refrat i glaucoma
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
1/25
1
TINJAUAN PUSTAKA
DRUG INDUCED GLAUCOMA
Disusun oleh :
dr. M. M. Habibie
Pembimbing :
dr. Maharani, Sp.M (K)
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR. KARIADI
SEMARANG
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
2/25
2
BAB I
PENDAHULUAN
Glaukoma merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya kerusakan
saraf optik, defek lapang pandang serta dalam beberapa kasus tertentu disertai
pula dengan peningkatan tekanan intraokuler. Tekanan Intraokuler merupakan
faktor resiko utama pada glaukoma. Tekanan tersebut bergantung pada
keseimbangan antara pembentukan dan drainase humor aqueous. Secara garis
besar glaukoma terbagi menjadi glaukoma sudut terbuka (Open Angle
Glaucoma/OAG)dan glaukoma sudut tertutup (Angle Closure Glaucoma/ACG)1.
Glaukoma akibat obat (Drug Induced Glaukoma)adalah salah satu bentuk
dari glaukoma sekunder yang dipicu oleh obat-obatan sistemik dan topikal. Salah
satu yang paling sering adalah glaukoma sudut terbuka akibat penggunaan obat
glukokortikoid. Beberapa obat seperti antidepresan, antikoagulan, antagonis
adrenergik, obat-obatan berbasis sulfa dan obat antiepileptik telah dilaporkan
dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup akut, terutama pada orang-orang
dengan predisposisi glaukoma sudut-tertutup. 1,2
Glaukoma sudut tertutup bilateral merupakan bentuk glaukoma yang
sangat jarang terjadi. Telah dilaporkan kejadian efusi uveal akibat obat pemberian
obat seperti topiramat, trimetophrin serta venlafaxine, yang menyebabkan
glaukoma sekunder sudut tertutup3
Mekanisme glaukoma sekunder sudut terbuka pada umumnya disebabkan
oleh obstruksi dari trabecular meshwork, sedangkan glaukoma sekuder sudut
tertutup dipicu oleh penutupan sudut iridocornealis, pembengkakan lensa maupun
efusi uveal. Tatalakasana kedua bentuk glaukoma ini serupa dengan glaucomajenis lain yakni dengan medikamentosa dan operatif.
Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa 5-6% dari subyek yang sehat
akan menunjukkan peningkatan TIO bermakna pada 4-6 minggu setelah
pemakaian dexametason topikal4. Penelitian ini juga menyebutkan bahwa
prosentase tersebut berkaitan dengan frekuensi dan lama pemakaian obat.
Pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka, diabetes melitus, individu
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
3/25
3
dengan TIO tinggi dan pasien dengan penyakit jaringan lunak seperti Artritis
Rheumatoid, memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap kejadian drug-induced
glaucoma.2
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
4/25
4
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. Dinamika Aqueous Humor
Aqueous humor adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan
mengisi bilik mata anterior dan posterior. Aqueous humor mengalir dari korpus
siliaris melewati bilik mata posterior dan anterior menuju sudut kamera okuli
anterior. Aqueous humor diekskresikan oleh trabecular meshwork. Sudut kamera
okuli anterior, yang dibentuk oleh pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris,
merupakan komponen penting dalam proses pengaliran aqueous humor. Struktur
ini terdiri dari Schwalbes line, trabecular meshwork danscleral spur.5
Trabecular meshwork merupakan jaringan anyaman yang tersusun atas
lembar-lembar berlubang jaringan kolagen dan elastik. Trabecular meshwork
disusun atas tiga bagian, yaitu uvea meshwork (bagian paling dalam),
corneoscleral meshwork (lapisan terbesar) dan juxtacanalicular/endothelial
meshwork (lapisan paling atas). Juxtacanalicular meshwork adalah struktur yang
berhubungan dengan bagian dalam kanalis Schlemm. 4,5
Aqueous humor diproduksi dengan kecepatan 2-3 L/menit dan mengisi
bilik anterior sebanyak 250 L serta bilik posterior sebanyak 60 L. Aqueous
humor berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada
jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular
meshwork. Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat)
juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut. Fungsi yang tidak kalah penting
adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli, yang penting untuk menjaga
integritas struktur mata. Aqueous humor juga menjadi media transmisi cahaya kejaras penglihatan.5
Produksi aqueous humor melibatkan beberapa proses, yaitu transport aktif,
ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak
berpigmen memegang peranan penting dalam produksi aqueous humor dan
melibatkan Na+/K+-ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air
dan zat larut air ke dalam membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik. Proses
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
5/25
5
ini berkaitan dengan pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris. Sedangkan
proses difusi adalah proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran
melalui perbedaan gradien elektron.5
Sistem pengaliran aqueous humor terdiri dari dua jenis sistem pengaliran
utama, yaitu aliran konvensional/ trabecular outflow dan aliran nonkonvensional/
uveoscleral outflow. Trabecular outflow merupakan aliran utama dari aqueous
humor, sekitar 90% dari total. Aqueous humor mengalir dari bilik anterior ke
kanalis Schlemm di trabecular meshwork dan menuju ke vena episklera, yang
selanjutnya bermuara pada sinus kavernosus. Sistem pengaliran ini memerlukan
perbedaan tekanan, terutama di jaringan trabekular. Uveoscleral outflow,
merupakan sistem pengaliran utama yang kedua, sekitar 5-10% dari total.
Aqueous humor mengalir dari bilik anterior ke muskulus siliaris dan rongga
suprakoroidal lalu ke vena-vena di korpus siliaris, koroid dan sklera. Sistem aliran
ini relatif tidak bergantung kepada perbedaan tekanan.1,3
B. Sistem Saraf Otonom Pada Mata
Sistem saraf otonom menginervasi otot polos, kelenjar dan jantung. Sistem
saraf tersebut terdiri atas dua bagian besar yakni sistem saraf simpatis dan sistem
saraf parasimpatis. Keseimbangan antara kedua sistem tersebut merupakan hal
yang penting pada organ yang diinervasi oleh kedua sistem tersebut. Struktur
okuler yang disarafi oleh sistem saraf otonom antara lain : sistem muskuler pada
iris, m. cilliaris, otot polos pada palpebra, pembuluh darah konjungtiva dan
choroid dan kelenjar lakrimalis.4
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
6/25
6
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Saraf SImpatis
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Saraf Parasimpatis
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
7/25
7
Jalur simpatis berawal dari lamina gricea lateralis segmen thoracal dan
lumbal medula spinalis. Persarafan simpatis untuk struktur okuler berasal dari
segmen T1-T3. Jalur parasimpatis berawal dari otak tengah, pons, medula dan
segmen sacral medula spinalis. Persarafan parasimpatis untuk struktur okuler
berasal dari otak tengah dan pons. Jalur eferen sistem saraf otonom terdiri atas
dua macam neuron. Badan sel neuron preganglionic terdapat pada otak atau
medula spinalis dimana badan sel kedua terdapat pada ganglion diluar sistem saraf
pusat. Serabut preganglionic pada umumnya diselubungi oleh myelin, berakhir di
ganglion untuk kemudian mengalami sinaps. Serabut post ganglionic pada
umumnya tidak diselubungi myelin keluar dari ganglion untuk kemudian
menginervasi struktur target. Ganglion simpatis berlokasi didekat columna
spinalis sedangkan ganglion parasimpatis terdapat di dekat organ target. Struktur
okuler yang diinervasi oleh sistem simpatis antara lain adalah m. cilliaris, otot
polos palpebra, glandula lakrimalis serta pembuluh darah choroid dan
konjungtiva. Struktur okuler yang diinervasi oleh sistem parasimpatis antara lain
m. sphincter iris, m. cilliaris, glandula lacrimalisdan struktur pembuluh darah. 4,5
Gambar 2.3 Jaras Sistem Saraf Simpatis
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
8/25
8
Stimulasi sistem parasimpatis akan memicu konstriksi pupil sehingga akan
mengurangi cahaya yang masuk ke mata serta menurunkan aberasi kromatis dan
spheris. Simulasi sistem parasimpatis juga akan memicu kontraksi m. cilliaris
sehingga membuat mata dapat fokus pada objek dekat dalam proses akomodasi.
Stimulasi sistem simpatis akan mengaktivasi m. dillator pupil sehingga
mengakibatkan diltasi pupil. Simulasi sistem simpatis juga dapat mengakibatkan
vasokonstriksi pembuluh darah choroid dan konjungtiva serta memperlebar fisura
palpebra dengan memicu kontraksi otot polos pada palpebra. Sistem saraf
simpatis memiliki efek inhibisi minimal pada m. cilliaris.
Agen farmakologis dapat mempengaruhi respon sistem saraf otonom.
Tetes mata topikal dapat digunakan untuk mengaktivasi atau mencegah aktivasi
dari otot interinsik bola mata
Saat potensial aksi mencapai ujung terminal axon, neurotransmiter akan
dilepaskan. Neurotransmiter tersebut kemudian akan mengaktivasi sistem saraf
atau organ target. Pada sistem saraf simpatis, neurotransmiter yang dilepaskan
oleh serabut preganglionic adalah acetylcholinesedangkan neurotransmiter yang
dilepaskan oleh serabut saraf post ganglionic adalah norepinephrine. Pada sistem
Gambar 2.4 Jaras Sistem Saraf Parasimpatis4
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
9/25
9
saraf simpatis parasimpatik baik serabut saraf preganglionic maupun
postganglionic melepaskan neurotransmiter acetylcholine. Serabut saraf yang
melepaskan acetylcholine disebut serabut cholinergic sedangkan serabut saraf
yang melepaskan norepinephrinedisebut serabut adrenergic.
Neurotransmiter akan berikatan dengan organ efektor di otot sehingga
memicu kontraksi. Neurotransmiter tersebut kemudian dilepaskan dari otot dan
mengalami proses reabsorbsi atau inaktivasi sehingga mencegah terjadinya
spasme otot. Pada neuromuscular junction, acetylcholinesterase akan
menghidrolisis acetylcholine menjadi bentuk inaktif sedangkan norepinephrine
akan di reabsorbsi oleh saraf.
Obat yang meniru aksi neurotransmiter disebut dengan agonist. Obat
agonist yang bersifat direct-acting pada umumnya memiliki kesamaan struktur
dengan transmitter sehingga dapat menyerupai kerja neurotransmiter dengan
berikatan ada reseptor organ target. Obat agonist yang bersifat indirect-acting
akan bekerja dengan memicu pelepasan neurotransmiter atau mencegah proses
reabsorbsi neurotransmiter. Obat antagonist akan memblok reseptor atau
mencegah pelepasan neurotransmiter sehingga mencegah aktivasi organ target.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
10/25
10
Gambar 2.5 Kinerja
Neurotransmiter Cholinergic4
Gambar 2.6 Kinerja Antagonis
Adrenergic dan Cholinergic4
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
11/25
11
BAB III
OBAT-OBAT YANG DAPAT MENGAKIBATKAN GLAUKOMA
Peningkatan tekanan intraokuler tekanan intra yang diinduksi obat
umumnya dapat terjadi melalui mekanisme sudut terbuka dan sudut tertutup.
Peningkatan tekanan intraokuler dengan mekanisme sudut terbuka disebabkan
oleh obat-obat dari golongan steroid sedangkan peningkatan tekanan intraokuler
dengan mekanisme sudut tertutup diakibatkan oleh obat golongan non-steroid.
Penyebab peningkatan tekanan intraokuler pada glaukoma sudut terbuka
lebih bervariasi. Diantara penyebab tersebut antara lain proses pelepasan pigmen
selama dilatasi pupil yang selanjutnya menyebabkan obstruksi dari trabekular
meshwork. Beberapa obat diketahui dapat mengakibatkan glaukoma sudut
tertutup dengan memicu pembengkakan lensa yang bersifat idiopatik. Obat
tersebut antara lain mencakup antibiotik sulfa, kuinin dan aspirin. Beberapa agen
dapat secara langsung menyumbat trabecular meshwork, seperti obat-obatan
viskoelastik dan silikon oil.6
A. Obat-Obat Yang Dapat Menyebabkan Glaukoma Sudut Terbuka
Golongan Steroid
Kortikosteroid merupakan kelas obat yang dapat menyebabkan kenaikan
tekanan intraokuler. Tidak semua penggunaan obat dari golongan kortikosteroid
dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraokuler. Faktor risiko peningkatan
tekanan intraokuler pada pengguna steroid antara lain : penderita dengan
glaucoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga glaucoma, myopia tinggi,
diabetes melitus, riwayat penyakit jaringan ikat (arthritis rheumatoid), dan
penderita yang termasuk dalam golongan steroid responder.
1,2,6
Respon pasien terhadap steroid berbeda tergantung pada cara pemberian
obat. Sebagian besar pasien berespon terhadap pemberian kortikosteroid topikal
pada area orbita/periorbital (tetes maupun salep) atau injeksi intravitreal. Oleh
karena itu, dipertimbangkan pemberian obat secara intravena, parenteral dan
inhalasi guna menurunkan frekuensi dan insidensi kenaikan tekanan intraokuler.
Peningkatan tekanan intraokuler akibat penggunaan kortikosteroid jangka panjang
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
12/25
12
kadang tidak terdiagnosis sehingga dapat menimbulkan kerusakan nervus optikus
yang parah.3,6
Peningkatan tekanan intraokuler akibat pemberian kortikosteroid dapat
terjadi dalam beberapa minggu pasca pemberian obat. Pada beberapa kasus,
tekanan intraokuler dapat menurun secara spontan dalam beberapa minggu sampai
bulan setelah steroid dihentikan. Pada beberapa kasus lain, tekanan intraokuler
tetap meninggi meskipun pemberian steroid telah dihentikan.7 Sebagai catatan,
pada beberapa pasien tertentu pemberian kortikosteroid tetap dilanjutkan
meskipun telah terjadi peningkatan tekanan intraokuler. Pemberian obat tersebut
harus disertai pengawasan tekanan intraokuler secara ketat dengan
mempertimbangkan manfaat yang didapat serta resiko yang dapat terjadi. Pasien
tersebut diobati seperti pengobatan glaucoma primer sudut terbuka.
Patofisiologi secara pasti dari glaukoma yang diinduksi oleh obat belum
diketahui. Yang diketahui adalah bahwa kenaikan tekanan intraokuler karena
steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran aqueous
humor. Beberapa studi menunjukkan bahwa resistensi tersebutdapat ditingkatkan
oleh akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatkan produksi protein pada
anyaman trabekula yang diinduksi oleh respon glukokortikoid, sehingga
mengakibatkan obstruksi aliran keluar aqueous humor. Beberapa studi lain
menunjukkan terjadinya perubahan sitoskeletal yang diinduksi oleh kortikosteroid
sehingga dapat menghambat pinositosis dari humor aquos atau menghambat
penghilangan glikosaminoglikan.7
Antispasmolitik
Obat antispasmolitik berfungsi untuk menekan sekresi gaster dan
menurunkan motilitas perut melalui mekanisme antikolinergik. Walaupun belumdilaporkan adanya serangan glaukoma akibat pemberian obat antispasmolitik,
propanthilane bromida (Pro-Banthine) dan dicyclomine Hcl (Bentyl) tercatat
meningkatkan tekanan intraokuler pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
13/25
13
B. Obat Yang Dapat Menyebabkan Glaukoma Sudut Tertutup
Glaucoma sudut tertutup akut terjadi pada indvidu dengan faktor resiko
(hypermetropia, sudut iridocornealis dangkal, lensa yang tebal) saat pupil
mengalami mid dilatasi. Setidaknya 1/3 kasus glaucoma sudut tertutup akut
diakibatkan oleh peresepan obat yang berlebihan. Obat golongan -1 adrenergic
atau antikolinergik dapat memicu serangan glaukoma sudut tertutup akut akibat
adanya proses midriasis. Beberapa obat yang tidak memiliki efek terhadap pupil
dapat memicu terjadi glaukoma sudut tertutup akut dengan mekanisme efusi
choroidal (obat golongan sulfa dan antikoagulan). Obat dengan kinerja lokal
(tetes mata, agen inhalasi) dan obat sistemik (atropine, adrenalin, ephedrine) dapat
memicu terjadinya glaukoma sudut tertutup akut.
Tabel 3.1 Obat Yang Dapat Memicu Glaukoma Sudut Tertutup Akut
berdasarkan rute pemberian6
Obat yang dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup akut berasal dari
golongan non-steroid. Tidak seperti agen-agen kortikosteroid, daftar agen non-
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
14/25
14
steroid yang berhubungan dengan glaukoma sangat luas dan beragam.14
Penyebab
glaukoma yang berkaitan dengan agen-agen ini juga bervariasi. Penyebab tunggal
glaukoma yang terbesar pada pasien adalah efek yang serupa dengan atropin yakni
menimbulkan dilatasi pupil. Kelompok agen-agen ini adalah antipsikotropik,
antidepresan, inhibitor oksidase monoamin/ monoamine oxidase (MAO)
inhibitors, antihistamin, agen antiparkinsonian, agen antispasmolitik, agen
midriatik, agen simpatetik, toksin botulinum. Dilatasi pupil yang terlihat pada
kasus ini dapat cukup kuat memicu serangan glaukoma sudut-tertutup pada pasien
dengan sudut yang sempit.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
15/25
15
Tabel 3.2 Agen Non Steroid Yang Dapat Menyebabkan Glaukoma8
Psikotropik
Dari semua agen antipsikotropik di pasaran saat ini, hanya perphenazine
(Trifalon) dan fluphenazin dekanoat (Prolixin) yang telah tercatat
menyebabkan (sudut-tertutup akut). Fakta tersebut semakin mempertegas efek
obat-obatan dengan potensi antikolinergik terhadap mata.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
16/25
16
Antidepresan
Beberapa jenis antidepresan baik dari jenis trisiklik semisal Amitriptilin
(Elavil dan Amitril) dan imipramin (Tofranil) maupun non-trisiklik,
flouxetin (Prozac) dan mianserin hidroklorid (Bolvidon)15 diketahui dapat
menyebabkan galukoma sudut-tertutup. Mekanisme bagaimana obat-obatan
tersebut dapat mengakibatkan glaukoma belum diketahui secara pasti.
Pengubah-mood
Obat-obat ini terbagi menjadi beberapa jenis antara lain sedatif (diazepam,
morfin, barbiturat), stimulan (amphetamine), dan metilxantin (kafein dan teofilin).
Pada studi literatur diketahui bahwa dizepam dapat memperkuat aksi
antikolinergik terhadap mata pada pasien yang memiliki faktor predisposisi terjadi
glaukoma sudut tertutup akut. Beberapa obat antidepresan seperti barbiturat,
morfin, meperidine, reserpin dan fenitoin diketahui tidak mengakibatkan
peningkatan tekanan intraokuler.
Obat Sulfa
Agen yang mengandung sulfa telah diketahui secara luas dapat
mengakibatkan pembengkakan idiosinkritik lensa sehingga terjadi pendangkalan
anterior chambers, edema retina, dan peningkatan tekanan intra okuler.
Mekanisme tersebut tidak melibatkan pupil dan tidak berespon terhadap
pemberian sikloplegi.
Antiparkinson
Agen anti-parkinson bekerja melalui beberapa mekanisme antara lain : (1)memulihkan kembali penyimpanan dopamine yang hilang pada corpus striatum,
dan (2) Bekerja sebagai antikolinergik kuat. Trihexyphenidyl HCl (Artane) telah
tercatat memicu glukoma sudut tertutup. Kejadian tersebut diduga diakibatkan
oleh efek antikolinergik dari obat tersebut yang mengakibatkan dilatasi pupil
Agen Anestetik
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
17/25
17
Anestesia umum selalu dikaitkan dengan peningkatan risiko terhadap
pasien, antara lain risiko peningkatan tekanan intraokuler dan glukoma. Hal
tersebut diduga terjadi akibat spasme laring, batuk, dan bersin terkait intubasi
endotrakea. Beberapa agen anastesi seperti succinylcholine, ketamine, dan chloral
hydrate telah tercatat mentingkatkan tekanan intraokuler. Efek ini disebabkan
adanya peningkatan tonus otot ekstraokuli akibat pemberian agen anastesi tersebut
diatas. Penggunaan atropine, scopalmine, dan efedrin preoperatif tercatat dapat
mengakibatkan serangan glukoma sudut tertutup setelah anestesi umum.
Antihistamine
Antihistamin secara garis besar dapat dibagi dalam dua kelas yakni
antihistamin H1 dan H2. Antihistamin H1 memblokade kerja histamin pada
pengaturan permeabilitas kapiler, vaskuler, bronkial, dan otot polos lain.
Antihistamine H2memblokade efek anti histamin pada otot polos pembuluh darah
perifer dan sekresi asam lambung. Antihistamine memiliki efek antikolinergik
yang akan berdampak pada peningkatan tekanan intraokuler. Walaupun potensi
antikolinergik golongan ini termasuk ringan, orphenadrine citrate (Norgesic);
anthistamin H1, telah tercatat memicu serangan glaukoma sudut tertutup. Studi
lain menyebutkan bahwa antihistamin H1seperti promethazine HCl (Phenergan)
dapat memicu pembengkakan lensa seperti halnya yang terjadi pada pemberian
preparat sulfa. Meskipun hanya memicu respon yang lemah namun hal ini harus
menjadi catatan dalam pendekatan terapi pasien dengan glaukoma.
Agen Inhalasi
Salbutamol dan Ipratropium merupakan obat yang lazim digunakansebagai kombinasi dalam tatalaksana obstruksi jalan napas kronis. Kedua obat
tersebut juga telah tercatat dapat memicu serangan glukoma sudut tertutup. Hal
tersebut diakibatkan oleh efek antikolinergik dari kombinasi Ipratropium dengan
Salbutamol (agonis 2 adrenoreceptor) dalam meningkatkan produksi aqueous
humor. Pada penderita dengan resiko serangan glaukoma, kedua obat diatas harus
digunakan secara hati-hati.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
18/25
18
Obat-obat Jantung
Obat jantung tradisional termasuk digitalis dan quinidine tampaknya tak
memberi efek pada tekanan intraokuler. Walau demikian, disopyramide phosphate
(Norpac) tampak memiliki beberapa efek aktivitas antikolinergik dan memang
telah tercatat dapat memicu serangan glukoma sudut tertutup.
Toksin botulinum (Oculinum)
Toksin botulinum merupakan pilihan terapi yang sangat populer untuk
blepharospasm dan esential extraocular muscle palsy. Namun, injeksi botulinum
toxin ini telah tercatat mengakibatkan serangan akut glukoma sudut tertutup. Obat
ini dapat mempengaruhi ganglion silier, sehingga mengakibatkan midriasis pupil.
Avastin dan Lucentin
Beberapa studi menyebutkan terjadinya peningkatan tekanan intraokuler
pasca injeksi anti-VEGF dalam terapi Neovascular Age Related Macular
Degeneration (ARMD). Tekanan intraokuler merefleksikan keseimbangan antara
produksi dan outflow dari Humor Aqueous. Ketidakseimbangan diantara kedua
hal tersebut dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intraokuler. Injeksi obat
intravitreal, seperti Lucentin (Ranibizumab) atau Avastin (Bevacizumab) akan
meningkatkan jumlah cairan di dalam mata sehingga akan meningkatkan tekanan
intraokuler. Pada umumnya cairan akan keluar perlahan dari mata sehingga
tekanan bola mata akan kembali normal. Namun, ditemukan sejumlah kasus
dimana pasien yang mendapatkan injeksi Lucentis dan Avastin intravitreal
mengalami peningkatan tekanan intraokuler persisten.Empat dari 116 pasien dengan AMD (3.45%) mengalami peningkatan
tekanan intraokuler yang tak membaik setelah beberapa injeksi Avastin (1.5
mg/0.06 mL) dan/atau Lucentis (0.5 mg/0.05 mL). Analisis dari keempat kasus
tersebut menunjukkan bahwa tidak satupun pasien memiliki riwayat diagnosis
atau riwayat keluarga dengan glukoma/OHT. Dua pasien mendapat injeksi
bevacizumab dan ranibizumab. Dua pasien mengalami OHT setelah pemberian
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
19/25
19
ranibizumab intravitreal dan 2 pasien setelah injeksi Avastin intravitreal.
Tampaknya obat anti-VEGF pada beberapa orang berdampak pada peningkatan
tekanan intraokuler yang tak mereda dan kemungkinan glaukoma. Penyebab dan
faktor resiko kejadian tersebut diatas tidak diketahui secara pasti. Juga tak jelas
apakah peningkatan tekanan intraokuler ini permanen, atau apakah tekanan
intraokuler dapat kembali normal setelah penghentian injeksi anti-VEGF.
Pengobatan glaukoma dapat menekan tekanan intraokuler setelah meningkat
dengan penggunaan obat anti-VEGF.
Terdapat beberapa publikasi yang menjelaskan penurunan rubeosis iridis
pada pasien dengan neo-vaskular setelah injeksi Avastin intra-vitreal dan dapat
berakibat pada penurunan tekanan intraokuler dalam 48 jam.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
20/25
20
BAB IV
TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN
A. Tatalaksana Dr ug-induced Glaucoma
Terapi drug-induced glaucoma serupa dengan terapi glaukoma yang lain yakni
terdiri atas medikamentosa, laser dan operatif.
a). Terapi Medikamentosa
Terapi Medikamentosa pada Glaukoma Sudut-Terbuka
Pada beberapa kasus, penghentian steroid akan mengembalikan tekanan
intraokuler pada tingkatan normal. Pada penggunaan kortikosteroid topikal bentuk
tetes, penggunaan steroid dengan potensi lebih rendah, seperti bentuk fosfat dari
prednisone dan dexamethasone semisal loteprednol etanabolate atau
fluorometholone dapat dipertimbangkan. Obat tersebut memiliki potensi lebih
kecil untuk meningkatkan tekanan intraokuler namun efek glukokorikoid yang
didapat tidak sekuat preparat yang lain. Obat NSAID topikal (misal : diclofenac,
ketorolac) adalah alternatif lain yang tak meningkatkan tekanan intraokuler,
namun obat-obat tersebut memiliki efek antiinflamasi yang terbatas. Pada kasus
tertentu di mana TIO pasien tak menurun setelah penghentian steroid atau pada
pasien yang harus melanjutkan terapi steroid, obat anti-glukoma topikal bisa
dipertimbangkan untuk digunakan.6,8
Terapi Medikamentosa Pada Glaukoma Sudut Tertutup
Jika peningkatan tekanan intraokuler disebabkan oleh pemberian obat jenis
sulfa, maka penghentian obat dapat mengembalikan tekanan intraokuler pada
batas normal. Namun, jika terjadi peningkatan tekanan intraokuler yang tinggi(TIO > 45 mmHg) penghentian obat mungkin tidak dapat memberikan respon
seperti yang diharapkan. Jika terjadi peningkatan tekanan intraokuler persisten
pemberian manitol intravena dapat dipertimbangkan. Peningkatan tekanan
intraokuler akibat etiologi yang lain dapat diterapi serupa dengan glukoma sudut
tertutup primer yakni menggunakan preparat beta bloker topikal, analog
prostaglandin, agonis kolinergik, dan acetazolamide oral.9,10
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
21/25
21
b). Terapi laser
Untuk glukoma sudut terbuka akibat steroid, Selective Laser
Trabeculoplasty atau Argon Laser Trabeculoplasty dapat digunakan bila tak ada
inflamasi intraokuler dan ditemui hasil suboptimal pada pengelolaan dengan obat.
Pada glaukoma sudut tertutup, iridoplasti perifer laser Argon atau iridotomi laser
YAG dapat dilakukan untuk memperlebar sudut dan memperdalam anterior
chamber.
Gambar 4.1 Argon Trabeculoplasty
Iridotomi laser dapat dilakukan untuk memulihkan blok pupil mencegah
blok pupil lebih lanjut. Gambar 4 menunjukkan efek iridotomi laser Argon.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
22/25
22
c.) Operatif
Ketika terapi laser dan medis tak efektif dalam menurunkan tekanan
intraokuler sesuai terget tekanan yang diharapkan atau jika pasien tidak dapat
mentoleransi terapi medikamentosa, maka dapat dilakukan terapi operatif. Pilihan
terapi operatif utama adalah trabeculectomy Pada kasus mata dengan
neovaskularisasi atau inflamasi aktif, implan drainase glaukoma mungkin
digunakan sebagai prosedur primer.
Trabeculectomy juga dapat dilakukan dengan indikasi serupa pada
glukoma sudut tertutup. Namun, operasi akan lebih sulit karena anterior chamber
akan dangkal dan kornea biasanya lebih kabur karena peningkatan TIO.
Gambar 4.2 Trabeculectomy
B. Pencegahan Drug I nduced Glaucoma
Penggunaan kortikosteroid jangka panjang yang tak penting harus
dihindari. Pada pasien yang mendapatkan pemberian steroid jangka panjang
terutama pasien dengan faktor risiko berupa riwayat keluarga dengan glukoma
sudut terbuka primer diperlukan evaluasi dibidang ophthalmologi secara berkala
Iridotomi laser profilaktif dapat dilakukan pada pasien glaukoma sudut
tertutup yang memerlukan midriasis yang cukup sering seperti pemeriksaan
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
23/25
23
fundus untuk retinopati diabetika. Agen yang menyebabkan penutupan sudut
sekunder harus dihindari pada individu rentan sebisa mungkin.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
24/25
24
BAB V
KESIMPULAN
Obat yang dapat menyebabkan glaukoma sudut terbuka sebagian besar
adalah kortikosteroid. Beberapa kelas obat, termasuk agonis adrenergik,
kolinergik, antikolinergik, obat berbasis sulfa, inhibitor reuptake serotonin
selektif, antidepresan trisiklik dan tetrasiklik, antikoagulan dan antagonis reseptor
histamin H1 dan H2, telah dilaporkan dapat menginduksi atau memicu glukoma
sudut tertutup akut, khususnya pada orang dengan predisposisi sudut sempit pada
anterior chamber.
Pada beberapa kasus, ACG akut simultan biateral terjadi pasca pemberian
carbamazepine dan topiramate. Hal tersebut lebih rentan terjadi pada mata
dengan panjang aksial yang pendek seperti hipermetropi, mikroftalmi, dan
nanoftalmi. Perlunya pemahaman seorang klinisi tentang obat-obat yang dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intraokuler sehingga memerlukan
pendampingan oleh seorang ophthalmologis.
-
7/26/2019 Refrat I Glaucoma
25/25
25
DAFTAR PUSTAKA
1.
Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle closure glaucoma.
Curr Opin Ophthalmol [internet] 2007 [cited 2014 Oct 18]; 18:129-33
Available at :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301614
2. Chan KCY, Sachdev N, Wells AP. Bilateral acute angle closure secondary
to uveal effusions associated with Flucloxacillin and Carbamazepine.Br J
Ophthalmol [internet] 2008 [cited 2014 Oct 18]; 92:428-430 Available at :
http://bjo.bmj.com/content/92/3/428
3. Remington, LA. Clinical Anatomy and Physiology of Visual System.
Missouri : Butterworth-Heinemann; 2012 p. 156-168
4. Moller, RA. Sensory System Anatomy and Physiology. California :
Academic Press; 2003
5. Ates H.; Kay O., Lu K., Andac K. Bilateral angel closure glaucoma
following general anesthesia:International Ophthalmology [internet] 1999[cited 2014 Oct 18]; 23:129-30 Available at :www.atesveates.com/yayin_doc/8.pdf
6. Brockhurst RJ. Nanophthalmos with uveal effusion: A new clinical entity.
Trans Am Ophthalmol Soc [internet]1974 [cited 2014 Oct 18]; 72:371-403
Available at :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311406/
7. Mandelkom R. Drug induced Glaucoma, clinical pathway in glaucoma,
New York: Thieme Medical Publishers inc. 2001 350-333
8. Mody MV, Keeney AH. Propantheline (probanthine) bromide in relation
to normal and glaucomatous eyes: effects on intraocular tension and
pupillary size.JAMA [internet]1955 [cited 2014 Oct 18]; 159:1113.
Available at :http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=3029809. Katz RI, Eakins KB. Mode of action of succinylcholine on intraocular
pressure.J Pharmacol Exp Ther [internet]1968 [cited 2014 Oct 18]; 162:1
Available at :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5656599
10.Adelman RA, Zheng Q. Mayer HR. Persistent ocular hypertension
following intravitreal bevacizumab and ranibizumab injections.J Ocul
Pharmacol Ther.[internet] 2010 [cited 2014 Oct 18]; 26(1):105-110.
Available at :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187807
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301614http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301614http://bjo.bmj.com/content/92/3/428http://bjo.bmj.com/content/92/3/428http://www.atesveates.com/yayin_doc/8.pdfhttp://www.atesveates.com/yayin_doc/8.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311406/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311406/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311406/http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=302980http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=302980http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=302980http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5656599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5656599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5656599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187807http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187807http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187807http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187807http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5656599http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=302980http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1311406/http://www.atesveates.com/yayin_doc/8.pdfhttp://bjo.bmj.com/content/92/3/428http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301614