epilepsi print
DESCRIPTION
rreeerTRANSCRIPT
EPILEPSIFrans Michael oscar marpaung
nita marta hardianty
pengertian
• epilepsi : - gangguan SSP yang ditandai dg
terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala
- kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)
• Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral
• Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat
Epidemiologi• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy
pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui
• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular
• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th
Dampak penyakit• Aspek psikososial (masalah medik, ekonomi,
psikologis, dan sosial)– Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya
tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
– Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja, meningkatnya pengangguran
– Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri– Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan
penderita
Prognosis• Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang
mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat
• 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari
• Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek
• Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi daripada populasi umum
Lanjutan prognosis…
Penyebab kematian pada epilepsi :• Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa
epilepsi misal : tumor otak, stroke• Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada
misal : pneumonia• Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,
kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden un-expected death
Etiologi• Epilepsi mungkin disebabkan oleh:– aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak– gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di
otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain– pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau
hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi
– pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril
– pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :
• Kurangnya transmisi inhibitori – Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)
• Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat
Diagnosis• Anamnesis
– Sejak kapan kejang? – Berapa lama saat kejang?– Apakah kejang berulang? Berapa kali? – Jarak antar kejang berapa lama?– Kejangnya seperti apa?– Pada saat kejang pasien sadar atau tidak?– Sebelum dan setelah kejang sadar atau tidak?– Apakah sebelumnya ada demam mendadak dengan panas tinggi?– Apakah saat kejang ada keluar buih dari mulut?– Apakah sebelumnya pernah kejang seperti ini? Kapan pertama kali kejang?– Apakah pasien mengalami perasaan tidak enak sebelum serangan terjadi?– Apakah ada faktor pencetus: kecapean, stres emosional, ketidakpatuhan minum
obat epilepsi, kurang tidur, konsumsi alkohol, dll?
.....Lanjutan Diagnosis• Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,
diperlukan berbagai alat diagnostik :– EEG– CT-scan– MRI– Lain-lain
A CT or CAT scan (computed tomography) is a much more sensitive imaging technique than X-ray, allowing high definition not only of the bony structures, but of the soft tissues.
Klasifikasi epilepsi
• Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :– kejang umum (generalized
seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama
– kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:• Tonic-clonic convulsion = grand mal– merupakan bentuk paling banyak terjadi– pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar
air liur– bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah– terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
• Abscense attacks = petit mal– jenis yang jarang– umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja– penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan
kepala terkulai– kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari
• Myoclonic seizure– biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur– pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba– jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal
• Atonic seizure– jarang terjadi– pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered
Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :• Simple partial seizures– pasien tidak kehilangan kesadaran– terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh
• Complex partial seizures– pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial
Sasaran TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
Strategi Terapi
Tatalaksana terapi
• Non farmakologi:– Amati faktor pemicu– Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya :
stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.
• Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
• Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik
• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:• agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat• menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat
contoh: Vigabatrin• menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh:
Tiagabin• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien
mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya
Kejang parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic
Abscense Myoclonic, atonic
Drug of choice
Karbamazepin
FenitoinValproat
ValproatKarbamaz
epinFenitoin
Etosuksimid
Valproat
Valproat
Alternatives
LamotriginGabapentinTopiramatTiagabinPrimidon
Fenobarbital
LamotriginTopiramatPrimidon
Fenobarbital
Clonazepam
Lamotrigin
Klonazepam
Lamotrigin
TopiramatFelbamat
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ?Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
TidakYa
Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?
Ya Tidak
Lanjutkan
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis
Turunkan dosisTambah AED 2
TidakYa
Sembuh? Hentikan
AED1Tetap
gunakanAED2
Pertimbangkan,Atasi dg tepat Ya Tidak
lanjutlanjut
ALGORITMA TATALAKSANA
EPILEPSI
lanjutan
Lanjutkan
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuhSelama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan pengobatan
Kembali keAssesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
YaTidak
Hentikan AED yang tdk efektif,
Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
TidakYa
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Status epileptikus
• = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
• Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian
EtiologiTipe 1
(tidak ada lesi struktural)
• Infeksi • Infeksi CNS• Gangguan metabolik• Turunnya level AED• Alkohol• Idiopatik
Tipe 2 ( Ada lesi struktural)• Anoksia/hipoksia• Tumor CNS• CVA• Overdose obat• Hemoragi• Trauma
Terapi ?
• Non-farmakologi:– Tanda-tanda vital dipantau– Pelihara ventilasi– Berikan oksigen– Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau
metabolik– Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa
• Farmakologi : dengan obat-obatan
Profil obat• Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di liver carbamazepin – 10, 11 –
epoxide (metabolit aktif) AntikonvulsanNeurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosisKons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)
• FenitoinTerhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individuDiperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar)Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serumES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism
• LamotriginDapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin
dg ES <ES : pandangan kabur, bingung, mengantukReaksi kulit serius terutama pd anak kecil
• FenobarbitalKmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd
pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif >
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital
• Vigabatrin, gabapentin, dan topiramatDigunakan sbg : “ add-on” drugs pd penderita epilepsi
yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lainVigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt
mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional
• EthosuximideHanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik
(tanpa efek kehilangan kesadaran)
• ValproatKeuntungan : risiko sedatif <, spektrum
aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil
Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal
• Benzodiazepin : ClonazepamAntikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-
clonic seizures & myoclonic seizuresBersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd
pada pemberian oral yg lama
Pemberian obat antiepilepsi pada anak
• Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
• Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :• Fenobarbital →hiperaktif• Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental
dan penurunan kemampuan membaca• Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan• Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik
Efek obat antiepilepsi pada anak
• Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak.
• Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.
Penghentian pengobatan epilepsi
• Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi
• Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat kekambuhan, misalnya :
• Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhan rendah
• Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?
• Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)
• Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi
• Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat