RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATALCARE PADA NY.RD

DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA

TANGGAL 01 FEBRUARY 2016

OLEH :

PUTU DIAN INDRAYANI

(P07120213024)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIV

2014

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATALCARE PADA NY.RD

DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA

TANGGAL 01 FEBRUARY 2016

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Penanggung Jawab

Nama : Ny.RD Nama : Bp. WY

Umur : 25 th Umur : 29 th

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Swasta

Agama : Hindu Alamat : Jl Sedap Malam

Suku : Indonesia Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jln. Sedap Malam Agama : Hindu

No CM : 584570

Tanggal Pengkajian : 01 February 2016

Sumber informasi : Pasien, Keluarga, Rekam Medik

B. ALASAN KUNJUNGAN

a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik :

Kontrol kehamilan

b. Keluhan saat dikaji (jika ada) : Pasien

mengatakan mudah lelah lelah dan sakit pada otot-ototnya terutama

pada kaki dan pinggang belakangnnya.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruarsi :

Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut Lama : 4 – 5 hari

Keluhan : sering nyeri saat menstruasi hari pertama

HPHT : 14 Maret 2016

b. Riwayat pernikahan

Menikah : 1 kali Lama : 5 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur

kehamilan

Peny

ulit

Jenis Penolong Penyulit laserasi infeksi Perdar

ahan

Jenis

Kelamin

BB Pj

1 2001 Normal Bidan P 3250 -

d. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :

G2P1A0H0 UK : 28-29 minggu

TP :

ANC kehamilan sekarang : Rutin

e. Riwayat keluarga berencana

Akseptor KB : Tidak menggunakan KB

Jenis : -

Lama : -

Masalah : -

D. RIWAYAT PENYAKIT

a. Klien : Pasien datang dari klinik merpati untuk melakukan

pemeriksaan VCT dan kontrol rutin kehamilan

b. Keluarga : Pasien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai

penyakit keturunan ataupun penyakit menular

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

a. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan

Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit akan

langsung di bawa ke puskesmas atau RS terdekat

b. Pola Metabolik-Nutrisi

Pasien mengatakan makan rutin 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan

sayur dan camilan seperti buah-buahan

c. Pola eliminasi

BAK : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK,

BAK 5-6 kali sehari dengan warna kencing kuning

BAB : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB,

BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi

lembek

d. Pola Aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas terlalu lama dan bekerja

terlalu berat karena sakit pada pinggang dan kaku pada otot kakinya

yang dirasakan serta mudah lelah jika beraktivitas terlalu lama.

e. Pola Istirahat Tidur

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan

f. Pola persepsi-kognitif

Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran,

pengelihatan, pengecapan, perabaan, penciuman. Pasien biasa

menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa bali dalam

berkomunikasi sehari hari dan pasien tidak mengalami gangguan

dalam berbicara dan ingatan jangka pendek.

g. Pola konsep diri-persepsi diri

Pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam dirinya dan

tidak ada yang ingin diubah dari dirinya.

h. Pola Hubungan Peran

Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga yang

pekerjaanya sebagai pedagang pasien biasa ngobrol dengan tetangga

di sekitar rumahnya jika ada waktu luang

i. Pola reproduksi dan seksualitas

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksual

j. Pola toleransi terhadap stress koping

Pasien mengatakan bila sedang ada masalah pasien lebih memilih

tidur atau bermain dengan anaknya

k. Pola Keyakinan Nilai

Pasien mengatakan bahwa ia bergama Hindu

F. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

GCS : E : 4, V : 5, M : 6

Tingkat kesadaran : CM

Tanda – tanda vital : TD : 100/70 mmHg N : 80x/mnt

RR : 18x/mnt S : 360C

BB : 71 Kg TB : 170 cm LILA : 26 cm

Head toe toe :

1. Kepala

Wajah : tampak terdapat sedikiy binting hitam di

bagian pipi dan dahi (chloasma gravidarum), tidak sedikit pucat

Sclera : putih

Kunjungtiva : merah mudah

Pembesaran limfe node : tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Telinga : simetris, tidak terdapat serumen

2. Dada

Payudara

Areola : bersih

Puting : menonjol

Tanda dlimping / retraksi : tidak ada

Pengeluaran ASI : belum terdapat pengeluaran ASI

Jantung : Ictus cordis tidak tampak, bunyi

jantung I,II murni

Paru : Auskultasi paru vaskuler

3. Abdomen

Linea : terdapat linea/garis vertikal berwarna gelap

pada bagian perut

Striae : terdapat garis garis putih memanjang pada

bagian perut

Pembesaran sesuai UK : sesuai

Gerakan janin : positif, pasien mengatakan gerakan janin 11-12

kali dalam sehari

Kontraksi : positif

Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi

Ballottement : positif

Leopold I : bokong, TFU : 28 cm (Pertengahan pusat px)

Leopold II : kanan : Punggung

Kiri : bagian kecil

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : konvergen

Penurunan kepala : belum terjadi penurunan kepala

Kontraksi : positif

DJJ : 149 x/mnt

Bising usus : normal

4. Genetalia dan perineum

Kebersihan : tidak terkaji

Keputihan : pasien mengatakan tidak terdapat keputihan

Hemoroid : pasien mengatakan tidak mempunyai sakit ambien

5. Ekstermitas

Atas :

Oedema : tidak terdapat oedema pada tangan

Varises : tidak terdapat varises

CRT : <2 detik

Bawah

Oedema : terdapat oedema pada kaki

Varises : tidak terdapat varises pada kak

CRT : <2 detik

Refleks : positif

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium : -

Pemeriksaan USG : -

G. DIAGNOSA MEDIS

G2P0010 UK 32-33 mg t/h + IC

H. PENGOBATAN

-

II. ANALISA DATADATA FOKUS ANALISIS MASALAHDS :Pasien mengatakan mudah lelah saat melakukan kegiatan ataupun pekerjaan.DO :Pasien tampak lemasTD : 100/70 mmHg N : 80x/mntRR : 18x/mnt S : 360CBB : 71 Kg TB : 170 cm

S.Kardiovaskuler

Hemokonsentrasi(Darah ibu dibagi

untuk ibu dan plasenta)

Tekanan darah menurun

Kelelahan

Intoleransi Aktivitas

Intoleransi Aktivitas

DS : Pasien mengatakan sering nyeri pada otot-otot kaki dan perut dan pinggangnya, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri pada saat melakukan pekerjaan yang berat, nyeri seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 2 dari (10-0), nyeri dirasakan kurang lebih 1 menit

DO :Pasien tampak lemas dan meringis TD : 100/70 mmHg N : 80x/mnt , RR : 18x/mnt, S : 360c , BB : 71 Kg, TB : 170 cm

S. Muskuloskeletal

Kurang Asupan Kalsium dan Pospor

Kram Otot

Nyeri

Nyeri

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan kurangnya asupan kalsium dan pospor

ditandai dengan kram otot saat melakukan aktivitas berat ditandai

dengan Pasien mengatakan sering nyeri pada otot-otot kaki dan perut

dan pinggangnya, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri pada saat

melakukan pekerjaan yang berat, nyeri seperti ditusuk-tusuk skala nyeri

2 dari (10-0), nyeri dirasakan kurang lebih 1 menit. Pasien tampak

lemas TD : 100/70 mmHg N : 80x/mnt , RR : 18x/mnt, S : 360c , BB :

71 Kg, TB : 170 cm

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan pasien mengeluhkan sering

kelelahan saat melakukan kegiatan yang berat ditandai dengan Pasien

tampak lemas dan meringis TD : 100/70 mmHg N : 80x/mnt , RR :

18x/mnt, S : 360c , BB : 71 Kg, TB : 170 cm

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari, Tgl, jam

No DX

DX Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Senin, 1 Februari

201610:30 WITA

1 Nyeri akut

berhubungan

kram otot

NOC

Pain control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit Pasien tidak mengalami nyeri, dengan

Kriteria Hasil:

- Mampu mengontrol nyeri

- Melaporkan bahwa

NIC

Pain management

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi

- Ajarkan tentang teknik non

nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

farmakologi

- KIE peningkatan kebutuhan istirahat dan asupan nutrisi yang baik

2 Senin, 1 Februari

201610:30 WITA

2 Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelelahan

NOC :

Energy

conservation

Self Care : ADLs,

yang dibuktikan

dengan indikator

sebagai berikut:

(1-5 = tidak pernah,

jarang, kadang-

kadang, sering, atau

selalu)

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 15 menit Pasien

bertoleransi terhadap

aktivitas dengan

Kriteria Hasil :

- Berpartisipasi

dalam aktivitas fisik

tanpa disertai

peningkatan tekanan

NIC :

Energy

Management

1. Kaji adanya factor

yang

menyebabkan

kelelahan

2. Kaji pasien akan

adanya kelelahan

fisik dan emosi

secara berlebihan

Activity Therapy

1. KIE Pembatasan

aktivitas yang

terlalu berat

2. Monitor respon

fisik, emoi, social

dan spiritual

darah, nadi dan RR

- Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) mandiri

IV. IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No.Dx

Implementasi Respon Paraf/Nama

1 Senin, 1 Februari

201610 : 45 WITA

Pukul10 : 50 WITA

Pukul10 : 58 WITA

1

1

1

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitas

2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

3. KIE peningkatan kebutuhan istirahat dan asupan nutrisi yang baik

DS :Pasien mengatakan sering nyeri pada otot-otot kaki dan perut dan pinggangnya, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri pada saat melakukan pekerjaan yang berat, skala nyeri 2 dari (10-0), nyeri dirasakan kurang lebih 1 menitDO : -

DS :DO :Pasien tampak kooperatif saat diajarkan teknik nafas dalam

DS :DO :Pasien dan keluarga tampak kooperatif saat

dijelaskan asupan nutrisi untuk ibu hamil yang baik dan kebutuhan istirahat yang cukup

2 Senin,1 Februari

2016Pukul 10.58

Wita

Pukul11.00 Wita

Pukul11.05 Wita

Pukul11.10 Wita

2

2

2

2

1. Kaji adanya factor

yang menyebabkan

kelelahan

2. Kaji pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

3. KIE Pembatasan

aktivitas yang terlalu

berat

4. KIE Keluarga Monitor

respon fisik, emoi,

social dan spiritual

DS :Pasien mengatakan saat melakukan aktivitas yang berat pasien sering kekelahanDO :

DS :Pasien mengatakan tidak mengalami kelelahan emosi yang berlebihanDO : -

DS :DO :Pasien dan keluarga tampak kooperatif saat diberikan penjelasan tentang aktivitas apa saja yang boleh dilakukan dan dihindari.DO : -

DS :DO :Keluarga kooperatif saat di berikan

penjelasan tentang respon emosional dan spiritual pasien yang perlu dimonitor

V. EVALUASINo Tgl/Jam No

DxEvaluasi Hasil Paraf

1 Senin,1 Februari

2016Pukul

11 : 15 Wita

1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang skala 1 dari (10-0)O : Pasien masih tampak lemas TD : 100/70 mmHg, S : 360cA : Masalah Nyeri teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi dirumah

2 Senin,1 Februari

2016Pukul

11 : 15 Wita

2 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang pembatasan aktivitas dan pola istirahat yang baikO : Pasien masih tampak lemas dan lelah. TD : 100/70 mmHg, S : 360cA : Masalah Intoleransi Aktivitas Teratasi SebagianP : Lanjutkan intervensi dirumah