proposal rehab
TRANSCRIPT
KOP SEKOLAH
Nomor : ……….., ………… 2006Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan subsidi rehabilitasi gedung sekolah
Yth. Direktur Pembinaan TK dan SD Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan MenengahDepartemen Pendidikan NasionalJln. Jenderal SudirmanSenayan - Jakarta
Sehubungan dengan adanya program pemberian subsidi untuk rehabilitasi gedung sekolah dasar/madrasah ibtidaiyah melalui subsidi APBNP tahun 2006, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana subsidi tersebut untuk merehabilitasi gedung sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, subsidi tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan rehabilitasi gedung sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi sekolah, serta gambar tata letak bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.
Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Kepala SekolahKetua Komite Sekolah
cap ttd cap ttd
………………………… ……………………..nama terang NIP. ………………
MengetahuiDinas Pendidikan Kabupaten/Kota *)
Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota **)
………………………………………NIP. ……………………………
Catatan:
*). Untuk Sekolah Dasar
**). Untuk Madrasah Ibtidaiyah
PROFIL SEKOLAH 1. Nama sekolah : ……..…..………………
Alamat : Jln………..….……..…….
Kecamatan ……….….....
Kab/Kota…………………
No telepon ...................... *)
2. Tahun didirikan : ………………………………..
3. Tahun beroperasi : ………………………………….
4. Status tanah : Milik sendiri/Pemda/Pemerintah//Hak Pakai **)
5. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir
KelasJumlah Siswa
02- 03 03 - 04 04 - 05I ……… siswa ……… siswa ……… siswaII ……… siswa ……… siswa ……… siswaIII ……… siswa ……… siswa ……… siswadst ……… siswa ……… siswa ……… siswa
Jmlh ……… siswa ……… siswa ……… siswa
8. Jumlah Rombongan Belajar
Kelas I : ….. Rombongan BelajarKelas II : ….. Rombongan BelajarKelas III : ….. Rombongan Belaja..…… dst : ….. Rombongan Belaja
9. Data Ruang Kelas
Kelas I …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat
Kelas II …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat
Kelas III …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat
……. dst …… ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat
10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:
1. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat
2. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat
3. ………………… dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat
4. …………….. dst dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat
11. Data Guru :
No Status GuruTingkat Pendidikan
SLTA D 1 D 2 D 3 S 1 S 2 S31 Guru Tetap2 Guru Tidak Tetap3 Guru Bantu
Jumlah
12. Data Buku
No Nama Buku Jumlah Tahun PengadaanKondisi
Baik Rusak
13. Data Alat Bantu Ajar
No Nama Alat Jumlah Tahun PengadaanKondisi
Baik Rusak
14. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya ***)Debit air : cukup/kurang ***)
15. Dana ops & perawatan : Komite/ /Subsidi/............... ***)
16. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak ada ***)
17. Foto existing gedung/ruang yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)
…….,……...….. 2006Mengetahui: Kepala SekolahKetua Komite Sekolah
cap ttd cap ttd
…..…………………… …………………………. nama terang NIP. ……………………
Catatan:
*) jika belum ada, tuliskan nomer telepon yang dapat untuk menghubungi kepala sekolah
**) sesuaikan dengan status kepemilikan
***) coret yang tidak perlu
KOP SEKOLAH
USULAN RENCANA KEGIATAN
Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah terlampir serta memperhatikan Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta melalui subsidi APBNP tahun 2006, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk rehabilitasi gedung sekolah dengan rincian sebagai berikut:
A. Jenis Kegiatan
NO JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA
1 Rehabilitasi ruang kelas ……….m2 Rp.…………..
2 Rehabilitasi ruang kantor ……….m2 Rp. …………..
3 Pengadaan/rehab sarana air bersih paket Rp. …………..
4 Pembuatan/rehab KM/WC ..…… unit Rp. …………..
5 Pengadaan perabot ruang kelas:
a. Meja dan kursi siswa
b. Meja dan kursi guru
c. Papan tulis
d. Almari ruang kelas
..…… unit
..…… unit
..…… unit
..…… unit
Rp. …………..
Rp. …………..
Rp. …………..
Rp. …………..
6 ……… dsb (sesuai keperluan sekolah) ..………… Rp.…………..
7 Perencanaan dan pengawasan paket Rp. ………..
8 Operasional Tim Pelaksana Rehabilitasi Gedung Sekolah
paket Rp. ………..
Jumlah Rp. …………..
B. Pembiayaan
1. Jumlah biaya yang diperlukan = Rp. ……………………
2. Subsidi dari pemerintah (dana subsidi) = Rp. ……………………
3. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp. ……………………
C. Rencana Waktu Pelaksanaan :
NO JENIS KEGIATANWAKTU PELAKSANAAN
MULAI SELESAI
1 Pembuatan dokumen teknis & biaya
2 Rehabilitasi ruang kelas
3 Rehab/Pembuatan KM/WC
4 Rehabilitasi ruang kantor
5 Pengadaan sarana air bersih
6 Pengadaan perabot ruang kelas
7 …………………………… dsb
D. Indikator Keberhasilan:
Indikator keberhasilan dari program rehabilitasi gedung sekolah melalui subsidi APBNP 2006 yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut:
1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
Mengetahui Yang membuat usulanKetua Komite Sekolah Kepala Sekolah
cap ttd cap ttd
….…………………… ………………………… nama terang NIP ……………………
Catatan :
1. Jenis kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs.
2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program rehabilitasi gedung sekolah.
3. Biaya perencanaan dan pengawasan maksimal Rp.7.000.000,-
4. Biaya operasional Tim Rehabilitasi maksimal Rp.2.500.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………..
Alamat rumah : .........................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui subsidi APBNP mengalami rusak sedang/rusak berat *).
2. Gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui subsidi APBNP tahun 2006 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi gedung sekolah baik dari APBN maupun APBD.
3. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, gedung/ruang yang kami usulkan untuk direhabilitasi belum pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun rehabilitasi berat.
4. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi minimal untuk fasilitas pembelajaran.
5. Sampai dengan tahun 2006 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping.
6. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/tanah pinjaman/ kontrak dengan jangka waktu ..... tahun **) dan tidak bermasalah.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana subsidi rehabilitasi sekolah/madrasah melalui subsidi APBNP tahun 2006.
......................, ..........2006 Kepala Sekolah
Metereai Rp.6000
Cap & ttd
......................................... NIP. ..................................
Catatan: *) coret yang tidak diperlukan** isi sesuai dengan jangka waktu kontrak
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
antara
DIREKTORAT PEMBINAAN TK DAN SD
dengan
..............………………….
Nomor ………………………
Pada hari ………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu enam, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .................................NIP : .................................Jabatan : …………………………………………………………… Selaku Penanggungjawab Kegiatan Pembinaan Teknis Bangunan GedungAlamat Kantor : Gedung E Depdiknas Lt. 17, Jl. Jend. Sudirman
Senayan, Jakarta Pusat
Berdasarkan Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Perbendaharaan/Pengelolaan Keuangan Nomor: ...................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ...........................................................Jabatan : Kepala Sekolah ………... .............yang dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah.
Alamat Sekolah : ...........................................................Alamat Rumah : ..........................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBNP tahun 2006.Nomor : ……………………………….Tanggal : ……………………………….
2. Surat permohonan subsidi rehabilitasi sekolah yang dikirim PIHAK KEDUANomor : ………………..Tanggal : ………………..
3. Surat Keputusan Direktur Pembinaan TK dan SDNomor : ………………………………….Tanggal : ………………………………….
4. Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta Melalui Subsidi APBNP Tahun 2006.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu Perjanjian Pemberian Bantuan Rehabilitasi Gedung Sekolah untuk:
Nama Sekolah : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………..
Dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:
Pasal 1JENIS PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan rehabilitasi gedung sekolah yang dibiayai melalui subsidi APBNP tahun 2006 dari Direktorat Pembinaan TK dan SD.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta biaya keseluruhan sebagaimana tertuang dalam rancangan teknis dan biaya yang menjadi lampiran tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
Pasal 2PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat, pada proses pelaksanaan pekerjaan PIHAK KEDUA harus melibatkan unsur masyarakat sejak perencanaan sampai dengan penyelesaian pekerjaan. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan secara keseluruhan dan segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan ini, dan laporan tersebut diketahui oleh perencana/pengawas rehabilitasi gedung sekolah.
(3) Laporan hasil pelaksanaan dilengkapi dengan foto-foto hasil pekerjaan, gambar-gambar, kuitansi pembelian bahan, bukti pembayaran upah kerja serta biaya-biaya lainnya.
(4) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan dari rencana, PIHAK KEDUA harus mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar/ rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan dapat dikerjakan setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak dana subsidi masuk ke rekening sekolah.
Pasal 4NILAI PEKERJAAN
Jumlah biaya untuk pelaksanaan pekerjaan adalah sebesar Rp. …….. (………………….). Jumlah biaya tersebut sudah termasuk biaya perencanaan/pengawasan dan operasional Tim Rehabilitasi Gedung Sekolah serta biaya lain yang timbul akibat adanya pekerjaan sesuai dengan buku petunjuk teknis dan ketentuan lain yang berlaku. Biaya subsidi dari pemerintah tersebut dibebankan pada DIPA APBNP nomor ........................................., tanggal ...........................................
Pasal 5CARA PEMBAYARAN
Pemberian subsidi dilakukan dengan cara transfer dana yang dilakukan melalui Kantor Pelayanan Pembendaharaan Negara III Jakarta kepada rekening sekolah …….. di Bank …………….. dengan nomor rekening ………..……. setelah ada persetujuan PIHAK PERTAMA dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ditanda tangani kedua belah pihak dan diketahui oleh Kasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD selaku Pejabat Pembuat Komitmen.
Pencairan dana dilakukan dalam 1 (satu) kali penarikan dengan dilengkapi:
a. Surat Keputusan Direktur Pembinaan Taman Kanak-Kanak dan Sekolah Dasar tentang sekolah/madrasah penerima subsidi APBNP tahun 2006.
b. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan.
c. Nomer rekening sekolah/madrasah penerima subsidi rehabilitasi melalui APBNP tahun 2006.
Pasal 6SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sesuai dengan surat perjanjian ini serta Petunjuk Teknis Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Negeri dan Swasta Melalui Subsidi APBNP Tahun 2006, maka PIHAK KEDUA akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan atau hukum yang berlaku.
Pasal 7PAJAK
Pajak yang timbul sebagai akibat rehabilitasi gedung sekolah ini akan diselesaikan oleh PIHAK KEDUA
Pasal 8LAIN-LAIN
1. PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya materai sehubungan dengan pembuatan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ini.
2. Perubahan surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 6 (enam) masing-masing 2 (dua) set asli bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan 4(empat) set foto kopi yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.
4. Dokumen perjanjian ini adalah bagian dari dokumen administrasi pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi sekolah melalui dana subsidi pada Direktorat Pembinaan Taman Kanak-Kanak dan Sekolah Dasar.
Pasal 9PENUTUP
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, dan diketahui oleh Kasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD selaku Pejabat Pembuat Komitmen.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai Rp.6000 *) Materai Rp.6000 *)
…………………………………… ................................................NIP…………………………… NIP. ........................................
MengetahuiKasubdit Program Direktorat Pembinaan TK dan SD
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. Husaini Wardi, M.PdNIP. 131 127 940
Catatan: 2 eksemplar ditempel materai dan ditandatangani pihak pertama. 2 eksemplar ditempel materai dan ditandatangani pihak kedua.