tanggal 18 Februari 2014 (hari ke-15)S : Sesak, gelisah, gemetarO : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Lesi lama:Regio brachialis, antebrachii dextra : nodul eritem, soliter, 0,5x0,5 cm, nyeri tekan (-)Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahan

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia + hipokalemi + hipokalsemia + anemia penyakit kronik

P : Terapi diteruskanKonsul ke Departemen Ilmu Kesehatan JiwaKonsul ke Departemen Ilmu Penyakit DalamPemeriksaan darah rutin dan kimia darah (BSS. SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL, albumin, globulin).

Tanggal 19 Februari 2914 (hari ke-16)S : Gelisah dan gemetarO : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Regio antebrachii sinistra 1/3 distal: ulkus, 2x2x0,1 cm, irreguler, dasar tertutup eschar, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-).Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahanHasil pemeriksaan laboratorik 18 Februari 2014 :

- Darah rutin: hemoglobin: 10,2 g/dl; eritosit 3,63 jt/mm3; leukosit: 28.900/mm3; hematokrit 31%; trombosit 213.000/mm3; LED 29 mm/jam; hitung jenis: 0/0/0/89/4/7.

- Kimia darah: BSS: 114 mg/dl; albumin: 3,1 g/dl; globulin: 3,2 g/dl: ureum: 43 mg/dl; kreatinin: 0,84 mg/dl; SGOT: 54 U/I; SGPT: 118 U/I; Na: 137 mmol/L: K: 4,3 mmol/L; Ca: 9,3 mmol/L; kolesterol total: 102 mg/dL; HDL 46 mg/dL; LDL 36 mg/dL; trigliserida 46 mg/dL

Hasil konsultasi 18 Februari 2014Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Kesan: tidak ada kelainan lain di bidang Ilmu Penyakit DalamSaran: konsul ke bagian psikiatriDepartemen Ilmu Kesehatan JiwaKesan: gangguan psikosomatik dengan afek depresi DD/depresi sedang e.c kondisi medikSaran: tablet antipristin 1x20 mg/hari/oral, tablet diazepam 1x5 mg/hari/oral

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan P : Terapi ditambah :

Tablet antipristin 1x20 mg/hari/oralTablet prednison diturunkan menjadi 45 mg/hari/oral (5-4-0)Tablet diazepam 1x5 mg/hari/oralTablet KSR stopTablet CaCO3 stopTablet Sangobion® stop

Tanggal 20 Februari 2014 (hari ke-17)S : Bengkak di kedua tangan dan kaki (setelah dipijat)O : Status generalikus :

Keadaan spesifik :Extremitas : edem (+/+)Status dermatologikus :Lesi lama :Regio antebrachii sinistra 1/3 distal: ulkus, 1,5x2x0,1 cm, irreguler, dasar jaringan granulasi sebagian tertutup krusta coklat kehitaman sulit dilepaskan, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-).Lesi baru : tidak ada

Pemeriksaan syaraf tepi :Nervus medianus, tibialis posterior : nyeri tekan (+)

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan. P : Terapi ditambah :

Tablet ibuprofen 3x500 mg/hari/oral

Tanggal 22 Februari 2014 (hari ke-19)S : Bengkak di kedua tangan dan kaki berkurangO : Status generalikus : dalam batas normal

Status dermatologikus :Lesi lama : ulkus, soliter, 1,5x2x0,1 cm, irreguler, dasar jaringan granulasi sebagian tertutup krusta coklat kehitaman mudah dilepaskan, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-)Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahan

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan. P : Tablet prednison diturunkan menjadi 35 mg/hari/oral (4-3-0)

Terapi lain diteruskan


Status dermatologikus :Lesi lama : belum ada perubahanLesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi :Nervus ulnaris, medianus, radialis, peroneus communis, tibialis posterior: nyeri tekan (-)

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan. P : Aff infus

Terapi lain diteruskan


Status dermatologikus :Lesi lama : belum ada perubahan

Lesi baru : tidak adaPemeriksaan syaraf tepi : belum ada perubahan

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan. P : Tablet antipristin stop

Tablet diazepam stopTablet ibuprofen stopTerapi lain diteruskan


Status dermatologikus :Lesi lama : ulkus, soliter, 1,5x1x0,1 cm, irreguler, dasar jaringan granulasi sebagian tertutup krusta coklat kehitaman mudah dilepaskan, indurasi (-), nyeri tekan (-), discharge (-)Lesi baru : tidak ada

A : Morbus Hansen tipe BL + reaksi ENL perbaikan + hipoalbuminemia perbaikan. P : Pasien diperbolehkan pulang

Terapi saat pulang :Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien membutuhkan perawatan kulit serta konsumsi obat teratur.Kompres terbuka dengan larutan asam salisilat 1‰ 3x30 menit pada ulkus di lengan bawahMDT MB bulan ke-8 dilanjutkan, diberikan MDT bulan ke-9 (mulai dikonsumsi tanggal 2 Maret 2014).Tablet prednison 35 mg/hari/oral (4-3-0)Tablet klofazimin 3x100 mg/hariTablet asetosal 3x100 mg/hari/oralTablet vitamin B kompleks 3x1 tablet/hari/oralTablet ranitidin 2x150 mg/hari/oralKontrol ke poliklinik IKKK divisi dermatologi infeksi tanggal 6 Maret 2014

Mengetahui,Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter yang merawat

dr. Sarah Diba, SpKK dr. Amalia Rizkha. M

resume indrawadi

Documents