REFERAT

GLAUKOMA SUDUT TERBUKA DAN SUDUT TERTUTUP

LATAR BELAKANG

Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh

pencengkungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus,

tidak terdapat penyakit mata lain.

Glaukoma adalah penyebab kebutaan utama kedua di Indonesia, yang rata-rata terjadi

pada orang-orang berusia 40 tahun ke atas.Berdasarkan analisa WHO tahun 2012, glaukoma

merupakan penyebab kebutaan kedua di dunia.Glaukoma sudut terbuka primer merupakan

bentuk glaukoma yang tersering, yang menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral

progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan

lapang pandang yang ekstensif.

Mekanisme peningkatan tekanan intraocular pada glaukoma adalah gangguan aliran

keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut

terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup).

Penurunan pembentukan humor akueus adalah suatu metode untuk menurunkan tekanan

intraokular pada semua bentuk glaukoma.Beberapa obat dapat menurunkan pembentukan humor

akueus.Tindakan-tindakan bedah dapat dilakukan untuk menurunkan pembentukan humor

akueus setelah terapi medis yang diberikan gagal.

Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan efektivitasnya

dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraocular (tonometry), inspeksi diskus optikus

dan pengukuran lapangan pandang secara teratur.

Penatalaksanaan glaucoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar

masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimtomatik mengharuskan adanyanya kerjasama

dengan petugas kesehatan yang lain.

ANATOMI SUDUT FILTRASI

Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata.Sudut

ini terdapat di dalam limbus kornea.Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang

menghubungkan akhir dari membran Descemet dan membran Bowman.Akhir dari membran

Descemet disebut garis Schwalbe.

Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu epitel dan stroma.Epitelnya 2 kali ketebalan epitel

kornea.Di dalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari arteri siliaris anterior.

Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabecular. Trabecular merupakan bagian

yang terdiri dari :

1.                       Trabekula korneoskleral

        Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanalis

Schlemm untuk berinsersi pada sklera.

2.                       Trabekula uveal

        Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral spur (insersi dari

m.siliaris) dan sebagian ke m.siliaris meridional.

3.                       Serabut yang berasal dari akhir membran Descemet (garis Schwalbe)

        Serabut ini menuju ke jaringan pengikat m.siliaris radialis dan sirkularis.

4.                       Ligamentum pektinatum rudimenter

        Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula.

Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogen, elastis dan seluruhnya diliputi oleh

endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada darah di

dalam kanalis Schlemm, dapat terlihat dari luar.

Kanalis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi, yang mengelilingi kornea.

Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5 mm. Pada dinding sebelah dalam,

terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanalis

Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar saluran kolektor, 20-30 buah, yang menuju ke pleksus

vena di dalam jaringan sklera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan siliar.

FISIOLOGI HUMOR AKUEUS

Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan

terhadap aliran keluarnya dari mata.Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi

kamera anterior dan posterior mata.Volumenya adalah sekitar 250 μL/menit.Tekanan osmotik

sedikit lebih tinggi daripada plasma.Komposisi humor akueus serupa dengan plasma kecuali

bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein,

urea dan glukosa yang lebih rendah.

Humor akueus diproduksi oleh korpus siliaris.Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di

stroma prosessus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosessus sekretorius epitel

siliaris.Setelah masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir melalui pupil ke kamera

anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior.Selama periode ini, terjadi pertukaran

diferensial komponen-komponen dengan darah di iris.Peradangan atau trauma intraokuler dapat

menyebabkan peningkatan konsentrasi protein.Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan

sangat mirip dengan serum darah.

Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus

oleh sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin

mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm.Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke

dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan

drainase humor akueus juga meningkat.Aliran humor akueus ke dalam kanalis Schlemm

bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel.Saluran

eferens dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan

cairan ke dalam sistem vena.Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot

siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral).

DEFINISI GLAUKOMA

Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memiliki satu gambaran

berupa kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan

tekanan intraokular. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan.

Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap

awal dan kemudian akan mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala

karena kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi

secara dini.

EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi. Sekitar 2

% dari penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma. Glaukoma juga didapatkan

pada usia 20 tahun, meskipun jarang. Pria lebih banyak diserang daripada wanita.

ETIOLOGI

Glaukoma terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan dan

pengaliran humor akueus. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain

(glaukoma primer). Sedangkan pada kasus lainnya, peningkatan tekanan intraokular, terjadi

sebagai manifestasi penyakit mata lain (glaukoma sekunder).

FAKTOR RESIKO

Banyak faktor yang boleh menyebabkan terjadinya glaukoma. Antara faktor resiko yang

dapat mengarah pada glaukoma adalah :

1.                  Tekanan darah rendah atau tinggi

2.                  Fenomena autoimun

3.                  Degenerasi primer sel ganglion

4.                  Usia di atas 45 tahun

5.                  Keluarga mempunyai riwayat glaucoma

6.                  Miopia atau hipermetropia

7.                  Pasca bedah dengan hifema atau infeksi

Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah :

1.                  Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat

2.                  Makin tua usia, makin berat

3.                  Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering

4.                  Kerja las, resiko 4 kali lebih sering

5.                  Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering

6.                  Tembakau, resiko 4 kali lebih sering

7.                  Miopia, resiko 2 kali lebih sering

8.                  Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering

GEJALA UMUM GLAUKOMA

Kebanyakan penderita tidak memberikan gejala pada mata kecuali bila keadaan dimana

terjadi gangguan penglihatan. Bila saraf optik mulai rusak akan terjadi pengecilan lapangan

pandang dan bila kerusakan telah lanjut maka akan terjadi kebutaan.

Pada glaukoma sudut sempit dimana tekanan bola mata mendadak naik maka akan

terdapat keluhan penglihatan kabur, rasa sakit yang berat, sakit kepala, halo, rasa mual dan

muntah. Glaukoma sudut sempit jarang terjadi akan tetapi adalah keadaan gawat bila terjadi.

Pada keadaan dimana sudut pengaliran cairan mata keluar sempit, pembendungan dapat

terjadi mendadak. Hal ini mudah terjadi pada glaukoma sudut sempit dimana tekanan bola mata

dapat mencapai lebih dari 60-70. Pada serangan tekanan bola mata yang meningkat ini pasien

akan merasa sangat sakit disertai mual dan muntah. Penglihatan akan kabur disertai dengan

penglihatan pelangi.

KLASIFIKASI GLAUKOMA

Glaukoma dapat diklasifikasikan menjadi:

1.                  Glaukoma primer

a.    Dewasa

-        Glaukoma simpleks (glaukoma sudut terbuka, glaukoma kronis)

-        Glaukoma akut (sudut tertutup)

b.    Kongenital/juvenil

2.                  Glaukoma sekunder

a.    Sudut tertutup

b.    Sudut terbuka

Glaukoma Sudut Terbuka

Glaukoma yang sering ditemukan adalah glaukoma sudut terbuka. Pada orang normal

jalan keluar cairan mata seimbang, sedangkan pada glaukoma sudutterbuka terjadi

pembendungan. Bila hal ini terjadi maka cairan akan tertimbun sehingga tekanan bola mata akan

meningkat.

Pada glaukoma sudut terbuka, cairan mata setelah melalui pupil masuk ke dalam bilik

mata depan dan tidak dapat melalui anyaman trabekulum. Keadaan ini mengakibatkan tekanan

bola mata naik yang akan merusak saraf optik.

Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular yang disebabkan oleh mekanisme sudut

terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekula, termasukpengendapan bahan ekstrasel di

dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses

penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueus yang menyebabkan

peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular mendahului kelainan-kelainan

diskus optikus dan lapangan pandang. Terdapat hubungan yang jelas antara besarnya tekanan

intraokular dengan keparahan penurunan penglihatan.

Mekanisme kerusakan neuron pada glaukoma sudut terbuka dan hubungannya dengan

tingginya tekanan intraokular masih diperdebatkan. Teori utama memperkirakan adanya

perubahan-perubahan elemen penunjang struktural akibat tekanan intraokular di saraf optikus

setinggi lamina kribrosa atau di pembuluh yang memperdarahi ujung saraf optikus.

Glaukoma sudut terbuka dapat dalam bentuk primer dan sekunder. Pada glaukoma

sekunder maka penyebabnya dapat diketahui, seperti trauma dan penyakit mata lainnya.

Pada glaukoma sudut terbuka terjadi perubahan di dalam jaringan mata akibat tekanan

yang tinggi merusak serabut penglihatan halus dalam mata yang berguna untuk penglihatan.

Sering glaukoma ini tidak memberikan gejala. Biasanya penderita tidak menyadari menderita

glaukoma sudut terbuka karena pada permulaannya tidak memberikan keluhan. Pada akhir darn

penyakitnya biasanya baru disadari pasien yang mengeluh pada dokternya bahwa penglihatannya

mulai kabur.

Biasanya glaukoma sudut terbuka mulaitimbul keluhan pada usia 40 tahun, walaupun bisa

saja terjadi pada usia berapa saja. Penglihatan biasanya baik dan tidak terdapat rasa sakit pada

mata. Akan tetapi bila proses berjalan lanjut maka pasien akan merasakan penglihatannya

menurun. Benda yang terletak di bagian sentral masih terlihat jelas akan tetapi yang terletak di

perifer tidak terlihat sama sekali. Pada keadaan ini lapang penglihatan secara perlahan-lahan

menyempit. Bila keadaan ini berlanjut penglihatan akan terus berkurang sehingga dapat menjadi

buta sama sekali.

Tekanan bola mata biasanya lebih dari 25 mmHg dan terus-menerus merusak saraf optik

sehingga disebut sebagai maling penglihatan. Glaukoma sudut terbuka tidak memberikan

keluhan dengan tekanan bola mata yang tinggi perlahan-lahan merusak serabut saraf optik,

walaupun tekanan bola mata sudah teratasi penglihatan yang telah hilang tidak dapat diperbaiki

lagi.

Pada pemeriksaan gonioskopi pemeriksaan sudut bilik mata dengan goniolens dapat

dilihat sudut bilik mata depan tempat mengalirnya cairan mata keluar terbuka lebar. Bila sudut

ini terbuka lebar sedangkan tekanan bola mata tinggi maka dapat diduga pembendungan cairan

mata keluar berada jauh di dalam atau di belakang sudut pengeluaran ini. Daerah penyaringan

keluar cairan mata ini disebut anyaman trabekulum.

Pada glaukoma sudut terbuka primer tidak terlihat kelainan pada anyaman trabekula akan

tetapi mungkin terdapat kerusakan fungsi sel trabekula atau jumlahnya kurang akibat

bertambahnya usia. Pendapat lain adanya gangguan dari enzim pada trabekula.

Bila telah dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata dan papil saraf optik maka sebaiknya

dilakukan pemeriksaan gonioskopi. Pemeriksaan ini perlu untuk mengetahui apakah glaukoma

adalah glaukoma primer sudut terbuka atau sekunder. Gambaran gonioskopi pada glaukoma

sudut terbuka primer memberikan susunan anatomi yang normal.

Pada glaukoma sudut terbuka primer bila telah terjadi kerusakan sel saraf maka akan

berakibat terbentuk skotoma (bercak hitam) disertai penurunan fungsi penglihatan dan lapang

pandangan. Bilatelah terjadi gangguan penglihatan maka keadaan ini bersifat menetap.

Glaukoma sudut terbuka primer merupakan penyakit kronis yang tidak dapat diobati. Hanya

dapat diperlambat dengan pengobatan. Biasanya pengobatan tidak dimengerti pasien karena

pasien tidak merasa adanya kelainan pada matanya, apalagi bila harus memakai bermacam obat

seumur hidup dengan efek sampingnya.

Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif maka pengobatan harus dilakukan dini

sesuai dengan yang diperlukan.

Glaukoma Sudut Tertutup

Glaukoma sudut tertutup dapat terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan

sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akueus dan

tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan

kekaburan penglihatan. Glaukoma sudut tertutup terjadi pada mata yang sudah mengalami

penyempitan anatomik sudut kamera anterior (dijumpai terutama pada hipermetrop). Serangan

akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang

berkaitan dengan penuaan.Terdapat 2 tipe glaukoma sudut tertutup yaitu akut dan kronis.

A.                     Glaukoma Sudut Tertutup Akut

Berbeda dengan glaukoma sudut terbuka primer pada glaukoma sudut tertutup akut

tekanan bola mata naik dengan tiba-tiba. Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi penutupan

pengaliran keluar cairan mata secara mendadak. Tekanan yang mendadak ini akan memberikan

rasa sakit yang sangat, yang dapat mengakibatkan timbulnya rasa muntah dan mual. Kepala

seakan-akan dipukuldengan martil pada sisi mata yang dapat serangan akut.

Mata menjadi merah, kornea keruh dan edematus, penglihatan kabur disertai dengan

adanya halo (pelangi disekitar lampu). Biasanya glaukoma sudut tertutup akut ditemukan dokter

di ruang darurat rumah sakit.

Pemeriksaan rutin gonioskopi dapat dilihat sudut tertutup atau memberikan dugaan

seseorang akan mengalami glaukoma sudut tertutup. Pada pasien yang pada pemeriksaan

gonioskopi sudut bilik matanya terlihat sempit sebaiknya diperingatkan tanda-tanda akut

sehingga is dapat segera mencari pertolongan bila terjadi serangan glaukoma sudut tertutup: Bila

telah di atasi tekanan bola mata yang tinggi maka dapat terlihat:

•       Jaringan parut pada trabekula (sinekia) sehingga glaukoma lebih sukardikontrol

•       Katarak

•       Kerusakan saraf optik sehingga tajam penglihatan akan tetap rusak

Serangan glaukoma mudah terjadi pada keadaan:

• Ruang gelap, (bioskop) yang memungkinkan pupil melebar

•       Akibat beberapa obat tertentu (antidepresan, influenza, antihistamin, antimuntah)

•       Obat yang melebarkan pupil

Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat, di mana penglihatan tidak akan

kembali bila tekanan tidak clapat diatasi di dalam beberapa jam.Tekanan dapat diturunkan

dengan miotika dan obat (asetazolamid) yang mengurangi produksi cairan mata.

Bila tekanan bola mata telah turun maka pengobatan yang terbaik adalah tindakan

pembedahan seperti iridektomi dengan laser atau pembedahan membuang sebagian iris.

Iridektomi membuka aliran dari bilik mata belakang ke bilik mata depan. Iridektomi juga

dilakukan pada mata yang belum mengalami serangan akut. Serangan glaukoma akut tidak

selamanya berat, dapat ringan yang berulang-ulang. Pasien akan merasakan penglihatan

kaburdengan halo (pelangi, cincin) berwarna di sekitar lampu. Tidak ada rasa sakit ataupun

merah. Keluhan ini hilang bila pasien masuk ruang terang atau tidur karena akan terjadi miosis

yang mengakibatkan sudut bilik mata terbuka.

B.                     Glaukoma Sudut Tertutup Kronis

Tidak semua orang dengan glaukoma tertutup akan mengalami serangan akut. Banyak

yang mengalami glaukoma sudut tertutup kronis. Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-

angsur menutupi jalan keluar tanpa gejala yang nyata. Pada keadaan ini perlahan-lahan terbentuk

jaringan parut antara iris dan jalur keluar cairan mata. Tekanan bola mata akan naik bila terjadi

gangguan jumlah cairan keluar akibat bertambahnya jaringan parut. Dengan pengobatan

pilokarpin maka serangan akut tidak akan terjadi dengan bentuk kronis yang tetap berjalan.

Pengobatan hanya menghindarkan kebutaan yang dapat terjadi pada glaukoma.

Glaukoma sudut tertutup kronis berjalan perlahan tanpa adanya peringatan. Perlahan-

lahan penglihatan samping atau perifer berkurang dengan penglihatan sentral masih dapat

normal. Penglihatan dapat hilang pada keadaan glaukoma lanjut. Pada glaukoma sudut tertutup

kronis keluhan sangat tidak jelas sehingga mereka terlambat untuk mendapatkan perawatan

dokter.

Glaukoma sudut tertutup biasanya bersifat herediter. Lebih sering terdapat pada pasien

rabun dekat (hipermetropia). Pada pemeriksaan didapatkan bilik mata depan dangkal. Makin

dangkal bilik mata makin dekat hubungan iris dengan kornea tepi. Pada gonioskopi terlihat iris

menempel pada tepi kornea. Bila tekanan mata cukup tinggi iris akan lebih terdorong ke depan

sehingga makin tertutup jalan keluar cairan mata dan akibatnya dapat menimbulkan serangan

glaukoma akut. Iris terletak dekat anyaman trabekula.

PEMERIKSAAN GLAUKOMA

Untuk menentukan seseorang menderita glaukoma maka dokter akan melakukan

beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk menentukan ada atau tidak

adanya glaukoma pada seseorang dan berat atau ringannya glaukoma yang diderita, serta dini

atau lanjut glaukoma yang sedang diderita seseorang.

A.                     Pemeriksaan tekanan bola mata

Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola mata seseorang

berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata merupakan keadaan mempertahankan mata

bulat sehingga tekanan bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik atau

yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan glaukoma pada papil saraf optik. Batas

tekanan bola mata tidak sama pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu

memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu. Untuk hal demikian yang

dapat kita temukan kemungkinan tekanan tertentu memberikan kerusakan. Dengan tonometer

Schiotz tekanan bola mata penderita diukur.Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola

mata:

1.                       Palpasi, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif.

2.                       Identasi tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea.

3.                       Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea.

4.                       Tonometri udara (air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di ruang terbuka.

Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan kerusakan pada

papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap orang, sehingga tidaklah sama tekanan

normal pada setiap orang. Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk

mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang ditaruh pada permukaan mata atau

kornea akan menekan bola mata ke dalam. Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan

tekanan dari dalam bola mata melalui kornea.

B.                     Pemeriksaan kelainan papil saraf optik

Oftalmoskopi. pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan

oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat diiihat saraf optik didalam mata dan akan dapat

ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf optik. Saraf optik dapat dilihat

secara langsung. Warna serta bentuk dari mangok saraf optik pun dapat menggambarkan ada

atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma.

Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat :

• Kelainan papil saraf optik

     Saraf optik pucat atau atrofi

     Saraf optik bergaung

• Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarria hijau

• Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

C.                     Pemeriksaan Sudut Bilik Mata

Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik

mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. Dengan

gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma sudut terbuka atau

glaukoma sudut tertutup, dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.

Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma dan penyinaran yang dapat

menunjukkan keadaan sudut bilik mata.Dapat dinilai besar atan terbukanya sudut:

• Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak, kornea dengan iris, disebut sudut

tertutup.

• Derajat 1, bila tidak terlihat 1/2 bagian trabekulum sebelah belakang, dan garis Schwalbe terlihat

disebut sudut sangat sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut tertutup

• Derajat2, bila sebagian kana! Schlemm terlihat disebut sudut sempit sedang kelainan ini

mempunyai kemampuan untuk tertutup

• Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlemm masih terlihat termasuk skleral spur, disebut

sudut terbuka. Pada keadaan ini tidak akan terjadi sudut tertutup.

• Derajat 4, bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka.

D.                     Pemeriksaan Lapangan Pandang

Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut

glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena

gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit

saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya

dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan

pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah.

Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa

lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field

analyzer, dan perimeter otomatis.

E.                     Tes Provokasi

Tes provokasi : dilakukan pada keadaan yang meragukan.

PEMERIKSAAN UNTUK GLAUKOMA SUDUT TERBUKA

1.                       Tes minum air : penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian

disuruh minum 1 L air dalam 5 menit. Lalu tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama

1,5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap glaukoma.

2.                       Pressure congestion test: Pasang tensimeter pada ketinggian 50 - 60 mmHg, selama l menit.

Kemudian ukur tensi intraokulernya. Kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila

lebih dari 11 mm Hg pasti patologis.

3.                       Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test : Setengah jam setelah tes minum air

dilakukan pressure congestion test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39

mmHg atau lebih pasti patologis.

4.                       Tes Steroid : diteteskan larutan dexamethasone 3 - 4 dd gt 1, selama 2 minggu. Kenaikan tensi

intraokuler 8 mmHg menunjukkan glaukoma.

PEMERIKSAAN UNTUK GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP

1.                       Tes kamar gelap : orang sakit duduk ditempat gelap selama 1 jam, tak boleh tertidur. Ditempat

gelap ini terjadi midriasis, yang mengganggu aliran cairan bilik mata ketrabekulum. Kenaikan

tekanan lebih dari 10 mmHg pasti patologis, sedang kenaikan 8 mmHg mencurigakan.

2.                       Tes membaca : Penderita disuruh membaca huruf kecil pada jarak dekat selama 45 menit.

Kenaikan tensi 10 - 15 mmHg patologis.

3.                       Tes midriasis : Dengan meneteskan midriatika seperti kokain 2%, homatropin 1% atau

neosynephrine 10%. Tensi diukur setiap 1/4 jam selama 1 jam. Kenaikan 5 mmHg mencurigakan

sedangkan 7 mmHg atau lebih pasti patologis. Karena tes ini mengandung bahaya timbulnya

glaukoma akut, sekarang sudah banyak ditinggalkan.

4.                       Tes bersujud (prone position test) : Penderita disuruh bersujud selama 1 jam. Kenaikan tensi 8 -

10 mm Hg menandakan mungkin ada sudut yang tertutup, yang perlu disusul dengan gonioskopi.

Dengan bersujud, lensa letaknya lebih kedepan mendorong iris kedepan, menyebabkan sudut

bilik depan menjadi sempit.

PENATALAKSANAAN GLAUKOMA

A.                     Terapi Medikamentosa

Obat antiglaukoma berdasarkan pada cara kerjanya :

1.                       Mengurangi produksi akuosa humor

2.                       Menambah curahan trabekular

3.                       Menambah curahan uveosklera

4.                       Penurunan Volume Korpus Vitreum

Mengurangi produksi akuos humor

Dikenal sistem yang berhubungan dengan pembentukan akuos humor

      Reseptor beta adrenergik dan reseptor alfa

      Karbonik anhidrase inhibitor

1.                       Beta adrenergik antagonis

Di dalam mata yang berperan besar pada produksi cairan mata adalah beta-1 (β1)

reseptor. Dengan menghambat reseptor beta maka dengan sendirinya produksi akuos humor

berkurang.Dikenal beberapa bentuk Beta blocker topikal

a.    Nonselektif beta blocker (timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol)

      Termasuk ke dalam kelompok ini yang mempunyai efek pada kedua reseptor beta-l (β1) dan

beta-2 (β2), mempunyai potensi menurunkan TIO dengan memungkinkan mata memproduksi

akuos lebih sedikit daripada normal

b.    Selekfif (betaxolol)

      “Selektif” beta blocker adalah "cardioselective". Pada usia lanjut toleransi obat ini lebih baik

karena efeknya kurang pada pernafasan, dengan efek menurunkan TIO yang kurang.

Secara umum dapat disimpulkan beta blocker akan memberikan efek samping iritasi

alergik, penglihatan kabur, dan kadang-kadang mata kering. Beta blocker nonselektif dapat

memberikan efek samping terhadap jantung dan pernafasan dimana :

a.    Beta 1(β1) : tekanan darah menurun dan bradikardi

b.    Beta 2(β2) : paru, konstriksi bronkiol

2.                       Alfa adrenergik agonis

(Obat alfa adrenergik agonis)

a.    Apradonidine (0.5-1.0 %)

3.                       Karbonik anhidrase inhibitor

Karbonik anhidrase inhibitor oral (acetazolamide, methazolamide), menurunkan

tekanan bola mata melalui enzim yang membentuk akuos humor. Carbonic anhydrase adalah

enzim katalisis hidrasi karbondioksida jadi asam karbonik yang kemudian berdisosiasi jadi ion

bikarbonat dan hydrogen.

      CO2 + H20 à CA àH2C03àH+ + HCO3-

      CAI menghambat pembentukan HCO3-

      Difusi HCO3- di dalam mata hipertonik dibanding dengan plasma sehingga cairan masuk ke

dalam mata dari plasma

      Hambatan pembentukan akuos dengan memperlambat pembentukan bicarbonat pada sel

sekretori neuroepitel badan siliar.

Karbonik anhidrase inhibitor dikenal Acetazolamide (D'amox), Methazolamide

(Neptazane), Dorzolamide (Trusopt 2%), Brinzolamide (Azopt).

Menambah curahan trabekular

1. Adrenergik agonis

a. Brominidine (alphagen, alergan)

      Brominidin merupakan alfa 2 agonis selektif

      Efek sama dengan timolol

      Menaikkan curahan akuos humor uveosklera

      Side efek kurang dari timolol

      Alergi

      Menurunkan tekanan bola mata 4-6 mmHg

b.    Epinefrin

      Epinefrin merupakan adrenergik agonis yang bekerja terhadap reseptor di dalam mata, dikenal

sebagai sisi alfa 1 (pengurangan produksi) dan beta 1-2 di dalam mata yang mengakibatkan

bertambahnya pengaliran keluar cairan mata. Pada pasien yang tidak mempunyai toleransi

terhadap kejang akomodasi dan iritasi akibat miotik epinefrin merupakan pengganti. Tidak

banyak dipakai akibat banyak obat pengganti

      Dosis : Epitrate 2%, Epifrin 0.25%, 0.5%, 1%, 2%, Glaukon 1%, 2%, EpiN 0.5%.E Pilo 1%,

dipakai 2 kali sehari.

      Efek samping epinefrin

     Dilatasi pupil dan penglihatan akan kabur

     Sakit pada dahi, sakit kepala, mata berair

     Iritasi lokal yang dapat mengakibatkan mata merah

     Alergi pada pemakaian lama

      Kontraindikasi epinefrin pada glaukoma sudut tertutup, penyakit kardiovaskular. Epinefrin

hampir tidak dipakai pada saat ini.

c.    Dipiverine

       Dipiverine merupakan obat yang dapat dirubah tubuh menjadi epinefrin. Dipiverine dapat

menembus kornea yang bila telah masuk kedalam bola mata dirubah tubuh menjadi epinefrin.

Adalah wajar dipiverine memberi kurang keluhan pedes dan iritasi.

d. Kombinasi obat mata

      Kombinasi akan memberi 2 tipe obat dalam satu tetes obat, seperti:

     E-pilo, kombinasi epinefrin dengan pilokarpin

     Tim pilo, kombinasi pilokarpin dan timolol.

2. Agen kolinergik

Efek pada mata

a.    Iris, miosis

b.    Badan siliar.

         Akomodasi

         Membuka anyaman trabekular, meningkatkan curahan akuos humor

3. Obat miotik

Pemakaian miotik untuk glaukoma kepopulerannya berkurang akibat banyaknya efek

samping dan terdapat banyak obat baru.

Miotik mempercepat keluarnya akuos dari mata dengan kontraksi otot dalam mata. Otot

mata menarik kanal saluran dan sedikit membukanya yang memungkinkan akuos lebih cepat

keluar. Obat ringan dibagi dan bila tidak berhasil diperkuat. Miotik adalah kolinergik yang

mengecilkan pupil yang memungkinkan pengaliran keluar cairan mata. Miotik memberikan efek

membuka untuk mengeluarkan cairan mata. Miotik merangsang sel drainase untuk memberikan

efek ini. Pilokarpin dan karbakol merupakan miotik yang sering dipergunakan. Efek sistemik

parasimpatis:

a.    Meningkatkan aktivitas kelenjar

b.    Menurunkan akitivitas jantung

c.    Pembuluh darah dilatasi

d.   Konstriksi bronkiol

Parasimpatis memberikan keluhan terhadap fluktuasi penglihatan, sakit kepala, dan

ukuran pupil kecil. yang meningkatkan risiko ablasi retina. Miotik lemah adalah pilocarpin

sedang yang kuat carbachol dan phospholine iodide.

a. Pilokarpin

      Obat anti glaukoma yang tertua yang tidak kuat.

      Pilokarpin akan mengakibatkan miosis mulai dalam 15-20 menit pertama yang berlangsung

untuk selama 4-8-jam.

      Pupil dapat dilihat saat miosis.

b. Karbakol

      Karbakol mempunyai efek yang sama dengan pilokarpin dan dipergunakan bila toleransi

terhadap pilokarpin kurang

      3% karbakol ekivalen dengan pilokarpin 4%

      Karbakol tidak dapat menembus bola mata seperti pilokarpin sehingga, diperlukan bahan pelarut,

sedang bahan pelarut ini dapat mengakibatkan reaksi sensitivitas pada orang tertentu.

Meningkatkan curahan uveosklera

1. Latanaprost 0.005% ( Xalatan )

      Prostaglandin E2 agonis

      Menaikkan sklerouvea flow, menurunkan tekanan intraokular

      Tidak tergantung pada tekanan vena episklera atau akibat meningkatnya tekanan vena episklera

      Menurunkan TIO 27-33%

      Efektivitas sama dengan non-selektif beta blocker

      Obat yang baik untuk NTG, dan menurunkan TIO 20 %

      Prostaglandin Analog, Prostaglandin umumnya merupakan media peradangan yang dapat

menaikkan TIO, akan tetapi bila diberikan pada dosis rendah prostaglandin secara bermakna

menurunkan TIO.

Penurunan Volume Korpus Vitreum

Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik

keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Selain ini, juga terjadi

penurunan produksi humor akueus. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam

pengobatan glaukoma sudut tertutup akut dan glaucoma maligna yang menyebabkan pergeseran

lensa kristalina ke depan (disebabkan oleh perubahan volume korpus vitreum atau koroid) dan

menyebabkan penutupan sudut (glaukoma sudut tertutup sekunder). Gliserin (gliserol) oral, 1

mL/kg berat dalam suatu larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon, adalah obat yang

paling sering digunakan, tetapi pemakaiannya pada pengidap diabetes harus berhati-hati. Pilihan

lain adalah isosorbin oral dan urea atau manitol intravena.

B.                     Pembedahan pada glaukoma

Beberapa penderita glaukoma tidak dapat diatasi dengan pengobatan tetes mata, tablet,

dan laser untuk menurunkan tekanan bola mata. Hal ini tentu tidak akan menguntungkan bagi

kualitas hidup. Keadaan ini dapat ditolong dengan tindakan bedah yang mempergunakan

mikroskop untuk menurunkan tekanan bola mata. Tujuan pembedahan pada glaukoma adalah

membuat filtrasi jalan keluar cairan mata. Terdapat berbagai teknik bedah glaukoma dalam

upaya agar pasien tidak memakai obat untuk glaukoma yang dideritanya. Operasi glaukoma

seperti operasi lainnya mempunyai risiko bedah.

Pemilihan jenis operasi yang baik untuk setiap pasien tergantung banyak faktor seperti

tipe dan beratnya glaukoma. Seperti setiap tindakan bedah maka operasi glaukoma dapat saja

memberikan beberapa penyulit atau komplikasi, seperti:

      Infeksi

      Perdarahan

      Infeksi

      Perubahan tekanan bola mata yang tidak diharapkan

      Hilangnya penglihatan

1.                       Bedah filtrasi

Bedah filtrasi dilakukan tanpa perlu pasien dirawat dengan memberikan anestesi lokal

dan kadang-kadang sedikit obat tidur. Dengan memakai alat sangat halus diangkat sebagian kecil

sklera sehingga terbentuk satu lubang. Melalui celah sklera yang dibentuk cairan mata akan

keluar sehingga tekanan bola mata berkurang yang kemudian diserap di bawah konjungtiva.

Pasca bedah pasien harus memakai penutup mata dan mata yang dibedah tidak boleh kena air.

Untuk sementara pasien pasca bedah glaukoma dilarang bekerja berat.

2.                       Trabekulektomi

Pada glaukoma masalahnya adalah terdapatnya hambatan filtrasi (pengeluaran) cairan

mata keluar bola mata yang tertimbun dalam mata sehingga tekanan bola mata naik. Bedah

trabekulektomi merupakan teknik bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada.

Pada trabekulektomi ini cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran keluarnya

dipercepat atau salurannya diperluas. Bedah trabekulektomi membuat katup sklera sehingga

cairan mata keluar dan masuk dibawah konjungtiva. Untuk mencegah jaringan parut yang

terbentuk diberikan 5 fluoruracil atau mitomisin. Dapat dibuat lubang filtrasi yang besar

sehingga tekanan bola mata sangat menurun.

Pembedahan ini memakan waktu tidak lebih dari 30 menit setelah pembedahan perlu

diamati pada 4-6 minggu pertama. Untuk melihat keadaan tekanan mata setelah pembedahan.

Biasanya pengobatan akan dikurangi secara perlahan-lahan.

3.                       Bedah filtrasi dengan Implan

Pada saat ini dikenal juga operasi dengan menanam bahan penolong pengaliran (implant

surgery). Pada keadaan tertentu adalah tidak mungkin untuk membuat filtrasi secara umum

sehingga perlu dibuatkan saluran buatan (artifisial) yang ditanamkan ke dalam mata untuk

drainase cairan mata keluar. Beberapa ahli berusaha membuat alat yang dapat mempercepat

keluarnya cairan dari bilik mata depan.Upaya di dalam membuat alat ini adalah :

      Dapat mengeluarkan cairan mata yang berlebihan

      Keluarnya tidak hanya dalam jumlah dan persentase

      Mengatur tekanan maksimum, minimum optimal, seperti hidrostat

      Tahan terhadap kemungkinan penutupan

      Minimal terjadinya hipotensi

      Desain yang menghindarkan migrasi dan infeksi

      Bersifat atraumatik.

4.                       Bedah glaukoma disertai katarak (bedah gabungan)

Glaukoma umumnya terdapat pada usia lanjut dimana lensa mata juga telah mulai keruh

(katarak). Penglihatan yang kabur akibat katarak pengobatannya adalah dengan pembedahan

sedangkan glaukoma juga dapat diatasi tekanan bola matanya yang tinggi dengan pembedahan.

Pada keadaan ini maka pembedahan akan memberikan hasil yang bermanfaat untuk keduanya.

5.                       Siklodestruksi

Telah dibicarakan upaya mengalirkan cairan bola mata yang berlebihan dengan

melakukan tindakan bedah filtrasi. Tindakan lain adalah mengurangkan produksi cairan mata

oleh badan siliar yang masuk ke dalam bola mata. Diketahui bahwa cairan mata ini dikeluarkan

terutama oleh pembuluh darah di badan siliar dalam bola mata. Pada siklodestruksi dilakukan

pengrusakan sebagian badan siliar sehingga pembentukan cairan mata berkurang. Tindakan ini

jarang dilakukan karena biasanya tindakan bedah utama adalah bedah filtrasi.

C.                     Terapi Laser Glukoma

Bedah laser dilakukan pada berbagai jenis glaukoma dan dapat dilakukan sebagai

tambahan pengobatan medis. Susunan mata yang terdiri atas kornea yang jernih mengakibatkan

mudahnya sinar laser diarahkan pada jaringan yang akan diperbaiki didalam mata. Bedah laser

memberikan hasil cepat, sederhana, yang biasanya tidak sakit. Beberapa pendapat terakhir pada

glaukoma pengobatan dini dapat dimulai dengan bedah laser ini. Pada penyakit tertentu bedah

laser ini tidak dipertimbangkan, karena bila penglihatan menurun dengan cepat dan pengobatan

laser gagal menurunkan tekanan bola mata maka pembedahan adalah cara yang terbaik untuk

pasien. Beberapa tahun terakhir ini terdapat pendapat yang menyatakan bahwa bedah laser

merupakan bedah alternatif yang aman dibanding pengobatan pada pasien glaukoma.

Sebelumnya pengobatan adalah merupakan tindakan pertama pada pasien dengan glaukoma.

D.                     Bedah laser pada glaukoma sudut terbuka

Bedah laser pada glaukoma dengan argon laser trabekuloplasti bertambah populer

pada saat ini. Dahulu dilakukan untuk mendahului semua pengobatan glaukoma. Prosedur

pelaksanaan memakan waktu kira-kira 20 menit tanpa rasa sakit dan tidak perlu dirawat.

Dilakukan 50-100 pembakaran pada anyaman trabekulum 180-360 derajat. Dengan melakukan

laser di tempat ini maka akibat panas sebagian trabekulum mengkerut yang akan menarik dan

membukanya sehingga cairan mata mudah mengalir keluar. Ada yang mengatakan sinar ini

mengakibatkan pertumbuhan kembali sel trabekulum yang mengatur pengaliran cairan mata.

Umumnya hasil tidak jelas pada glaukoma sudut terbuka dan tidak dapat dilakukan pada pasien

glaukoma di bawah usia 40 tahun. Tindakan laser akan menurunkan tekanan pada 80% pasien

dengan glaukoma sudut terbuka. Pada pasien yang tidak berhasil laser tidak akan memberikan

kesulitan baru.

E.                     Trabekuloplasti laser

Trabekuloplasti laser sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka. Trabekuloplasti

laser dilakukan dengan membakar daerah anyaman trabekulum yang akan mempercepat

pengaliran cairan keluar. Tindakan ini dilakukan dengan berobat jalan dimana tindakan laser

memakan waktu tidak lebih dan 1 jam, tanpa memberikan rasa sakit. Argon laser trabekuloplasti

dahulu dilakukan antara pemberian obat dengan tindakan pembedahan. Hasil akan lebih baik bila

terdapat pandangan pada mata akibat glaukoma atau akibat penyakit lainnya. Hasil

trabekuloplasti laser akan lebih baik pada keadaan berikut:

      Pasien usia lanjut

      Belum pernah mendapat pembedahan

      Glaukoma bertekanan rendah

      Tidak ada peradangan

F.                      Bedah laser pada glaukoma sudut Tertutup

1.                       Irodotomi laser

Pada glaukoma sudut tertutup terdapat hambatan relatif pengaliran keluar cairan dari

bilik mata belakang melalui pupil ke bilik mata depan. Iridotomi merupakan suatu tindakan

bedah glaukoma yang sering dilakukan pada glaukoma sudut tertutup. Iridotomi laser merupakan

bentuk lain bedah laser pada glaukoma. Tindakan laser dilakukan untuk mendapatkan lubang

pada bagian iris yang berwama. Pada keadaan ini dibuat sebuah lobang kecil pada selaput

pelangi perifer. Iridektomi laser adalah prosedur yang terbaik dilakukan pada glaukoma sudut

tertutup. Bila hal ini tidak dilakukan maka dengan mudah dapat terjadi serangan akut glaukoma

sudut tertutup. Pada glaukoma sudut tertutup secara rutin tidak dipakai tetes mata kecuali bila

tekanan tinggi. Pada keadaan akan kemungkinan terjadinya.glaukoma sudut tertutup maka

dilakukan iridotomi perifer. Beberapa pendapat terakhir menyatakan bahwa pengobatan dengan

laser merupakan pilihan alternatif yang efektif dibanding dengan pemberian obat sebagai

pengobatan dini glaukoma. Sebelumnya obat merupakan pengobatan utama glaukoma. Tidak ada

satupun dari laser atau obat yang merupakan pengobatan ampuh untuk glaukoma. Efek samping

pengobatan laser setelah bertahun-tahun tidaklah nyata, berlainan dengan pemakaian obat pada

giaukoma akan memberikan efek samping yang mengganggu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan Dale. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14.Jakarta : Widya Medika

2. Ilmu Penyakit Mata, Nana Wijana

3. Ilmu Penyakit Mata, Sidarta Ilyas

4. Ilyas Sidarta. 2001. Glaukoma (Tekanan Bola Mata Tinggi). Edisi 2. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia