EPILEPSI

Dr Hermanto Swatan, Sp.S, FINS

Takrif/pengertian

epilepsi : - gangguan SSP yang ditandai

dg terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala

- kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)

Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral

Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat

Profil EEG pada penderita epilepsi

Epidemiologi Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy

pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui

Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular

Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

Dampak penyakit

Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial, dan ekonomi

Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)

Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja, meningkatnya pengangguran

Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri

Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan penderita

Prognosis

Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat

20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari

Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek

Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi daripada populasi umum

Lanjutan prognosis…

Penyebab kematian pada epilepsi : Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya

berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi

yg ada misal : pneumonia Akibat langsung dari epilepsi : status

epileptikus, kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden un-expected death

Etiologi Epilepsi mungkin disebabkan oleh:

aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi otak

gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain

pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi

pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril

pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)

Patogenesis

Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :

Kurangnya transmisi inhibitori Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

Central transmitter substances

Diagnosis Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami

serangan kejang secara berulang Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain

dari gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik : EEG CT-scan MRI Lain-lain

A CT or CAT scan (computed tomography) is a much more sensitive imaging technique than X-ray, allowing high definition not only of the bony structures, but of the soft tissues.

Klasifikasi epilepsi

Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi : kejang umum

(generalized seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama

kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas: Tonic-clonic convulsion = grand mal

merupakan bentuk paling banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,

keluar air liur bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,

kebingungan, sakit kepala atau tidur

Abscense attacks = petit mal jenis yang jarang umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan

kepala terkulai kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari

Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal

Atonic seizure jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered

Petit mal

Kejang parsial terbagi menjadi : Simple partial seizures

pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu

dari tubuh Complex partial seizures

pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Sasaran TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug

mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Strategi Terapi

Prinsip umum terapi epilepsi: monoterapi lebih baik mengurangi potensi

adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg politerapi

hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan

jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi

berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapiPenggunaan obat harus sehemat mungkin dan

sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek

mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien

ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis

jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi)

lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam serum (TDM = Therapeutic Drug Monitoring )Tujuan : Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat

menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi

Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping

Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macam obat

Kendala :Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium

Pendekatan monoterapi Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg

satu jenis obat Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai

utk bangkitan tertentu dan penderita sendiri Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka

obat jenis kedua harus diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak

dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat

Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga

Tatalaksana terapi Non farmakologi:

Amati faktor pemicuMenghindari faktor pemicu (jika ada),

misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat

Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:

agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat

menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin

menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin

meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang parsial

Kejang Umum (generalized seizures)

Tonic-clonic

Abscense Myoclonic, atonic

Drug of choice

Karbamazepin

FenitoinValproat

ValproatKarbamaz

epinFenitoin

Etosuksimid

Valproat

Valproat

Alternatives

LamotriginGabapentinTopiramatTiagabinPrimidon

Fenobarbital

LamotriginTopiramatPrimidon

Fenobarbital

Clonazepam

Lamotrigin

Klonazepam

Lamotrigin

TopiramatFelbamat

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ?Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

TidakYa

Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?

Ya Tidak

Lanjutkan

terapi

Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tingkatkan dosis

Turunkan dosisTambah AED 2

TidakYa

Sembuh? Hentikan

AED1Tetap

gunakanAED2

Pertimbangkan,Atasi dg tepat Ya Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA TATALAKSANA

EPILEPSI

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuhSelama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan pengobatan

Kembali keAssesment

awal

Efek samping dapat ditoleransi ?

YaTidak

Hentikan AED yang tdk efektif,

Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

TidakYa

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain

Status epileptikus

= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut

Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

EtiologiTipe 1

(tidak ada lesi struktural)

Infeksi Infeksi CNS Gangguan

metabolik Turunnya level AED Alkohol Idiopatik

Tipe 2 ( Ada lesi struktural)

Anoksia/hipoksia Tumor CNS CVA Overdose obat Hemoragi Trauma

Terapi ? Non-farmakologi:

Tanda-tanda vital dipantau Pelihara ventilasi Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis

respiratory atau metabolik Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

Profil obat

Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di liver carbamazepin – 10,

11 – epoxide (metabolit aktif) AntikonvulsanNeurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia

ES jarang : agranulositosisKons serum meningkat linier dg dosis (beda

dg fenitoin)

FenitoinTerhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individuDiperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar)Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serumES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

LamotriginDapat digunakan dlm btk tunggal, spt

fenitoin dg ES <ES : pandangan kabur, bingung,

mengantukReaksi kulit serius terutama pd

anak kecil

FenobarbitalKmk sama efektifnya dg karbamazepin &

fenitoin pd pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif >

Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus.

ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2

Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital

Vigabatrin, gabapentin, dan topiramatDigunakan sbg : “ add-on” drugs pd

penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain

Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita

Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional

EthosuximideHanya efektif pd pengobatan kejang

mioklonik (tanpa efek kehilangan kesadaran)

ValproatKeuntungan : risiko sedatif <,

spektrum aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil

Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal

Benzodiazepin : ClonazepamAntikonvulsan poten, efektif pd

absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures

Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

Pemberian obat antiepilepsi pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan

epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi

Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi

mental dan penurunan kemampuan membaca Karbamazepin dan asam valproat →gangguan

kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik

Efek obat antiepilepsi pada anak Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2

antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak.

Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.

Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut usia Perlu pertimbangan : penyakit lain yg

menyertai, polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat)

Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari, tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk parenteral

Pertimb pemakaian pd wanita Estrogen menghambat reseptor GABA,

mempotensiasi aktivitas glutaminergik Progesteron efeknya berlawanan dg

estrogen dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec neuronal discharge

Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormon steroid & menginduksi produksi hormon seks terikat globulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat (unbond) mengurangi efikasi hormon

Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzym – inducer misal topiramat menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi pd wanita shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi (≥ 50 μg)

Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi baru yg non enzyme – inducer

tidak punya efek tsbPd sebag besar wanita epilepsi

kecenderungan kejang meningkat pd masa menstruasi (catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio estrogen – progesteron, pada kondisi ini lebih baik dg obat antiepilepsi konvensional

Pada kehamilan

Akibat epilepsi pd kehamilan :Kejang maternal 25 – 30% penderitaKomplikasi kehamilanES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi

Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi kongenital

Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain

Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadiasES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg hamil Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd

prenatalmencegah efek teratogenik Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis

serendah mgk mengurangi efek teratogenik

Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik <

Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita perimenopause Berpengaruh pd keparahan epilepsi

kmk krn fluktuasi hormon seks (terutama yg memiliki riwayat catamenial seizures)

Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang, namun perlu monitoring timbulnya kejang pd pemberian suplemen estrogen

Penghentian pengobatan epilepsi Tergantung jenis bangkitan / kejang dan

prognosis epilepsi Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat

kekambuhan, misalnya : Epilepsi absence atau petit mal →tingkat

kekambuhan rendah Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan :

klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis

Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ? Perlu dipertimbangkan terapi operatif

(terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan) Yang paling aman & efektif : reseksi lobus

temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi

Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat

selesai