PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Anisa WahyuniartiNIM : 08020088

Nama : Sdr.AUsia : 16 tahunPekerjaan : SLTAAgama : IslamAlamat : Lamongan

Summary of Database Clue and CueProblem

ListInitial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiLaki-Laki, 16 tahun, ANAMNESAKU :KejangRPS :Keluarga pasien mengatakan anaknya sering kejang sejak 3 bulan yang lalu. Menurut keluarga, pasien kejang terjadi tiba-tiba, kejang sekitar 30 menit dengan mata melirik keatas dan mulut mencong disertai keluar air liur kemudian kedua tangan dan kaki menghentak-hentakan dan posisi tangan menggenggam, pasien tertidur setelah kejang berhenti. Sebelum kejang pasien mengeluhkan nyeri kepala, penglihatan double

Kejang berulangNyeri kepalaRiwayat kejang disertai demam

Kejang GeneralTonik Klonik

Diagnosis klinis : Kejang general, kejang tonik klonik, nyeri kepala

Diagnosis Topis : Centre cephalic

Diagnosis Etilogis : General Tonik Klinik Seizure

EEG Carbamazepin 1x400 mgVit B6 2x1

1. Vital Sign2. Defisit

Neurologis

Menjelaskan kepada keluarga tentang diagnosis dan kemungkina penyakit yang diderita oleh pasien.

- , muntah -, mual -. Sejak 3 bulan tersebut kejang dalam 1 hari hanya 1x dengan lama kurang lebih 30 menit, selama 3 bulan tersebut pasien sudah mengalami kejang kira-kira lebih dari 3x dalam 1 minggu.RPD :Sejak usia 3bulan – 6 tahun pasien sering kejang dengan didahului demam, setelah usia 6 tahun pasien sudah tidak pernah kejang lagi.RPK :Ibu pasien pernah mengalami hal yang serupaRiw.Kelahiran :Normal/cukup bulanRiw. Trauma : -

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :Kesan : Compos Mentis GCS : 456Tensi : 122/83 mmHgNadi : 101x/menitSuhu : 36,9 CRR : 20x/menitKEPALA : Anemis -/-Ikterus -/-

Cianosis – Dyspneu –LEHER :Inspeksi : NormalPalpasi : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar lympeAuskultasi : Tidak didapatkan bruit

THORAXInspeksi : Bentuk dada normal, simetris, tidak terlihat penonjolan abnormalPalpasi : Tidak teraba penonjolan abnormal, krepitasi (-)Perkusi : NormalAuskultasi : Wheezing -/- Ronchi -/- Suara napas vesikuler di kedua lapang paruCORInspkesi : normalPalpasi : Tidak teraba iktus cordisPerkusi : Batas jantungDextra : Sternum Sinistra : Midclavicula linePinggang Jantung (+) normalAuskultasi : S1 S2 Tunggal murmur (-)ABDOMENFlat, Soeflt, Tidak teraba masa, Bising Usus (+)

normal, meteorismus (-)EKSTREMITAS :Akral hangat kering berwarna kemerahan pada keempat ekstremitas

Pemeriksaan Psikologis :Penampilan : Sesuai dengan usiaKesadaran :Compos mentisKontak : Verbal lancer respon lamaAfek dan emosi : NormalPsikomotor : NormalKemauan : NormalMood :BaikGangguan persepsi: BaikIntelegensi : CukupProses berpikir : Normal

Pemeriksaan NeurologisNervus I : N/NNervus IITajam Penglihatan : N/NLuas lapang pandang : N/NNervus IIIPtosis : -/-Eksoptalmus : -/-

Pupil : Bulat Isokor 3mm/3mmReflek cahaya : +/+ // +/Pergerakan : Normal/Normal

Nervus IVPosisi : ditengah/ditengahPergerakan : Normal/NormalNervus VI:Pergerakan Normal/NormalNervus VSensorisV.I : normal/normalV2 : normal/normalV3 : normal/normalMotorik :Mengunyah : normal/normalMenggigit : normal/normal

Reflek kornea : +/+Reflek dagu : +

Nervus VIIM.Frontalis : N/NM.Orbicularis Oculi : N/NM.Orbicularis oris : N/N

Pengecapan 2/3 lidah depan : N

N.VIII :Tes berbisik : N/NTes arloji : N/NTes Weber : TDETes Rinne : TDETes Swabach : TDENistagmus : -/-

N.IX/XArcus Faring : SimetrisReflek muntah (+) normalPengecapan 2/3 posterir lidah : N/N

N.XI :Mengangkat bahu : N/NMemalingkan wajah : N/N

N.XIIDeviasi : -Fasikulasi : -Tremor : -Atropi : -Ataxia : -

Pemeriksaan MotorisKaku kuduk (-)Kernig’s sign : -Brudzinksi I : -Brudzinski II : -Brudzinski III : -Brudzinaki IV : -Reflek dinding perut : N/NN/NN/NKolumna vertebralis :Bentk normal tidak terlihat adanya skoliosis,tak teraba masa, tak teraba krepitasi,perkusi sonor.

Tonus otot : Normal

Kekuatan otot : +5/+5+5/+5

Reflek Fisiologis :BPR +2/+2TPR +2/+2

KPR +2/+2APR +2/+2

Reflek Patologis :Babinski : -/-Chaddock : -/-Schaefer : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Gonda : -/-Hoftman/Tromer : -/-

Pemeriksaan Sensoris :Eksteroseptif :Raba : normal/normalSuhu : TDENyeri : normal.normalPropioseptif :Getar : TDEPosisi : normal/normalFungsi kortikal Stereognosis : N/ Two point discrimination :N

Gangguan koordinasi :Jari hidung :normalSupinasi pronasi : normal