I. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Muh. Ali Umur: 41 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Nomor rekam medik: 692416 Alamat: - Perawatan bagian: Infection Center Kamar ISO

B. ANAMNESIS Keluhan utama: Batuk-batuk Riwayat penyakit sekarang: Dialami sejak sebulan yang lalu disertai sesak nafas dan lender berwarna kehijauan, tidak ada darah, ada demam sejak satu bulan terakhir demam tidak terus menerus kadang disertai keringat pada malam hari, menggigil tidak ada, nafsu makan menurun, mual muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, BAB encer frekuensi dua kali tidak disertai lendir dan darah, pasien mengalami diare selama 1 bulan terakhir, BAK lancar kesan cukup, penurunan berat badan ada, tapi tidak diketahui berapa Kg. Riwayat penyakit sebelumnya: Riwayat batuk berdarah sebelumnya tidak ada, riwayat pengobatan 6 bulan disangkal, riwayat PJK dan DM tidak diketahui, riwayat seks bebas disangkal, riwayat pemakaian obat suntik disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Sakit sedang, gizi cukup Kesadaran: Compos mentis Tanda vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36,9oC Pernafasan: 32x/menit

Status Generalis: Mata : Anemia (-), ikterus (-), perdarahan subkonjungtiva (-) THT: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-) Leher: DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) Thorax : Simetris, bunyi pernapasan hemithorax dextra Ronchi whezzing -/- + + - - - - Cor : BJ I/II murni reguler, bising (-) Abdomen Inspeksi: datar , ikut gerak napas, dinding abdomen normal Palpasi: Nyeri tekan (-) MT (-) Hepar / Lien sulit dinilai Perkusi: dalam batas normal Auskultasi: Peristaltik (+), kesan meningkat

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

WBC14.55x103/uL4.00- 10.0 [103/uL]

RBC4.45x106/uL4.00-6.00 [106/uL]

PLT631x103/uL150-400 [103/uL]

Pemeriksaan sputum BTA 3x Pewarnaan BTA 1 hasil negatif Pewarnaan BTA 2 hasil negatif Pewarnaan BTA 3 hasil 1+E. RADIOLOGI

Foto thorax AP : Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru Cor dengan CTI dalam batas normal, aorta normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intakKesan : TB Paru Duplex aktif F. DIAGNOSISBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologi, pasien ini didiagnosis Tuberkulosis paru Duplex aktif

II. TINJAUAN PUSTAKAA. PENDAHULUAN 1. DEFINISITuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobactrium Tuberculosis. Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Penyebaran tuberkulosis melalui inhalasi droplet nuklei aerosol dari pasien yang terinfeksi1,2

2. EPIDEMIOLOGISekitar sepertiga dari populasi orang didunia terinfeksi (berdasarkan survei uji kulit tuberkulin). Dari mereka yang terinfeksi, mungkin 15 juta memiliki penyakit aktif pada waktu tertentu. Pada tahun 2011, diperkirakan 8,7 juta kasus TB baru terjadi di seluruh dunia (125 / 100.000). Sekitar 5,1 juta kasus ini terjadi di Asia, dan sekitar 2,2 juta terjadi di Afrika. jumlah kasus bervariasi menurut negara, usia, ras, jenis kelamin, dan status sosial ekonomi. India dan China melaporkan jumlah terbesar kasus baru, tetapi Afrika Selatan memiliki angka kasus terbesar: 993 / 100.000.3Tingkat infeksi (TB yang rentan terhadap obat) dan mortalitas menurun. Kasus baru menurun 2,2% antara tahun 2010 dan 2011, memperluas jumlah yang telah terjadi selama beberapa tahun. Kecenderungan ini mungkin karena sebagian upaya pengendalian TB global yang telah tersedia lebih banyak.3Di Indonesia Tuberculosis masih merupakan salah satu penyakit yang menimbulkan masalah kesehatan di masyarakat, penderita TB di Indonesia merupakan urutan ketiga terbanyak di dunia setelah cina dan India. Insiden kasus TB BTA positif sekitar 10 per 100.000 penduduk (Depkes 2007).12

3. ETIOLOGITuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis bacillus. Sekitar 95% dari kasus TB dan 98% yang meyebabkan kematian terjadi di Negara berkembang. Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang berukuran kecil dengan pertumbuhan yang lambat dimana transmisinya melalu saluran nafas atau inhalasi droplet nuclei. Tuberkulosis berbentuk basil silinder, non-motil, non-spora, tidak memproduksi toksin, dengan panjang kira-kira 2-4 um.2,5

4. KLASIFIKASI

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.

1.Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)6

TB paru dibagi atas:

a.Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunujukan BTApsoitif dan biakan positif

b.Tuberkulosis paru BTA (-)

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif Hasil pemeriksaam dahak 3 kali menunjuka BTA negative dan biakan IM.Tuberculosis

2.Berdasarkan tipe pasien6

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :

a.Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b.Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh ataupengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)

TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

c.Kasusdefaultedataudrop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan>1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d.Kasus gagal

Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e.Kasus kronik

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik

f.Kasus Bekas TB:

Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada)dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

Tuberkulosis Ekstra Paru6

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

B. ANATOMI

Setiap paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura visceral melekat langsung pada paru-paru, sedangkan pleura parietal yang membatasi bagian dalam dinding dada, permukaan atas dari diafragma, dan organ yang terletak dibagian tengah dari dada. Diantara pleura viseralis dan pleura parietalis terdapat ruang potensial yang dikenal dengan kavum pleura yang secara fisiologis berisi cairan serous yang berfungsi untuk meminimalisasi gesekan saat proses pernapasan. Selain cairan serous, potensial spase di kavum pleura juga dapat terisi oleh udara, darah dan nanah (pus).7,8Fungsi utama dari paru-paru adalah ventilasi dan perfusi dimana terjadi pertukaran gas antara udara alveolar dan darah dalam kapiler alveolar.1Paru-paru menempati dua per tiga bagian toraks, dibagian medial dibatasi oleh tulang belakang, jantung, dan mediastinum dan dibagian inferior oleh diagfragma. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus yaitu lobus atas, tengah dan bawah., sedangkan paru-paru kiri memiliki 2 lobus yaitu lobus atas dan bawah.4,5,6

Gambar 1Anatomi Saluran Pernafasan (Sumber: Wheathers Functional Histology, Respiratory System)9

Gambar 2Segmen Pulmo Normal (Sumber : Anatomy of The Lung, Thomas W. Rice)6

C. PATOGENESISSecara pathogenesis, kuman tuberculosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Akibat penyebaran kuman secara hematogen dan limfogen, maka akan terjadi radang saluran getah bening (limfangitis) dan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). afek primer bersama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami beberapa kondisi sebagai berikut 10,14:1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad intergrum)2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang ghon, garis fibrotic, sarang perkapuran di hilus)3. Menyebar dengan cara perkontinuitatum, bronkogen, hematogen dan limfogen.

Gambar 3. Respon imun terhadap M.tubercolosis (Sumber: Tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis) in Nelson Textbook of Pediatrics 19th Editoin)3Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Tuberculosis post-primer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apical dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini dapat sembuh sempurna, sembuh dengan meninggalkan bekas berupa jaringan fibrotic yang selanjutnya akan mengalami kalsifikasi yang dapat juga aktif kembali membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas, serta dapat meluas dan membentuk kavitas sklerotik.Biasanya TB primer terjadi pada anak-anak dan TB post primer terjadi pada orang dewasa.14,15

D. DIAGNOSTIKANAMNESIS Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :Demam, biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapi 40-41C. serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah bebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk15. Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Bila terjadi karena adanya iritasi bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan berkembang. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus15. Sesak Napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru15.Nyeri Dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya15. Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan. Badan makin kurus (Berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara teratur15. PEMERIKSAAN FISIS15 Pemeriksaan pertama terhadap keadaan keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam subfebris, dan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan pasti terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomtik. Demikian juga jika sarang penyakit terletak didalam akan sulit menemukan kelaonan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkhial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronkhi basah kasar. Tetapi bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura , suara napasnya menjadi vesikuler melemah bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.Pada fibrosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot intercostalis. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik sisi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotic amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disisn akan didapatkan tanda-tand apulmonal dan gagal jantung kanan seperti takipneu, takikardi, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur graham stell, bunyi P2 yang mengeras, vena jugularis yang meningkat, hepatoegali. Asites dan udema. Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar suara sama sekali. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit paru dicuriga dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif. PEMERIKSAAN LABORATORIUM0. DarahPemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, limfosit dalam batas normal, dan laju endap darah mulai meningkat15.

0. Sputum Pemeriksaan sputum adalah pemting dengan ditemukannya kuman BTA.diagnosis tuberculosis sudah dapt dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakn dipuskesmas. Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat sputum. Terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan di ajarkan reflex batuk. BTA dari sputum juga bisa diapatkan pada anak-anak dengan cara biasan lambung Karena pada anak sulit menegluarkan dahak. Sputum diperiksa sesegera mungkin15. Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru ditemukan bila bronkus yag terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang trelibat prosespenyakit ini trebuka keluar. Sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka. Kriteria sputum BTA positif bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA dalam satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum15. Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkuiosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan negative.medium biakan yang sering dipakai yaitu lowenslein Jensen, kudoh atau ogawa. Untuk pemerksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan. Bahan-bahan selain sputum dapat juga diambil dari bilasan bronchus, jaringan paru, pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan tinja15. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen ini dapat dilakukan dengan cara mikroskopik maupun biakan3.Interpretasi dari hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan adalah : 2 kali positif, 1 kali negatif : mikroskopik positif 1 kali positif, 2 kali negatif : ulangi BTA 3 kali, kemudian Bila 1 kali positif, 2 kali negatif : mikroskopik positif Bila 3 kali negatif : mikroskopik negatif

0. Tes Tuberkulin15 pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberculosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1cc tuberkulin PPD. Tes tuberculin hanya menyatakan apakah individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M bovis, vaksinasi BCG dan M.ycobacteria pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Bila pembentukan antibodi seuler cukup miasalnya pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan diman pembentukan antibodi humoral amat berkurang maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan. Tes mantoux ini dibagi dalam : 1) indurasi 0-5 mm (diameternya): mantoux negative = golongan non sensitivity. Di sini peran antibody humoral paling menonjol: 2) indurasi 6-9 mm: hasil meragukan= golongan low grade sensitivity. Disini peran antibody humoral masih menonjol: 3). Indurasi 10-15mm: mantoux positif = golongan normal sensitivity: disini peran kedua antibody seimbang: 4) indurasi lebih dari 15mm : mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity: disnin peran antibody seluler paling menonjol. Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu) yakni : pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis Anergi, penyakit sistemik berat Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, polimielitis Reaksi hipersensivitas menurun pada penyakit limforetikuler (Hodgkin) Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi lainnya Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulis. Lokasi lesi tuberkulis umumnya didaerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen apical lobus bawah), tetapi juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau didaerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis endobronkhial)15.

Gambar 4 Foto Thorax Normal (Sumber : Principles of Chest Roentgenology 4th Edition.)10Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumoni, gambaran raadiologis berupa bercak-bercak seperti awan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batsa yang tegas15.

.

Gambar 5Tuberculosis Aktif dengan Cavitas di Pulmo Dextra (Sumber :Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16

Gambar 6

Tuberculosis aktif dengan Bercak Berawan (Sumber : Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16

Menurut American Thoracic Society and National Tuberculosis Association luasnya proses yang tampak pada Foto Thoraks dapat dibagi sebagai berikut.171. Lesi minimal, yaitu bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitas.2. Lesi sedang, yaitu bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat atau tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih 4 cm. 3. Lesi luas, yaitu bila proses lebih luas dari lesi sedang.

Gambar 7Skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Radiologi Diagnostik Edisi Kedua FKUI)17

Gambar 8Gambaran Radiologi berdasarkan skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Tuberculosis, Jerrold J. Ellner)4

Tuberkulosis primer muncul setelah terinfeksi oleh Mycobacterium Tuberculosis melalui inhalasi basil tuberkel yang akan memunculkan respon inflamasi akibat dari infeksi M. Tubeculosis dan bermanifestasi sebagai Ghon focus atau Primary focus pada foto x-ray thorax dengan gambararn airspace opacity. Selan itu dapat ditemukan juga pembesaran hilus atau pembesaran paratracheal limfonodus. Gabungan antara ghon focus dan pembesaran hilus disebut Primary Complex atau Ranke Complex18

Gambar 9Pada foto thoraks tampak airspace opacity (panah kecil) pada lobus inferior dextra dan pembesaran hilus (panah besar). Ini adalah gambaran dari primary complex (Ghon focus dan pembesaran hilus ipsilateral) yang khas pada tuberculosis primer pada anak. (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphic, 2007)19

Gambar 10Pada foto thoraks diatas ditemukan gambaran opak berbentuk bulat pada apex paru kiri. (Sumber: Basic Chest Radiology on TB Clinican)19

Gambaran radiologic TB pada orang dewasa prosesnya berlokalisasi dilapangan atas paru pada daerah apeks paru atau daerah subapikal; yang seperti kita ketahui semuanya bahwa proses TB ini adalah proses post primer. Gambaran radiologik dapat kita bedakan:1. Tanda TB masih aktif20 Terlihat bercak-bercak halus atau kasar. Diantara bercak-bercak tersebut masih terlihat banyak jaringan paru yang masih sehat. Gambaran berawan tipis atau padatSebagian besar paru lapangan atas tertutup dengan infiltrat, tetapi masih terlihat lapangan atas paru-paru yang masih sehat.

Gambar 11 TB paru aktif tampak bercak halus pada lapangan atas paru (Sumber: Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20

2. Tanda TB paru tenang20 Bintik-bintik kalsifikasiTampak densitasnya seperti densitas caput/ densitas tinggi/ radioopak putih, dengan macam-macam bentuk atau besarnya. Garis fibrosisBerupa garis-garis agak lurus, dengan kaliber yang sama, tidak bercabang-cabang seperti pembuluh darah. Proses fibrosis ini dapat menyebabkan retraksi dari hilus atau trakea ke sisi proses tersebut.

Gambar 12TB paru tenang tampak garis fibrosis pada kedua lapangan paru. (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphic )5E. DIAGNOSIS BANDING Faktor utama dan terpenting dalam mendiagnosis pasien dengan tuberculosis adalah riwayat pengobatan sebelumnya. Riwayat keluarga juga harus ditanyakan terutama kontak lansung dengan pasien yang terinfeksi.Orang-orang dengan asma, bronchitis kronik harus disuspek dengan infeksi tuberculosis.1. Bronkhitis kronikPasien dengan bronchitis kronik akan merasakan dingin. Pasien memiliki riwayat batuk berlendir selama bertahun-tahun, tetapi gejela yang lain sangat kurang. Pasien dengan tuberculosis biasanya memberikan onset gejala yang pasti.Bronkitis kronik memiliki suara nafas yang keras dan terdengar hampir atau seluruh lapangan paru akan tetapi pada tuberculosis perubahan suara nafas hanya terdengar pada daerah lesi yang biasanya pada daerah apex pada satu atau kedua paru21,22,23.

Gambar 13Bronchitis kronik. Memberikan gambaran bercak pada kedua lapangan paru 25

2. BronkiektasisBronkiektasis tidak begitu mudah untuk dibedakan.Banyak pasien dengan bronkiektesis telah diobati dengan tuberculosis selama bertahun-tahun yang sebenarnya mereka tidak menderita tuberculosis. Bronkiektasis biasanya penyebab sekunder dari penyakit infeksi pernafasan akut maupun kronik.Batuk dan dahak pada penderita bronkiektasis biasanya datatng pada saat serangan disertai dengan remisi21,22,23..

Gambar 14Bronkietaksis kistik, lesi opak berbentuk cincin pada daerah basal kanan (kiri), Bronkografi : menunjukan bronkietaksis simetris yang disertai dilatasi bronchus lobus bawah (kanan)

3. AbsesPulmonalKebanyakan abses pulmonal diikuti dengan infeksi dari atau operasi saluran pernafasan atas dan mulut. Batuk, sputum yang banyak, dan gejala sepsis adalah karakteristik dari akut abses pulmonal. Gejala khas ini juga dapat ditemukan pada bentuk kronis. Dalam pemeriksaan xray akan ditemukan kavitas abses dengan gambaran fluid level, yang dimana tidak ditemukan pada tuberculosis21,22,23..

Gambar 15Abses paru lesi kavitas pada zona tengah kanan disertai bats cairan (air fluid level) 4. PneumoniaDalam hal dugaan adanya pneumonia, maka keterangan klinis, laboratorium, seperti jumlah leukosit dan hitung jenis penting untuk diketahui. Hal tersebut dapat membantu menegakkan diagnosis. Lebih dari 65% pneumonia pada anak-anak yang terjadi karena infeksi virus21,22,23..

gambar 16pneumonia lobus atas kanan terikat di bagian inferior oleh fisura horizontal. Penumpulan sudut kostophrenicus kanan oleh efusi pleura 5. PneumonokoniosisKondisi ini dimana seseorang terpapar oleh partikel yang sangat halus dari debu, pasir, batubara. Adanya riwayat terpapar, batuk yang awalnya kering dan menjadi produktif, keringat malam, dan kelemahan23.

gambar 17 pneumoconiosis, terdapat bayangan nodular kasar F. KOMPLIKASI Pada pasien tuberculosis dapat terjadi beberapa komplikasi baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah efusi pleura, meningitis TB, pericarditis TB, Spondylitis TB, TB milier.6

Gambar 18 TB paru dengan efusi pleura tampak airspace opacity pada lobus kiri bawah disertai perselubungan homogen yang menutupi sinus costofrenikus kiri (Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20

Gambar 19TB paru dengan atelektasis 25

Gambar 20CT-Scan Pericarditis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18

Gambar 21 Spondylitis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18

Gambar 22. Meningitis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18 Tuberkulosis miliarTB miliar lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia sangat muda, sangat tua dan pasien yang mengidap HIV. Ini terjadi karena reaktivasi dari kuman TB. Pada gambaran radiologi thoraks terlihat gambaran miliar yang tersebar pada kedua lapang paru dengan ukuran