epilepsi print

36
EPILEPSI Frans Michael oscar marpaung nita marta hardianty

Upload: frans-michael-oscar-marpaung

Post on 05-Jan-2016

263 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

rreeer

TRANSCRIPT

Page 1: Epilepsi Print

EPILEPSIFrans Michael oscar marpaung

nita marta hardianty

Page 2: Epilepsi Print

pengertian

• epilepsi : - gangguan SSP yang ditandai dg

terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala

- kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)

• Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral

• Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat

Page 3: Epilepsi Print

Epidemiologi• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy

pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui

• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular

• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

Page 4: Epilepsi Print

Dampak penyakit• Aspek psikososial (masalah medik, ekonomi,

psikologis, dan sosial)– Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya

tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)

– Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja, meningkatnya pengangguran

– Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri– Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan

penderita

Page 5: Epilepsi Print

Prognosis• Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang

mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat

• 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari

• Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek

• Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi daripada populasi umum

Page 6: Epilepsi Print

Lanjutan prognosis…

Penyebab kematian pada epilepsi :• Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa

epilepsi misal : tumor otak, stroke• Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada

misal : pneumonia• Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,

kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden un-expected death

Page 7: Epilepsi Print

Etiologi• Epilepsi mungkin disebabkan oleh:– aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang

mempengaruhi otak– gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di

otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain– pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau

hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi

– pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril

– pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)

Page 8: Epilepsi Print

Patogenesis

Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :

• Kurangnya transmisi inhibitori – Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

• Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

Page 9: Epilepsi Print

Diagnosis• Anamnesis

– Sejak kapan kejang? – Berapa lama saat kejang?– Apakah kejang berulang? Berapa kali? – Jarak antar kejang berapa lama?– Kejangnya seperti apa?– Pada saat kejang pasien sadar atau tidak?– Sebelum dan setelah kejang sadar atau tidak?– Apakah sebelumnya ada demam mendadak dengan panas tinggi?– Apakah saat kejang ada keluar buih dari mulut?– Apakah sebelumnya pernah kejang seperti ini? Kapan pertama kali kejang?– Apakah pasien mengalami perasaan tidak enak sebelum serangan terjadi?– Apakah ada faktor pencetus: kecapean, stres emosional, ketidakpatuhan minum

obat epilepsi, kurang tidur, konsumsi alkohol, dll?

Page 10: Epilepsi Print

.....Lanjutan Diagnosis• Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,

diperlukan berbagai alat diagnostik :– EEG– CT-scan– MRI– Lain-lain

A CT or CAT scan (computed tomography) is a much more sensitive imaging technique than X-ray, allowing high definition not only of the bony structures, but of the soft tissues.

Page 11: Epilepsi Print

Klasifikasi epilepsi

• Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :– kejang umum (generalized

seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama

– kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Page 12: Epilepsi Print

Kejang umum terbagi atas:• Tonic-clonic convulsion = grand mal– merupakan bentuk paling banyak terjadi– pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar

air liur– bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah– terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,

kebingungan, sakit kepala atau tidur

Page 13: Epilepsi Print

• Abscense attacks = petit mal– jenis yang jarang– umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja– penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan

kepala terkulai– kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari

• Myoclonic seizure– biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur– pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba– jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal

• Atonic seizure– jarang terjadi– pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered

Petit mal

Page 14: Epilepsi Print

Kejang parsial terbagi menjadi :• Simple partial seizures– pasien tidak kehilangan kesadaran– terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh

• Complex partial seizures– pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:

gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Page 15: Epilepsi Print

Sasaran TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug

mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Strategi Terapi

Page 16: Epilepsi Print

Tatalaksana terapi

• Non farmakologi:– Amati faktor pemicu– Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya :

stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

• Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Page 17: Epilepsi Print

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

• Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:• agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg

mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat• menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat

contoh: Vigabatrin• menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh:

Tiagabin• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien

mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Page 18: Epilepsi Print

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang parsial

Kejang Umum (generalized seizures)

Tonic-clonic

Abscense Myoclonic, atonic

Drug of choice

Karbamazepin

FenitoinValproat

ValproatKarbamaz

epinFenitoin

Etosuksimid

Valproat

Valproat

Alternatives

LamotriginGabapentinTopiramatTiagabinPrimidon

Fenobarbital

LamotriginTopiramatPrimidon

Fenobarbital

Clonazepam

Lamotrigin

Klonazepam

Lamotrigin

TopiramatFelbamat

Page 19: Epilepsi Print

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ?Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

TidakYa

Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?

Ya Tidak

Lanjutkan

terapi

Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tingkatkan dosis

Turunkan dosisTambah AED 2

TidakYa

Sembuh? Hentikan

AED1Tetap

gunakanAED2

Pertimbangkan,Atasi dg tepat Ya Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA TATALAKSANA

EPILEPSI

Page 20: Epilepsi Print

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuhSelama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan pengobatan

Kembali keAssesment

awal

Efek samping dapat ditoleransi ?

YaTidak

Hentikan AED yang tdk efektif,

Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

TidakYa

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain

Page 21: Epilepsi Print

Status epileptikus

• = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut

• Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

Page 22: Epilepsi Print

EtiologiTipe 1

(tidak ada lesi struktural)

• Infeksi • Infeksi CNS• Gangguan metabolik• Turunnya level AED• Alkohol• Idiopatik

Tipe 2 ( Ada lesi struktural)• Anoksia/hipoksia• Tumor CNS• CVA• Overdose obat• Hemoragi• Trauma

Page 23: Epilepsi Print

Terapi ?

• Non-farmakologi:– Tanda-tanda vital dipantau– Pelihara ventilasi– Berikan oksigen– Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau

metabolik– Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

• Farmakologi : dengan obat-obatan

Page 25: Epilepsi Print

Profil obat• Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di liver carbamazepin – 10, 11 –

epoxide (metabolit aktif) AntikonvulsanNeurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia

ES jarang : agranulositosisKons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)

Page 26: Epilepsi Print

• FenitoinTerhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individuDiperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar)Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serumES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

Page 27: Epilepsi Print

• LamotriginDapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin

dg ES <ES : pandangan kabur, bingung, mengantukReaksi kulit serius terutama pd anak kecil

Page 28: Epilepsi Print

• FenobarbitalKmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd

pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif >

Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus.

ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2

Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital

Page 29: Epilepsi Print

• Vigabatrin, gabapentin, dan topiramatDigunakan sbg : “ add-on” drugs pd penderita epilepsi

yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lainVigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt

mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita

Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional

Page 30: Epilepsi Print

• EthosuximideHanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik

(tanpa efek kehilangan kesadaran)

Page 31: Epilepsi Print

• ValproatKeuntungan : risiko sedatif <, spektrum

aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil

Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal

Page 32: Epilepsi Print

• Benzodiazepin : ClonazepamAntikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-

clonic seizures & myoclonic seizuresBersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd

pada pemberian oral yg lama

Page 33: Epilepsi Print

Pemberian obat antiepilepsi pada anak

• Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi

• Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :• Fenobarbital →hiperaktif• Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental

dan penurunan kemampuan membaca• Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan• Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik

Page 34: Epilepsi Print

Efek obat antiepilepsi pada anak

• Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak.

• Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.

Page 35: Epilepsi Print

Penghentian pengobatan epilepsi

• Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi

• Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat kekambuhan, misalnya :

• Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhan rendah

• Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis

Page 36: Epilepsi Print

Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?

• Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)

• Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi

• Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat