PATHWAY CKD

perpospatemiapruritus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa Kep.Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi

(NIC)Rasional

1Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor biologis ditandai dengan mual, muntah Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama x24 jam, nutrisi klien dlam keadaan normal dengan criteria khasil :

NOC label :

Nutritional status

Intake nutrisi tercukupi (skala 5)

Energi adekuat (skala 5)

Berat badan seimbang (skala 5)

Nutritional Status : Food and fluid intake

Asupan makanan melalui oral tercukupi (skala 5)

Asupan cairan melalui oral tercukupi (skala 5)NIC Label

Nutrition Therapy

1. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien

2. Memonitor makanan/ asupan cairan dan kalori yang sesuai

Nutritional Monitoring

3. Menimbang berat badan klien sesuai interval4. Memonitor pilihan makanan yang sesuai5. Mengkaji konjungtiva apakah pucat, merah, dan kering6. Mencatat perubahan status gizi yang terjadi secara signifikan dan memulai perawatan yang sesuai1. Untuk mengetahui tingkat kebutuhan nutrisi klien2. Agar asupan nutrisi klien tercukupi3. Untuk mengetahui perubahan berat badan klien4. Untuk memberikan nutrisi yang tepat untuk klien5. Megetahui kondisi hidrasi dan nutrisi klien6. Untuk mengetahui kondisi klien dan mempermudah dalam pemberian perawatan yang sesuai

2Ketidakefektifan perfusi jaringan: renal b.d. gangguan aliran darah ke ginjal d.d. GFR, kadar BUN kreatinin, hematuriaSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan perfusi jar. Renal dapat ditingkatkan dengan criteria hasil:

NOC: Tissue perfusion: Abdominal Organs

1. Urin output dbn (1-2cc/kgBB/jam)

2. BUN dbn (perempuan: 8-26mg/dl, laki-laki: 10-38mg/dl)

3. Kreatinin serum dbn (perempuan: 0,5-1,3mg/dl, laki-laki: 0,7-1,5mg/dl)

4. Elektrolit serum dbn

Na+ = 135-145mEq/L

K = 3,5-5,2 mEq/L

Cl- = 95-105 mEq/LNIC: Fluid/Electrolyte management

1. Monitor nilai elektrolit serum

2. Batasi intake cairan jika kx hyponatremia

3. Pantau intake dan output cairan kx

4. Monitor vital sign

5. Atur tetesan cairan IV yg masuk ke kx

6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (jika ada)

7. Siapkan kx untuk dilakukan dialysis

NIC: Nutrition Management

1. Kolaborasi dg ahli gizi pemberian diet protein, kalium, energi

2. Anjurkan kx mengkonsumsi makanan energi, mengurangi asupan protein.1. Mengetahui status elektrolit kx

2. Mengurangi retensi cairan dan mencegah hyponatremia yg lebih parah

3. Mengetahui status hidrasi kx

4. Mengetahui KU px

5. Mencegah overload cairan, mencegah retensi cairan

6. Mengetahui ES pemberian suplemen pada kondisi kx

7. Koreksi abnormalitas elektrolit yg tidak bisa dikoreksi scr konservatif

1. Mencegah kadar BUN kreatinin ekstem

3Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksien d.d menyatakan merasa letih,lemahSetelah dilakukan Asuhan keperawatan selama . x 24 jam:

Activity tolerance :

1. Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.2. Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR

3. Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.4. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan Energy management :1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan

2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.3. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.4. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.5. Monitor asupan nutrisi 6. Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.

7. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau

8. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.Activity therapy:9. Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.10. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.11. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan.12. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat

13. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi1. Untuk menghindari keletihan

2. Untuk mengetahui pengaruh emosi social dan spiritual terhadap aktivitas

3. Untuk mengetahui keinginan klien dalam beraktivitas

4. Untuk mengetahui perubahan respon kardiorespirasi pasien setelah beraktivitas

5. untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.6. Mengetahui respon pasien setelah pemberian oksigen7. Agar pasien mudah menjangkau benda tsb untuk mengurangi jumlah energy yang terpakai8. Mengidentifikasi factor penyebab kelelahan,9. Untuk meminimalkan energy yang digunakan pasien

10. Untuk mengoptimalkan penyimpanan energy bagi pasien

11. Melatih aktivitas klien 12. Agar keadaan pasien tidak memburuk

13. Mempercepat pemulihan kondisi klien.

4Risiko kerusakan integritas kulit b.d. perubahan pigmentasi akibat penimbunan urokrom dan urea di bawah kulit

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama. x 24 jam diharapkan integritas kulit klien kembali normal dengan kriteria hasil :

NOC :

Tissue integrity: skin and mucous membranes1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi, tekstur)

2. Tidak adanya lesi pada kulit klien3. Tidak terjadi jaringan parut pada kulit klien4. Tidak terdapat eritema pada kulit klienHemodialysis Access

1. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit2. Sensasi dan warna kulit normal.

NIC :

Skin surveillance

1. Inspeksi kondisi kulit2. Observasi warna, bengkak, denyut nadi, tekstur, edema dan ada tidaknya ulserasiSkin care : topical treatmets

1. Anjurkan klien membersihkan kulit dengan sabun antibakterial jika diindikasikan2. Terapkan agen topical anti funginal3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan pada kulit

1. Untuk mengetahui keadaan kulit

2. Untuk mengetahui keadaan kulit serta memantau tanda-tanda inflamasi

1. Agar kulit menjadi lebih bersih

2. Untuk menghilangkan jamur

3. Untuk mencegah terkena jamur

5Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan edema, asupan melebihi haluaranSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan volume cairan tubuh klien normal dengan criteria hasil :

NOC Label: Fluid Balance

Tekanan darah px normal

Kecepatan nadi px normal 60-100x/menit

Turgor kulit px normal

Intake dan output dalam 24 jam seimbang

Berat badan px stabil

NOC Label : Fluid Overload Severity

Tidak tampak adanya edema pada kaki

Tidak tampak adanya edema sistemik

Tidak tampak adanya ascites (tampak kembung pada perut)

Tidak ada peningkatan ukuran lingkar perutNIC Label : Fluid Management

1. Monitor dan timbang berat badan pasien setiap hari selama dirawat2. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output3. Pasang urinary kateter jika diperlukan4. Monitor vital sign5. Periksa lokasi dan luas edema, jika ada6. Monitor status nutrisi pasien7. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

NIC Label : Fluid Monitoring

1. Kaji riwayat jumlah dan tipe cairan yang masuk dan kebiasaan eleminasi2. Kaji factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan3. Monitor cairan yang masuk dan keluar4. Monitor membrane mukosa dan turgor kulit1. Untuk mengetahui berat badan px setiap hari

2. Untuk dokumentasi dan ebagai perbandingan

3. Untuk mempermudah eleminaspx

4. Untuk mengetahui TTV px

5. Untuk mengetahui lokasi dan luas edema

6. Untuk mengetahui status nutrisi px

7. Untuk mengetahu respon px terhadap terapi elektrolit yang diberikan

1. Untuk mengetahui riwayat jumlah dan tipe cairan yang masuk dan kebiasaan eleminasi

2. Untuk mengetahui factor resiko yang menyebabkan ketidak seimbangan cairan

3. Untukmengetahui cairan yang masuk dan keluar

4. Untuk mengetahui keadaan membrane mukosa dan turgor kulit px

Obstruksi saluran kemih

zat toksik (analgetik, nefropati timbal)

vaskuler

infeksi

Retensi urin

tertimbun di ginjal

arteriosklerosis

reaksi antigen antibodi

suplai darah ginjal turun

GGK

GFR turun

perubahan warna kulit

urokrom tertimbun di kulit

sindrom uremia

suplai O2 ke otak turun

suplai O2 jaringan turun

aliran darah ginjal turun

beban jantung naik

preload naik

edema

(kelebihan volume cairan)

total CES naik

intoleransi aktivitas

suplai O2 kasar turun

oksihemoglobin turun

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

suplai nutrisi dalam darah turun

produksi Hb turun

retensi Na

sekresi eritropoitis turun

sekresi protein terganggu

tek. kapiler naik

gang. keseimbangan asam - basa

vol. interstisial naik

resiko kerusakan integritas kulit

Ggn perfusi jaringan

prod. asam naik

as. lambung naik

payah jantung kiri

COP turun

nausea, vomitus

iritasi lambung

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

infeksi

perdarahan

gastritis

hipertrofi ventrikel kiri

RAA turun

metab. anaerob

syncope

(kehilangan kesadaran)

- hematemesis

- melena

mual, muntah

kelebihan vol. cairan

retensi Na & H2O naik

timb. as. laktat naik

anemia

intoleransi aktivitas

- fatigue

- nyeri sendi