responsi rehab

7/30/2019 Responsi Rehab

1/26

RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

LOW BACK PAIN

Pembimbing :

Dr. Eka Poerwanto, Sp. KFR

Penyusun :

Delvin Data Santoso

2007.04.0.0118

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2012

1


2/26

PENDAHULUAN

Sekitar hampir 80 persen seluruh penduduk di dunia pernah mengalami

low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah). Low back pain ini adalah suatu

kelainan muskuloskeletal yang terdapat rasa nyeri disekitar punggung bawah.

Pada negara maju seperti di amerika serikat LBP ini sering disebabkan oleh faktor

pekerjaan misalnya terlalu lama duduk di kantor, pada pekerjaan menyupir karena

terlalu lama duduk di mobil, atau pada buruh karena mengangkat beban terlalu

berat, dan lain lain. Selain pekerjaan ada pula karena postur tubuh yang tidak

normal seperti bedanya tinggi tungkai, obesitas, kelainan tulang seperti skoliosis.

Kelainan neurologik juga dapat menjadi salah satu penyebab LBP. Low back pain

ini juga dapat terjadi secara akut, sub akut , dan kronis berdasarkan lama

waktunya. Nyeri pada LBP ini juga dapat sembuh sempurna dengan penanganan

konservatif dan adekuat selama beberapa minggu tergantung pada tiap individu.

Nyeri ini sangat sering menyerang pada usia dewasa sampai tua pada kisaran 45

tahun sampai 65 tahun, tetapi tidak dipungkiri juga pada orang dewasa muda

dengan usia sekitar 20 tahun sampai 40 tahun mengalami LBP ini. Meskipun

nyeri punggung bawah ini sering terjadi sepanjang hidup seseorang, tetapi nyeri

ini tidak mengancam jiwa seseorang dan hanya menimbulkan perasaan yang tidak

enak pada bagian punggung bawah.

Bagian yang diserang dari low back pain adalah tulang belakang atau juga

dapat disebut spine atau kolumna vertebralis. Kebanyakan dari lokasi nyerinya

sering berada pada daerah vertebrae thorakalis ke 12 sampai dengan vertebrae

lumbalis ke 5. Sering sekali nyeri ini mengenai bagian tersebut karena pada

bagian tersebut merupakan bagian yang paling sering bergerak dari tulang

belakang untung bergerak kesamping , kedepan , ke belakang, dan berputar. Nyeriini memiliki prognosis yang bagus dengan penanganan yang cukup adekuat.

2


3/26

I. DEFINISI

Low back pain (LBP / Nyeri punggung bawah) adalah suatu kelainan

muskuloskeletal dimana terdapat rasa nyeri lokal pada bagian bawah

tulang belakang yang dapat disebabkan oleh sprain, strain, osteoartritis,

spondilitis, keganasan atau herniasi intervertebral disk. Low back pain ini

sering terjadi pada orang dengan postur tubuh yang jelek, obesitas, kondisi

otot abdominal yang jelek , duduk berkepanjangan, dan biomekanik tubuh

yang jelek.

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal

maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut

iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau

lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai

dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

Nyeri punggung bawah adalah gangguan pada punggung bagian bawah

dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah

tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya oleh karena sikap tubuh

yang salah atau kebiasaan duduk yang salah, kurang olahraga, duduk atau

berdiri terlalu lama, panjang tungkai yang tidak sama, memakai sepatu

dengan tumit yang tinggi, cedera pada tulang punggung, pengeroposan

tulang dan lain lain.

3

Low Back Pain


4/26

ANATOMY

Columna vertebralis atau juga disebut spine, tulang belakang, tulang

punggung ini adalah merupakan bagian yang menyangga tubuh kita agar tetap

tegap. Tulang belakang ini merupakan 2/5 bagian dari total tinggi badan manusia

dan tersusun dari tulang tulang yang disebut vertebrae. Tulang belakang, sternum,

dan tulang rusuk membentuk badan dari tubuh seorang manusia. Tulang belakang

ini tersusun atas tulang dan connective tissue dimana di dalamnya terdapatspinal

cord ( medula spinalis). Pada orang dewasa panjangnya bervariasi dari 60cm

sampai 70 cm dan berfungsi sebagai kekuatan, fleksibilitas dimana agar dapat

bergerak kedepan, kebelakang, kesamping dan ber putar(rotasi). Fungsi

selanjutnya sebagai proteksi medula spinalis dan mennyangga kepala dan sebagai

penempelan dari tulang rusuk, sendi panggul dan otot pada bagian belakang.

Jumlah dari seluruh vertebrae ini ada 33 buah pada saat perkembangan

awal ( balita ) . Seiring dengan perkembangan dan bertambahnya usia vertebrae

pada sacrum dan coccygeus menyatu. Hasilnya pada saat dewasa vertebrae nya

berubah menjadi 26 buah dimana distribusinya adalah 7 buah vertebrae cervical,

12 buah vertebrae thorakal, 5 buah vertebrae lumbal, 5 buah vertebrae sacral yang

bergabung menjadi 1 buah, 4 buah vertebrae cocygeus yang berubah menjadi 1

buah. Vertebrae cervical, thorakal, dan lumbal ini dapat bergerak , tetapi sacrum

dan cocygeus tidak dapat bergerak.

Diskus intervertebralis dapat ditemukan diantara dari kedua vertebrae

mulai dari vertebrae cervicalis ke dua sampai sacrum. Setiap diskus terdapat

jaringan cincin fibrosa yang berisifibrouscartilage yang disebut annulus fibrosus.

Annulus fibrosus ini lembut, kenyal, dan elastis dimana berisi substansi yangdisebut nucleus pulposus. Diskus ini membentuk sendi yang kuat dimana dapat

memungkinkan pergerakan pada tualng belakang dan sebagai penyerap shock.

Pada saat terjadi compresi annulus fibrosus ini menipis dan menggepeng dan

melebar dan pada saat bertambahnya usia akan menjadi lebih keras dan tidak

elastis.

Fungsional unit terdiri dari tulang belakang yang mensuport setiap orang

agar dapat berdiri, yang terdiri dari fungsi statik dan kinetik. Fungsi statis ini

4


5/26

berfungsi penyeimbang vertebrae(tulang belakang) agar tetap pada posisi dan

tidak bergoyang-goyang dengan pelvis (pinggang) dengan cara mengubah sudut

saat melakukan posisi tertentu. Sedangkan fungsi kinetik ini berfungsi sebagai

penghalus gerakan dan kekuatan dari vertebrae oleh integrasi neuromuskular (otot

dan saraf)

5


6/26

6


7/26

7


8/26

II. PREVALENSI

Kira-kira 80% penduduk sumur hidup pernah sekali merasakan nyeri

punggung bawah. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih

kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri

pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi

nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang

sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di Indonesia ditemukan

insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita dimana frekwensi terbanyak

pada usia 45-65 tahun.

III. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,

masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, skoliosis mayor

(kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan

pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri

berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa

beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

8


9/26

IV. KLASIFIKASI

Low back pain berdasarkan lama waktu di bagi menjadi 3 bagian, yaitu :

Akut (kurang dari 4 minggu), Sub Akut (4 12 minggu) , Kronis (lebih dari 12

minggu)

V. ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):

1. Proses degeneratif

Degenerasi discus gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada

regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan

entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu sepertiherniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

Osteoarthrosis dan Spondylosis kedua keadaan ini biasanya muncul

dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis

mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan

osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

Ankylosing hyperostosis dikenal juga sebagai Forestier`s disease

( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum

diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada

usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

Ankylosing spondylitis. Penyakit degeneratif sendi yang menyerang tulang

belakang, dimana merupakan penyakit sistemik yang penyebabnya tidak

diketahui dan sering menyerang pada usia muda terutama pada laki-laki

2. Infeksi

9


10/26

Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa

pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui

onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan

keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit,

nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya,

menetap dan terasa saat tidur.

3. Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti

osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada

bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi

menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang

menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

4. Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri

pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah

buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya

typical porosity denganpencilled outlines pada vertebra.

5. Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk

tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 %

adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik.Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan

urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan

tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara

berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-

angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang

metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang

tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian

10


11/26

antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah

keganasan perlu dipikirkan.

6. Kelainan struktur

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

Spondilolistesis adalah suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke

depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L 5. Keadaan

ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada

usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang

terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga

dapat terjadi oleh karena trauma.

Spondilolisis ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang

belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus

artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus

neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga

terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan

spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada sekitar umur 35 tahun

karena alasan yang sama.

Spina bifida adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat

gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen

interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan

mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai

sakit pinggang.

Skoliosis atau lordosis adalah kelainan bentuk tulang yang

mengakibatkan beban di bagian tulang punggung bawah meningkat,

sehingga timbulnya rasa nyeri di tulang punggung bawah.

7. Kelainan lain-lain

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas

dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan

11


12/26

bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

Kelainannya antara lain :

Spinal stenosis adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra

dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi

sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak

sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan

membungkuk.

Nyeri viserogenik adalah Nyeri yang dapat muncul akibat gangguan

pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum.

Nyeri vaskulogenik biasanya pada aneurisma dan penyakit pembuluh

darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma

abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya

dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer,

penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga

diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

Nyeri neurogenik misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun

dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeribelakang.

Nyeri psikogenik pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini

dapat sering muncul.

8. Kelainan Postural / Salah posisi

Pada umumnya nyeri punggung bawah sering disebabkan pada saat

posisi kita waktu berdiri, duduk dan berbaring ataupun tidur salah. Seperti

pada posisi berdiri yang berjam-jam akan menimbulkan beban yang

berlebihan pada tulang punggung bawah yang akhirnya dapat

menyebabkan nyeri. Pada posisi duduk yang salah dan dalam waktu yang

singkat tidak akan menimbulkan rasa nyeri, tetapi jika waktu duduk yang

salah dilakukan dalam waktu yang lama dan sering akan juga dapat

menimbulkan nyeri. Tidur ataupun berbaring menggunakan alas yang

12


13/26

keras juga akan menyebabkan timbulnya nyeri pada pagian punggung

bagian bawah.

VI. PATOFISIOLOGI

Tubuh manusia memiliki serabut saraf yang mengandung reseptor

nosiseptif (nyeri) dimana akan terangsang oleh berbagai stimulus lokal

(mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan

pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi

nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk

mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah

satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat

menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan

dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik

yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2

kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus

saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum (saraf yang didistribusikan

ke selaput batang saraf) yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan

serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,

penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan

biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.

Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat

peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar

pemeriksaan Laseque.

VII. GEJALA

Nyeri punggung bagian bawah kemungkinan sementara atau tetap ;

dangkal atau dalam ; tumpul dan menyakitkan, berdenyut, atau tajam dan

13


14/26

menikam, tergantung pada penyebab dan jenis nyeri. Antara lain adalah :

Nyeri lokal terjadi di daerah khusus pada punggung bagian bawah.

Hal ini biasanya disebabkan keseleo dan tegang. Nyeri tiba-tiba

kemungkinan dirasakan ketika luka terjadi. Nyeri lokal bisa sering

diringankan dengan merubah posisi atau dengan aktifitas ringan

diikuti dengan peregangan. Aktifitas fisik yang intens atau

kemalasan cenderung membuat hal itu menjadi buruk. Nyeri lokal

kemungkinan tetap dan menyakitkan atau, suatu waktu, bisa jadi

sebentar dan tajam. Punggung bagian bawah bisa terluka ketikadisentuh. Kejang otot bisa terjadi karena tubuh bergerak pada cara

yang tidak biasanya seperti menghindari gerakan yang memicu

nyeri. Biasanya, nyeri lokal sembuh secara bertahap lebih dari

harian atau mingguan.

Nyeri disebabkan tekanan pada pusat syaraf punggung

kemungkinan disebabkan beberapa gangguan seperti herniated

disk, osteoarthritis, osteoporosis, spinal stenosis, atau penyakitpaget. Nyeri tersebut seringkali terjadi dalam hitungan menit atau

jam pada saat mengangkat benda yang berat, tetapi bisa terjadi

secara spontan. Jenis nyeri ini cenderung menjadi sakit tumpul

dengan tajam, nyeri intens yang menyebar kadangkala berlapis.

Nyeri tersebut bisa menyebar ke bagian tubuh yang berbeda,

tergantung pada pusat syaraf mana yang terkena. Umumnya, nyeri

tersebut menyebar dari punggung bagian bawah menuju bokong

dan turun ke kaki pada bagian yang terkena, menyebabkan sciatica.

Batuk, bersin, bersusah payah, atau menekuk berlebihan ketika

menjaga kaki lurus bisa menimbulkan ketajaman tersebut,

menyebarkan nyeri. Jika herniated disk adalah penyebab tersebut,

nyeri tersebut memburuk dengan berjalan jauh. Jika stenosis

punggung adalah penyebab, nyeri tersebut biasanya meningkan

dengan meluruskan punggung (misal, ketika berjalan) dan

diringankan dengan menekuk punggung ke depan (misal, ketika

14


15/26

bersandar kedepan). Jika sebuah patahan yang menekan adalah

penyebabnya, nyeri tersebut biasanya terjadi tiba-tiba, tetap pada

derak tertentu pada punggung, dan memburuk ketika seseorang

berdiri atau berjalan. Daerah dekat patahan kemungkinan lembut.

Biasanya, nyeri dan kelembutan hilang secara bertahap setelah

beberapa minggu atau bulan. Jika tekanan pada pusat syaraf adalah

besar, nyeri kemungkinan disertai kelemahan otot pada kaki, rasa

seperti ditusuk jarum. Atau bahkan kehilangan rasa pada kendali

kantung kemih atau isi perut.

Nyeri yang menjalar (yang berasal pada organ lain) cenderungdalam, menyakitkan, tetap, dan menyebar luas secara relatif

(diffuse). Biasanya, tidak mempengaruhi gerakan, dan memburuk

pada malam hari. Misal, infeksi ginjal bisa menyebabkan nyeri

punggung bagian bawah yang dirasakan menuju sisinya cukup

dibandingkan pusat punggung.

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis LBP meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

o Awitan atau onset adalah penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri

mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin

terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi.

Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

o Lama dan frekuensi serangan pada LBP akibat sebab mekanik

berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa

membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

15


16/26

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4

minggu.

o Lokasi dan penyebaran LBP akibat gangguan mekanis atau medis

terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai

bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri

yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang

tetap.

o Faktor yang memperberat/memperingan pada lesi mekanis keluhan

berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP

duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver

valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat

atau menetap jika berbaring.

o Kualitas/intensitas padapenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri

serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus

dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan

dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan

nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP

dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin

memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada

nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks

dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang

sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan

gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

16


17/26

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri

pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan

adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya

skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh

spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang(back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen

sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

17


18/26

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu

sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis

yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang

lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada

diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan,

kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan

kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

18


19/26

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin

dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom

yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5

atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih

dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil

dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai

pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut

dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai

dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi

tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral

merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri

makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga

dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang

terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara

operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini

malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque

berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang

tua dibandingkan dengan yang muda (


20/26

suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan

adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti

tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul

nyeri .

Tes patrick dan kontra patrick : pasien diminta untuk menekuk lutut tegak lurusdengan badan lalu lutut di abduksi (patrick) serta ditekan dan setelah itu di

adduksi (kontra patrick) serta di tekan lalu evaluasi apakah ada nyeri atau tidak.

Tes pelvic rocking : pada tes ini pemeriksa menggoyang-goyangkan atau

mengocok bagian panggul penderita apakah ada nyeri atau tidak.

20


21/26

Tes Diagnostik:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester

diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

21


22/26

X. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah

ini.

Disease or condition

Patient

age

(years)

Location

of pain

Quality of

pain

Aggravating

or relieving

factors Signs

Back strain 20 to 40 Low

back,

buttock,

posterior

thigh

Ache,

spasm

Increased

with activity

or bending

Local

tenderness,

limited spinal

motion

Acute disc herniation 30 to 50 Low back

to lower

leg

Sharp,

shooting or

burning

pain,

paresthesia

in leg

Decreased

with

standing;

increased

with bending

or sitting

Positive

straight leg

raise test,

weakness,

asymmetric

reflexes

Osteoarthritis or

spinal stenosis

>50 Low back

to lower

leg; often

bilateral

Ache,

shooting

pain, pins

andneedles

sensation

Increased

with walking,

especially up

an incline;decreased

with sitting

Mild decrease

in extension

of spine; may

haveweakness or

asymmetric

reflexes

Spondylolisthesis Any age Back,

posterior

thigh

Ache Increased

with activity

or bending

Exaggeration

of the lumbar

curve,

palpable step

off (defect

between

spinous

processes),tight

hamstrings

Ankylosing

spondylitis

15 to 40 Sacroiliac

joints,

lumbar

spine

Ache Morning

stiffness

Decreased

back motion,

tenderness

over

sacroiliac

joints

Infection Any age Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

ache

Varies Fever,

percussive

tenderness;

22


23/26

may have

neurologic

abnormalities

or decreased

motionMalignancy >50 Affected

bone(s)

Dull ache,

throbbing

pain;

slowly

progressive

Increased

with

recumbency

or cough

May have

localized

tenderness,

neurologic

signs or fever

XI. MANAGEMENT

Nyeri Akut :

Self Care untuk kasus yang akut LBP mungkin dapat dilakukan

penanganan kompres dingin atau hangat pada bagian yang nyeri, tetap

melakukan aktivitas dalam batasan nyeri, dan gunakan matras pada saat

berbaring yang cukup empuk.

Obat-obatan untuk kasus akut dapat diberikan anti-inflamasi atau NSAID

atau acetaminophen untuk mengurangi rasa nyeri, sebaiknya hanya

digunakan untuk jangka pendek.

Fisioterapi dengan pemberian terapi panas (SWD,MWD,UWD) ataupun

terapi dingin, massage, dan relaksasi otot

Traksi , laser , dan Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

pada lokasi dapat menghilangkan nyeri.

Nyeri Kronis :

Olahraga terbukti dapat mengurangi nyeri kronis seperti olahraga berenang

ataupun sit-up ringan

Tricyclic anti depresan dapat membantu mengurangi nyeri (menurut jurnal

the American College of Physicians and the American Pain Society)

Antibiotik digunakan untuk nyeri kronis yang dikarenakan infeksi bakteri

Akupuntur cukup terbukti dalam menghilangkan nyeri kronis

23


24/26

Fisioterapi juga membantu menghilangkan nyeri kronis

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Yoga terbukti dapat mengurangi rasa nyeri

Latihan Untuk Mencegah Nyeri Punggung Bawah

Pelvic Tilts

Berbaring telentang dengan lutut ditekuk,

tumit diatas lantai, dan berat badan

bertumpu pada tumit. Tekan punggung

kecil menghadap lantai, kerutkan bokong

(angkat sekitar setengah inci dari lantai),

dan kerutkan otot perut. tahan posisi ini

untuk hitungan 10. ulangi 20 kali Abdominal Curls

Berbaring telentang dengan lutut ditekuk

dan kaki diatas lantai. Letakkan tangan

melintani dada. Mengkerutkan otot perut,

secara perlahan mengangkat bahu 10 inci

dari lantai sambil menjaga kepala

belakang (dagu seharusnya tidak

menyentuh dada). Kemudian mepaskan

otot perut, secara perlahan merendahkan

bahu. lakukan 3 kali 10

Knee-to-Chest Stretch

Berbaring pada punggung dengan lutut

ditekuk dan kedua tumit pada lantai.

Ketika menjaga lutut ditekuki, letakkan

kedua tangan dibelakang salah satu lutut

dan arahkan ke dada. Tahan untuk

hitungan ke 10. secara perlahan

rendahkan kanki dan ulangi dengan kaki

yang lain. Lakukan latihan ini 10 kali.

Sitting Leg Stretch

Duduk diatas lantai dengan lutut lurustetapi sedikit dilenturkan (tidak dikunci)

dan kaki berpisah sejauh mungkin.

Letakkan kedua tangan diatas lutut yang

sama. Secara perlahan-lahan dorong

kedua tangan kearah pergelangan kaki.

Hentikan jika nyeri terasa dan berjalan

tidah lebih jauh dari posisi yang bisa

ditahan dengan nyaman untuk 10 detik.

Secara perlahan-lahan kembali ke posisi

duduk. Ulangi dengan kaki yang lain.

24


25/26

Lakukan olahraga ini 10 kali untuk setiap

kaki.

Hip and Quadriceps Stretch

Berdiri dengan salah satu kaki diataslantai dan lutut pada kaki yang lain

ditekuk kira-kira bersudut 90 . Genggam

didepan pergelangan kaki pada kaki yang

ditekuk dengan tangan pada sisi yang

sama. (tangan yang lainnya kemungkinan

diletakkan di belakang bangku atau pada

dinding untuk keseimbangan). Menjaga

lutut bersamaan, menekan kaki

berlawanan dengan tangan dan menjauh

dari tubuh. tahan untuk hitungan ke 10.

ulangi dengan kaki yang lain. Lakukanolah raga ini 10 kali.

XII. PREVENSI

Prevensi untuk mengurangi low back pain (LBP) dapat dilakukan latihan-latihan

seperti senam aerobik dan olahraga yang paling bagus adalah berenang. Selain itu

untuk mencegah terjadinya nyeri juga harus mengoreksi postur saat berdiri, duduk

dan berbaring, kebiasaan tidak olahraga setiap hari harus dihilangkan, tidak boleh

terlalu sering membungkuk dan mengangkat beban terlalu berat.

XIII. PROGNOSIS

Kebanyakan pada penderita nyeri akut LBP dapat sembuh sempurna

kurang lebih 2 minggu dengan management yang adekuat. Pada penderita tertentu

60 % dapat sembuh kurang lebih 7 minggu. Menurut data penelitian akhir-akhir

ini di amerika 30% penderita sembuh kurang dari 1 tahun. Pada nyeri yang kronis

hanya terjadi sekitar 10% pada penderita yang managementnya tidak teratur.

25


26/26

DAFTAR PUSTAKA

http://www.clinicalexams.co.uk/straight-leg-raise-lasegues-test.asp

http://www.ccde.or.id/index.php?

option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yang-

menyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28

http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-

nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/

http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Low_back_pain

Cailliet R, 1976 . Low Back Pain Syndrome second edition. Page 1 - 118

26
http://www.clinicalexams.co.uk/straight-leg-raise-lasegues-test.asphttp://www.ccde.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yang-menyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28http://www.ccde.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yang-menyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28http://www.ccde.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=334:nyeri-punggung-bawah-yang-menyiksa-&catid=21:sehati&Itemid=28http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.htmlhttp://en.wikipedia.org/wiki/Low_back_pain

responsi rehab

Documents