BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Sistem pernapasan bagi homeostatis dengan lingkungan memperoleh O2 dari dan mengeluarkan CO2 ke lingkungan eksternal. Sistem ini membantu mengatur pH lingkungan internal dengan menyesuaikan tingkat pengeluaran CO2 pembentuk asam.Homeostatis penting bagi kelangsungan hidup sel- sel.Sel- sel memerlukan pasokan konstan O2 yang digunakan unutk menunjang reaksi kimiawi penghasil energi, yang menghasilkan CO2 yang harus dikeluarkan secara terus menerus. Selain itu, CO2 menghasilkan asam karbonat yang harus selalu dikelola oleh tubuh agar pH di lingkungan internal dapat dipertahankan. Sel dapat bertahan hidup hanya dalam rentang pH yang sempit.

1.2 Tujuan Dalam penulisan makalah ini , penulis memiliki berbagai tujuan:1. Pembaca mengerti mengenai pola pernapsan2. Pembaca mengetahui gangguan pada fungsi pernapsan dan bagaimana cara mencegah dan meyembuhkannya.

BAB IIPEMBAHASAN

Respirasi adalah proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara udara di atmosfer dan sel-sel di dalam tubuh yang melibatkan ventilasi (inspirasi dan ekspirasi), proses difusi oksigen dari alveoli ke pembuluh darah dan difusi karbon dioksida dari pembuluh darah ke alveoli serta transpor O2 ke dalam , dan CO2 keluar dari jaringan tubuh. Sistem pernapasan ikut berperan dalam proses homeostasis dengan mempertukarkan O2 dan CO2 antara atmosfer dan darah. Darah mengangkut O2 dan CO2 antar sistem pernapasan dan jaringan.

A. Struktur Makroskopik

Rongga hidung dan nasal1. Hidung eksternal berbentuk piramid disertai dengan suatu akar dan dasar. Bagian ini tersusun dari kerangka kerja tulang , kartilago hialin, dan jaringan fibroaeolar.a. Septum nasalMembagi hidung menjadi sisi kiri dan sisi kanan rongga nasal. Bagian anterior septum adalah kartilago.b. Naris ( nostril ) eksternal dibatasi oleh kartilago nasal i. Kartilago nasal lateral terletak di bawah jembatan hidungii. Ala besar dan ala kecil kartilago nasal mengelilingi nostril

c. Tulang hidungi. Tulang nasal membentuk jembatan dan bagian superior kedua sisi hidung ii. Vomer dan lempeng pendikular tulang etmoid membentuk bagian superior septum nasal.iii. Lantai rongga nasal adlah palatum keras( poalatum durum ) yang terbentuk dari tulang maksila dan palatinum.iv. Langit- langit rongga nasal pada sisi medial terbentuk dari lempeng kribiform tulang etmoid, pada sisi anterior dari tulang frontal dan nasal , dan pada sisi posterior dari tulang sphenoid.v. Concha ( turbinatum ) nasalis uperior, tengah dan inferior menonjol pada sisi medial dinding lateral rongga nasal. Setiap concha dilapisi membran mukosa ( epitel kolumnar beertingkat dan bersilia) yang berisi kelenjar pembuat muskus dan banyak mengandung pembuluh darah.vi. Meatus superior, medial dan inferior merupakan jalan udara rongga nasal yang terletak di bawah concha,kmd. Empat pasang sinus paranasal ( frontal, etmoid, maksilar, dan sfenoid) adalah kantong tertutup pada bagian frontal etmoid, maksilar, dan sfenoid. Sinus ini dilapisi membran mukosa.i. Sinus berfungsi meringankan tulang kranial , memberi area permukaan tambahan pada saluran nasal untuk menhangatkan dan melembabakan udara yang masuk, memproduksi mukus, dan memberi efek resonansi dalam produksi wicara.ii. Sinus paranasal mengalirkan cairannya ke meatus rongga nasal melalui duktus kecil yang terletak di area tubuh yang lebih tinggi dari area lantai sinus. Pada posisi tegak aliran muskus ke dalam rongga nasal mungkin terhambat, terutama pada kasus infeksi sinus.iii. Duktus nasolakrimal dari kelenjar air mata membuka ke arah meatus inferior2. Membaran mukosa nasal a. Sturktur i. Kulit pada bagian eksternal permukaan hidung yang mengandung folikel rambut , keringat dan kelenjar sebasea, merentang sampai vestibula yang terletak dalam nostril. Kulit ini di bagian dalam ini mengandung rambut ( vibrissae) yang berfungsi menyaring partikel dari udara terhisap.ii. Di bagian rongga nasal yang lebih dalam , epitalium respiratorik membentuk mukosa yang melapisi ruang nasal yang selebihnya. Lapisan ini terdiri dari lapisan epitelium bersilia dengan sel goblet yang terletak pada lapisan jaringan ikat tervaskularisasi dan terus memanjang untuk melapisi saluran pernapasan sampai ke bronkus.b. Fungsi i. Penyaring partikel kecil. Silia pada epitalium respiratorik melambai ke depan dan belakang dalam suatu lapisan muskus. Gerakan dan muskus membentuk suatu perangkap untuk partikel yang kemudian akan di sapu ke atas untuk ditelan , dibatukan, atau dibersinkan ke luar.ii. Pengahangatan dan pelambaban udara yang masuk. Udara kering akan dilembabkan melalui evaporasi sekresi serosa dan muskus serta dihangatkan melalui radiasi panas dari pembuluh darah yang terletak di bawahnya.iii. Resepsi odor. Epitelium olfaktori yang terletak di bagian atas ronga hidung di bawah lempeng kibriform ,mengandung sel- sel olfaktori yang mengalami spesialisasi untuk indera penciuman.1

FaringFaring atau tenggorok adalah tuba muskular yang terletak di posterior rongga nasal dan oral dan di anterior vertebra servikalis. Secara deskriptif, faring dapat dibagi menjadi tiga segmen, setiap segmen dilanjutkan oleh segmen lainnya; nasofaring, orofaring, dan laringofaring. 1. Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)Bagian paling atas (superior) adalah nasofaring, yang terletak di belakang rongga nasal. Nasofaring berhubungan dengan nares internal dan ostium ke kedua tuba auditorius, yang memanjang ke telinga tengah. Adenoid atau tonsil faringeal terletak pada dinding posterior nasofaring, yaitu nodulus limfe yang mengandung makrofag. Nasofaring adalah saluran yang hanya dilalui oleh udara, tetapi bagian faring lainnya dapat dilalui baik oleh udara maupun makanan, namun tidak untuk keduanya pada saat yang bersamaan.2. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring, terdapat pangkal lidah) Bagian faring yang dapat dilihat ketika bercermin dengan mulut terbuka lebar adalah orofaring, terletak di belakang mulut; mukosa orofaring adalah epitel skuamosa bertingkat, dilanjutkan dengan epitel yang terdapat pada rongga mulut. Pada dinding lateralnya terdapat tonsil palatin yang juga nodulus limfe. Tonsil adenoid dan lingual pada dasar lidah, membentuk cincin jaringan limfatik mengelilingi faring untuk menghancurkan patogen yang masuk ke dalam mukosa.3. Laringofaring ( terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)Laringofaring merupakan bagian paling inferior dari faring. Laringofaring membuka ke arah anterior ke dalam laring dan ke arah posterior ke dalam esofagus. Kontraksi dinding muskular orofaring dan laringofaring merupakan bagian dari refleks menelan.2

LaringLarynx adalah organ khusus yang mempunyai sphincter pelindung pada pintu masuk jalan napas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Di atas larynx terbuka ke dalam laryngopharynx, dan di bawah larynx berlanjut sebagai trachea. Kerangka larynx dibentuk oleh beberapa cartilago, yang dihubungkan oleh membrane dan ligamentum dan digerakkan oleh otot.1. Cartilago thyroidea. Merupakan tulang rawan larynx terbesar, terdiri atas dua lamina cartilago hyaline yang bertemu di garis tengah , membentuk sebuah sudut yang menonjol;prominentia laryngea.2. Cartilago cricoidea Berbentuk cincin cartilago yang utuh, terletak di bawah c.thyroidea. cartilago ini mempunyai arcus anterior yang sempit dan lamino posterior yang melebar.3. Cartilago arytaenoidea Cartilago kecil, dua buah, masing-masing mempunyai apex di atas dan basis(bersendi dengan cartilago cricoidea) di bawah. Terdapat dua tonjolan menjorok yaitu processus vocalis (menonjol horizontal ke depan, tempat lekat lig.vocale) dan processus muscularis (menonjol ke lateral, tempat lekat M. cricoarytenoideus lateralis dan posterior). 4. Cartilago corniculatum Dua buah nodulus kecil, bersendi dengan apex cartilaginis arytenoidea, dan merupakan tempat lekat plica aryepiglottica.5. Cartilago cuneiformis Dua cartilago kecil, bentuk batang, masing-masing terdapat dalam plica aryepiglottica dan berfungsi menyokong plica tersebut.6. Epiglottis. Sebuah cartilago elastic berbentuk daun, di depan berhadapan dengan corpus ossis hyoidea dan di belakang dengan cartilago thyreoidea melalui tangkainya

Membrana dan ligamentum larynx :i. Membrana thyreohyoidea : menghubungkan pinggir atas cart.thyroidea di sebelah bawah dengan permukaan posterior corpus dan cornu majus ossis hyoidea.ii. Membrana fibroelastica iii. Membrana quadrangularis :di atas m.fibroelastica, antara epiglottis dan cart. arytenoideaiv. Ligamentum cricotracheale : hubungkan cart.cricoidea dan cincin trachea pertama.v. Ligamentum cricothyroideum : hubungkan car.thyroidea dan cart.cricoideavi. Ligamentum vocalevii. Ligamentum hyoepiglotticumviii. Ligamentum thyroepiglotticum

Otot-otot ekstrinsik pada larynx:Otot elevator larynxM. digastricus, M.stylohyoideus, M.mylohyoideus, M.geniohyoideus.M.stylopharyngeus, M.salphingopharyngeus, M.palatopharyngeus.

Otot depressor larynxM.sternothyroideus, m.sternohyoideus, M.omohyoideus.

Otot-otot instrinsik pada larynx : Otot yang mengendalikan aditus laryngisM.arytenoideus abliquusMenyempitkan aditus

M.thyroepiglotticaMelebarkan aditus

Otot-otot yang mengendalikan gerakan plica vocalis.M.cricothyroideusMenegangkan plica vocalis

M. thyroarytenoideusRelaksasi plica vocalis

M.cricoarytenoideus lateralisAdductio plica vocalis

M.cricoarytenoideusposteriorAbductio plica vocalis

M.arytenoideus transversusMenutup bagian posterior rima glttidis dengan mendekatkan kedua cart.arytenoideus.

TrakeaMerupakan sebuah pipa udara, lanjutan dari pharynx, terbentuk dari tulang rawan dan selaput fibro-muskular. Ujung kaudal trachea terbagi menjadi bronchus principalis dexter dan sinister. Bifurcation trachea ini disebut carina. Hubungan trachea dengan struktur lain seperti berikut : Anterior : sternum, thymus, vena brachiocephalicasinistra, pangkal truncus brachiocephalus dan arteria carotis communis sinistra, dan arcus aorta. Posterior : oesophagus, N. laryngeus recurrens sinistra dan dextra,columna vertebralis Dextra : vena azygos, nervus vagus dextra dan pleura Sinistra : arcus aorta, arteria carotis communis sinistra dan arteriasubclavius sinistra, N.vagus sinister dan N.phrenicus sinistra, dan pleura. Lateral : lobus glandula thyroidea (kebawah sampai cincin ke-5 dan 6)serta selubung carotis.3

Bronkus Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrae thoracicae V, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronchi (jamak) berjalan ke bawah dan menyamping, ke arah hilus pulmonalis. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama di bawah arteri, disebut bronchus lobus inferior. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus pulmo atas dan bawah.Cabang utama bronchus principalis dextra et sinistra bercabang menjadi bronchus lobaris sesuai dengan banyak lobus yang ada di pulmo dextra ataupun sinistra, kemudian menjadi lobus segmentalis sesuai dengan banyak segmen yang ada. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronchiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronchiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih 1 mm. Bronchiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronchiolus terminalis berfungsi utama sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas pulmo.Alveolus yaitu tempat pertukaran gas asinus terdiri dari bronchiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir pulmo, asinus memiliki tangan kira-kira 0,5-1 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai saccus alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.

Paru Paru-paru adalah organ pada sistem pernapasan (respirasi) dan berhubungan dengan sistem peredaran darah (sirkulasi) vertebrata yang bernapas dengan udara. Fungsinya adalah menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Prosesnya disebut "pernapasan eksternal" atau bernapas. Paru-paru juga mempunyai fungsi nonrespirasi. Istilah kedokteran yang berhubungan dengan paru-paru sering mulai di pulmo-, dari kata Latin pulmones untuk paru-paru.Pulmo terdapat dalam rongga thoraks kiri dan kanan. Pulmo memilki : Apex, apex pulmo meluas ke dalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula. Permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada. Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung4. Basis, berhadapan dengan diafragma.Pulmo dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi dan mencegah uap-uap H2O yang ada di alveolus saling tarik-menarik. Pulmo kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan pulmo kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior dan satu lingula pulmo sebagai bakal lobus media yang tidak sempurna. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, saccus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap pulmo mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas. Pulmo mendapat suplai darah dari arteri pulmonalis dan arteri bronchialis yang bercabang-cabang sesuai segmennya. Serta diinnervasi oleh saraf parasimpatis melalui nervus vagus dan simpatis melalui truncus simpaticus. Tekanan darah pulmoner adalah sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi pulmo adalah karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan parsial, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa metabolisme dapat berlangsung bagi semua sel.2

B. Struktur Mikroskopik

HidungHidung merupakan bangunan berongga terbagi oleh suatu sekat di bagian tengah menjadi rongga hidung hidung kanan dan kiri. Masing masing rongga di bagian depan berhubungan keluar melalui naris anterior dan bagian belakang berhubungan dengan bagian atas faring, yaitu nasofaring melalui naris posterior. Masing masing rongga hidung di susun oleh dinding kaku terdiri atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior yang dindingnya di susun oleh jaringan ikat fibrosa serta tulang rawan, dan bentuknya dapat berubah ubah karena adanya gerakan otot.Permukaan luar hidung di tutupi oleh kulit yang memiliki ciri adanya kelenjar sebasea besar, kelenjar keringat dan folikel rambut dengan rambutnya yang kaku dan kasar. Di bagian yang lebih dalam dari vestibulum nasi, epitel berlapis gepeng itu tidak memiliki lapisan tanduk lagi dan epitel jenis ini pada bagian respirasi rongga hidung beralih menjadi epitel bertingat silindris bersilia,bersel goblet yang di sebut sebagai epitel respirasi.4 Faring Faring : ruangan dibelakang kavum nasi,yang menghubungkan traktus digestivus dan traktus respiratorius. Yang termasuk bagian dari faring : 1.Nasofarings 2.Orofarings 3.Laringofarings Nasofarings1. Epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet2. Dibawah membrana basalis,Pada lamina propria terdapat kelenjar campur 3. Pada bagian posterior terdapat jaringan limfoid yang membentuk tonsila faringea 4. Pada anak anak sering membesar dan meradang ---adenoiditis5. Terdapat muara dari saluran yang menghubungkan rongga hidung dan telinga tengah disebut osteum faringeum tuba auditiva 6. Sekelilingnya banyak kelompok jaringan limfoid disebut tonsila tuba

Orofarings1. Epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk 2. Terletak di belakang rongga mulut dan permukaan belakang lidah 3. Orofaring akan dilanjutkan ke bagian atas menjadi epitel mulut dan ke bawah ke epitel oesophagus 4. Disini terdapat tonsila palatina ,yang sering meradang disebut tonsilitis LaringofaringsDilapisi oleh epitel bervariasi, dan sebagian besarnya dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. LaringLaring menghubungkan faring dan trakea yang memiliki bentuk tidak beraturan / irreguler Laring dilapisi epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet kecuali ujung plika vokalis berlapis gepeng. Dinding laring terdiri atas tulang rawan Hialin dan tulang rawan elastic. Din ding laring juga tersusun atas jaringan ikat. Dinding pada Muskulus Vokalis tersusun atas otot skelet. Selain itu dinding laring memiliki kelenjar campurFungsi laring yaitu: Fonasi Mencegah benda asing memasuki jalan nafas dengan adanya reflex batuk

Trakea Trakea memiliki ciri-ciri khusus yaitu: Rangka berbentuk C terdiri atas tulang rawan hialin Jumlah 16 20 buah Cincin cincin tulang rawan satu dengan yang lain dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan retikulin disebut lig.anulare untuk mencegah agar lumen trakea jangan meregang berlebihan sedang otot polos berperan untuk mendekatkan kedua tulang rawanBagian trakea yang mengandung tulang rawan disebut pars kartilagenia. Bagian trakea yang mengandung otot disebut pars membranasea. Bagian posterior trakea terdapat banyak kelenjar sepanjang lapisan muscular. Rangsangan nervus laringeus rekuren menyebabkan kelenjar kelenjar mengeluarkan sekretnya Gambar 2.4 Trakea Potongan Melintang

Pars membranaseaEpitel bertingkat silia bersel gobletSerat elastin dan retikulinPars KartilageniaKelenjar traklearis

BronkusBronkus dibagi menjadi 2 macam yaitu: Bronkus ekstrapulmonal Bronkus ini memilki diameter yang lebih kecil Bronkus intrapulmonal Bronkus intrapulmonal memiliki ciri-ciri sebagai berikut: Mukosa membentuk lipatan longitudinal Epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet Membrana basalis jelas Memiliki lamina propria dengan ciri sebagai berikut : Jaringan ikat jarang Serat elastis dan muskulus polos spiral Memiliki noduli limpatikus Kelenjar bronkialis merupakan kelenjar campur Bentuk sferis Tulang rawan tidak beraturan Susunan muskulus seperti spiral

Bronkiolus Bronkiolus yaitu jalan napas intralobular berdiameter 5 mm atau kurang, tidak memiliki tulang rawan maupun kelenjar dalam mukosanya. Bronkiolus hanya terdapat selebaran sel goblet di dalam epitel segmen awal. Pada bronkiolus yang lebih besar epitelnya adalah epitel bertingkat silindris bersilia yang semakin memendek dan sederhana sampai menjadi epitel selapis silindris bersilia atau selapis kuboid pada bronkiolus terminalis yang lebih kecil. Lamina propia bronkiolus sebagian besar terdiri atas otot polas dan serat elastin. Otot-otot bronki dan bronkioli berada di bawah kendali nervus vagus dan susunan saraf simpatis.

Sakus alveolarisSakus alveolaris memiliki ciri-ciri yaitu: Kantong yang dibentuk oleh beberapa alveoli Terdapat serat elastin dan serat retikulin yang melingkari muara sakus alveoli Sudah tak punya otot polos Alveolus/alveoliAlveolus merupakan kantong kantong kecil terdiri dari selapis sel seperti sarang tawon yang berfungsi sebagai pertukaran gas O2 dan CO2 antara udara dan darah. Alveoli memiliki 300-500 juta alveoli. Di sekitar alveoli terdapat : serat elastin : inspirasi --- melebar expirasi --- menciut serat kolagen : mencegah regangan yang berlebihan, sehingga kapiler + septum interalveolaris tidak rusak.5

C. Mekanisme Pernapasan Secara umum, respirasi terdiri dari 2 proses: respirasi eksternal dan respirasi internal. Respirasi eksternal meliputi pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida) antara cairan interstisial tubuh dengan lingkungan luar. Tujuan dari respirasi eksternal adalah untuk memenuhi kebutuhan respirasi sel. Respirasi internal adalah proses absorpsi oksigen dan pelepasan karbon dioksida dari sel. Proses respirasi internal ini disebut juga respirasi selular, terjadinya di mitokondria. Pernapasan ekstraselulerFaktor-faktor yang mempengaruhi pernapasan adalah: Otot-otot pernapasanOtot-otot inspirasi memperbesar rongga toraks dan meningkatkan volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan volume rongga toraks. Inspirasi : membutuhkan kontraksi otot dan energi Otot inspirasi utama : Diafragma, otot yang berbentuk kubah yang jika sedang relaks akan memipih saat berkontrksi dan memperbesar rongga toraks kea rah anterior dan superior M. Intercostal Eksternus Otot inspirasi tambahan : Sternocleidomastoides Pectoralis mayor Serratus anterior Ekspirasi Ekspirasi tenang : proses pasif Relaksasi otot inspirasi Jaringan paru kembali kekedudukan semula sesudah terenggang (daya recoil) Ekspirasi kuatKontraksi otot-otot ekspirasi yaitu: Otot dinding perut Otot intercostal internis Tegangan permukaan alveolarSuatu faktor penting yang mempengaruhi komplians jaringan paru adalah tegangan permukaan yang ditimbulkan oleh cairan yang melapisi alveolus. Tegangan permukaan juga jauh lebih rendah dibandingkan tegangan permukaan yang diharapkan pada pertemuan air-udara dengen dimensi yang sama23 SurfaktanTegangan permukaan yang rendah pada waktu alveolus kecil dipengaruhi oleh surfaktan di dalam cairan yang mempengaruhi alveolus. Surfaktan merupakan campuran dipalmitoilfosfatidilkolin ( DPPC ), berbagai lipid lain dan protein. Apabila tegangan permukaan tersebut tidak dipertahankan saat alveolus mengecil selama ekspirasi maka alveolus akan terjadi kolaps. Pada struktur berbentuk sferis seperti alveolus, pengembangan setara dengan 2 kali tegangan dibagi jari-jari. Fungsi surfaktan adalah: Membantu mencegah terjadinya edema paru Peranan penting pada saat kelahiran.Janin di uterus melakukan gerakan pernapasan, namun jaringan parunya tetap kolaps sampai saat kelahiran. Setelah lahir, bayi melakukan beberapa kali gerakan inspirasi kuat dan parunya akan mengembang. Adanya surfaktan mencegah agar jaringan paru tidak kolaps kembali. Defisiensi surfaktan merupakan penyebab penting terjadinya sindrom gawat pernapasan bayi baru lahir ( IRDS ) Tiga tekanan yang penting pada ventilasi Tekanan atmosfer Tekanan atmosfer adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer terhadap benda-benda di permukaan bumi. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas permukaan laut karena kolom udara di atas permukaan bumi menurun sehingga dapat terjadi fluktuasi minor tekanan atmosfer akibat perubahan kondisi-kondisi cuaca. Tekanan intrapulmonalisTekanan intrapulmonalis adalah tekanan di dalam alveolus. Karena alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran pernapasan, udara dengan cepat mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan setiap kali terjadi perbedaan antara tekanan intra-alveolus dan tekanan atmosfer. Tekanan intrapleuraTekanan intrapleura adalah tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer, rata-rata 756 mmHg saat istirahat. 24Pusat pernapasan otomasi terdiri dari 3 bagian yaitu: Pusat respirasiDi formatio retikularis medula oblongata lepas muatan berirama menghasilkan pernapasan spontan.Pusat pernapasan terdiri dari 2 kelompok neuron yaitu: Kelompok dorsal Kelompok dorsal terutama terdiri dari neuron I secara periodik melepaskan impulse frekuensi 12-15 menit. Serat-serat saraf keluar dari neuron I sebagian besar berakhir di motor neuron medula spinalis yang akan mempersyarafi otot-otot inspirasi Kelompok ventralSebagian kecil serat saraf dari kelompok dorsal menuju kelompof ventral. Kelompok ventral terdiri dari neuron I dan E. Keduanya tidak aktif pada pernapasan tenang. Apabila kebutuhan ventilasi meningkat, neuron I ventral diaktifkan melalui rangsang dari kelompok dorsal.Mekanisme kelompok dorsal dan ventral yang berhubungan dengan pusat pernapasan adalah impuls keluar dari neuron I kelompok ventral akan merangsang motor neuron yang mempersyarafi otot-otot inspirasi tambahan melalui Nervus IX dan Nervus X. Neuron E akan dirangsang neuron I dorsal untuk mengeluarkan impuls yang menyebabkan kontraksi-kontraksi otot-otot respirasi ( terjadi ekspirasi aktif ). Ada mekanisme umpan balik negatif antara neuron I dorsal dan neuron E ventral. Impuls dari neuron I dorsal selain merangsang motor neuron otot inspirasi juga merangsang neuron E ventral. Sebaliknya neuron E ventral akan mengeluarkan impuls yang menghambat neuron I dorsal. Neuron I dorsal menghentikan aktifitasnya sendiri melalui rangsang hambatan. Pusat ApneustikPusat ini berpengaruh tonik terhadap pusat inspirasi yang dihambat impulse eferens melalui N X. Pusat PneumotastikImpulse dari pusat pneumotastik menghambat aktifitas neuron I sehingga rangsang inspirasi dihentikan. Pusat pneumotastik lebih dominan daripada apneustik. Bila pengaruh pusat pneumotastik dan vagus dihilangkan, pengaruh tonik pusat apneustik terhadap pusat respirasi lebih dominan sehingga mengakibatkan apneusis yaitu suatu keadaan yang menyebabkan terjadinya henti napas pada saat insprasi. Pengaruh hambatan melalui N X masih ada sehingga terjadi irama pernapasan yang lebih lambat dan dalam.

Mekanisme pompa ventilasi paru

Ventilasi Pulmoner Adalah perpindahan udara secara fisik keluar masuk paru-paru. Fungsi utamanya adalah untuk menjaga keseimbangan ventilasi alveolar. Tekanan atmosfer memiliki peranan penting dalam ventilasi pulmoner. Menurut hukum Boyle, tekanan berbanding terbalik dengan volume. Udara akan mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke tekanan rendah. Kedua hukum ini merupakan dasar dari ventilasi pulmoner. Satu siklus respirasi tunggal terdiri dari inhalasi/inspirsi dan ekshalasi/ekspirasi. Keduanya melibatkan perubahan volume paru-paru. Perubahan ini menciptakan gradien tekanan yang memindahkan udara keluar atau masuk paru-paru.

Ventilasi Alveolar Ventilasi alveolar adalah jumlah udara yang mencapai alveoli tiap menitnya. Hanya sebagian dari udara inhalasi yang mencapai permukaan alveoli. Umumnya inhalasi menarik 500 ml udara ke dalam saluran pernapasan. Sebanyak 350 ml masuk ke ruang-ruang alveolar, sisanya hanya mencapai divisi konduksi dan tidak ikut berpartisipasi dalam pertukaran gas dengan darah. Udara di alveoli ini mengandung oksigen yang lebih sedikit dan karbon dioksida yang lebih banyak daripada komposisi di udara.

Pernapasan BiasaDisebut juga eupnea, inhalasinya melibatkan kontraksi otot diafragma dan eksternal interkostal, tetapi ekshalasinya merupakan proses pasif. Saat pernapasan diafragma atau pernapasan dalam, kontraksi diafragma mengakibatkan perubahan penting volume rongga dada. Udara masuk ke paru-paru saat diafragma berkontraksi, dan diekshalasi secara pasif saat diafragma berelaksasi.Pada pernapasan kostal atau pernapasan dangkal, volume rongga dada berubah karena tulang rusuk merubah bentuknya. Inhalasi terjadi saat kontraksi otot eksternal interkostal menaikkan tulang rusuk dan memperbesar volume rongga dada. Ekshalasi terjadi secara pasif ketika otot-otot tersebut berelaksasi.6

Pernapasan intraselulerPernapasan intraseluler adalah penggunan O2 dan CO2 oleh sel-sel serta pertukaran gas antara sel-sel tubuh dengan media cair sekitarnya.Pernapasan intraseluler terdiri atas: Pertukaran GasPertukaran gas dibagi atas: Mekanisme pertukaran gas di paru-paru yaitu:O2 larut secara fisik dalam plasma. Namun sebagian besar berdifusi dalam sel darah merah dan kemudian bereaksi dengan deoksiHb membentuk oksi Hb sambil melepaskan H+. Pada saat Hb jenuh dengan O2, afinitas terhadap CO2 menurun sehingga CO2 yang terikat pada Hb akan berdifusi keluar dari sel darah merah melalui plasma menuju alveoli. Ion H+ yang dilepaskan hemoglobin berikatan dengan ion HCO3- yang berdifusi ke dalam sel darah merah dari plasma dan saling bertukar tempat dengan Cl-. Reaksi antara H+ dan HCO3- menghasilkan H2CO3. Asam karbonat pecah menjadi H2O dan CO2 dengan bantuan enzim karbonat anhidrase. CO2 berdifusi keluar dari sel darah merah menuju ke plasma lalu ke alveoli. Pertukaran gas di jaringan :CO2 terlarut dalam jumlah kecil dalam plasma. Namun sebagian besar berdifusi ke lama sel darah merah dan bereaksi dengan air membentuk H2CO3 atau berikatan dengan Hb membentuk carbamino Hb. Reaksi dikatalis oleh carbonate anhidrase. H2CO3 terdisosiasi menjadi H+ dan HCO3-. Selama pergeseran klorida, ion HCO3- berdifusi keluar dari sel darah merah digantikan oleh Cl-. Keemusian HCO3- bertindak sebagai buffer mengontrol pH darah. Dal sel darah merah, ion H+ dibuffer oleh Hb pada keadaan dimana Hb berikatan dengan H+. Hb punya afinitas rendah dengan O2. Sejumlah kecil O2 diangkut dalam keadaaan terlarut secara fisik. Kemudian, berdifusi keluar dari plasma masuk ke dalam sel jaringan.

Transport O2 dan CO2 Transport O2O2 yang larut (menurut hukum Henry) = 0,393 mL / 100 mL darah. O2 yang larut (keadaan sebenarnya) = 20 mL / 100 mL darah. Perbedaan yang besar ini karena kemampuan Hb dalam transpor O2 (O2 yang diikat oleh Hb sangat banyak)Setiap globin mengandung 4 Heme, dalam gugus Heme mengandung ion Fe(II), dan setiap atom Fe dalam heme mampu mengikat 1 molekul O2, sehingga setiap molekul Hb dapat mengikat 4 molekul O2. Hb tersaturasi penuh dengan O2 bila seluruh Hb dalam tubuh berikatan secara maksimal dengan O2. Semakin banyak O2 yang diikat, semakin tinggi afinitasnya.Disosiasi oksi Hb (pengikatan dan pelepasan O2) ditentukan oleh PO2 di medium sekeliling Hb. Kurva disosiasi Hb merupakan kurva yang menyatakan hubungan antara PO2 dan saturasi. Kurva ini berbentuk sigmoid, standar pada pada suhu tubuh 370 celcius dan pH 7,4.4Bagian kurva yang mendatar untuk kisaran PO2 antara 60-100 mm Hg. Pada kisaran ini peningkatan dan penurunan PO2 darah hampir tidak mempengaruhi kejenuhan HbO2. Pada kisaran PO2 antara 0-60 mm Hg perubahan kecil PO2 memberi dampak yang cukup besar terhadap kemampuan Hb untuk mengikat O2. Pada PO2 50 mmHg terjadi pelepasan dengan cepat O2 dengan cepat. Ketika PO2 40 mmHg, Hb akan cepat melepaskan O2 yang diserahkan ke jaringan.Hemoglobin dinyatakan 97% jenuh pada PO2 100 mmHg, seperti yang terjadi pada udara alveolar.

Faktor-faktor yang mempengaruhi disosiasi oksi Hb dapat dilihat pada table di bawah ini:

FaktorPerubahan pada FaktorDisosiasiSaturasi

PO2MeningkatMenurunMeningkat

Menurun Meningkat Menurun

PCO2Meningkat MeningkatMenurun

MenurunMenurun Meningkat

PHMeningkat MenurunMeningkat

Menurun MeningkatMenurun

ElektrolitMeningkatMeningkatMenurun

Menurun MenurunMeningkat

TemperaturMeningkat MeningkatMenurun

Menurun MenurunMeningkat

Kadar 2,3 BPGMeningkat MeningkatMenurun

Menurun MenurunMeningkat

Transport CO2Daya larut CO2 lebih besar daripada O2, tiap 100 ml darah hanya dapat membebaskan 0,3 C02 dalam bentuk terlarut. CO2 dapat diangkut dalam sel darah merah dan plasma4. Bentuk pengakutan CO2 sebagai : CO2 yang larut dalam plasma (4-6%)Walaupun sedikit tapi penting Asam karbonat H2CO3 (1-4%)Secara fisis sedikit, tapi juga penting Ikatan karbamino (20%) Efek Haldane : pengikatan O2 pada Hb akan mengusir CO2 (pelepasan CO2 dari ikatannya sebagai karbamino Hb) Pembentukan karbamino Hb dipengaruhi oleh derajar saturasi Hb dan tidak dipengaruhi oleh PCO2 Efek Haldane merupakan akbiat dari oksi-Hb lebih asam daripada reduced Hb, dimana oxygenisasi Hb (menjadi HbO2) meningkatkan pelepasan proton H+ dari mol Hb. Diusirnya CO2 dari darah setelah oxygenasi Hb diakibatkan oleh meningkatnya H+ yang kemudian berikatan dengan HCO3- membentuk H2CO3 yang oleh Carbonic Anhidrase (CA) dipecah menjadi CO2 + H2O Transport CO2 dalam bentuk ikatan karbamino sebenarnya hanya menduduki 10% tapi efek Haldane meningkatkan transport CO2 hingga dua kali lipat. Ion bikarbonat dalam plasma (70%) CO2 yang masuk plasma akan masuk ke dalam erittrosit dan diubah menjadi H2CO3 yang kemudian terionisasi menjadi H+ + HCO3- H+ akan diikat oleh KHb menjadi HHb + K+ HCO3- akan keluar dari eritrosit masuk ke plasma dan sebagai gantinya Cl- dari plasma masuk ke eritrosit (Chloride Shift) dan mengimbangi pengeluaran ion bikarbonat dari sel.

Buffer Buffer adalah suatu larutan yang pH nya cenderung tidak berubah walaupun ditambah sedikit asam, sedikit basa, ataupun diencerkan.Larutan buffer biasanya terdiri dari : Asam lemah dengan garamnya (contoh : asam asetat dan natrium asetat) Basa lemah dengan garamnyaBuffer berperan dalam mempertahankan pH tubuh. Jika mekanisme pengaturan pH dalam tubuh gagal, sehingga pH>7,8 atau pH 20/1, maka disebut alkalosis. Faktor : muntah hebat, hiperventilasi (pendaki gunung) Alkalosis metabolik : bikarbonat, as.karbonat normal = >20 (kompensasi : hipopnoe) Alkalosis respiratorik : bikarbonat normal, as.karbonat = > 20.7

D. Istilah Gangguan Pernapasan.Hypoxia : reduksi terhadap pasokan oksigen ke jaringan di bawah tingkat fisiologis meskipun perfusi jaringan yang memadai dengan darah. Hypoxia anemic : akibat penurunan kapasitas pengangkut oksigen dalam darah karena hemoglobin total konstituen menurun atau hemoglobin diubah. Hypoxia hypoxic : yang dikarenakan tidak cukup oksigen yang mencapai ke darah. Hypoxia histotoxic : kadar oksigen yang lebih rendah dari normal pada jaringan akibat dari efek beracun pada sistem enzim-mengikat oksigen (oxygen-binding enzyme systems). Hypoxia stagnant : hypoxia yang diakibatkan oleh kegagalan untuk mengangkut oksigen yang cukup karena aliran darah yang tidak memadai atau yang melambat.8Asphyxia : Sebuah kondisi di mana penurunan ekstrim dalam jumlah oksigen dalam tubuh disertai dengan peningkatan karbon dioksida yang dapat menyebabkan kehilangan kesadaran atau kematian. Kebiasaanya, asphyxia ini adalah lanjutan dari hypoxia. Sianosis : Sianosis adalah tanda fisik yang menyebabkan perubahan warna kebiruan pada kulit dan selaput lendir. Sianosis disebabkan oleh kekurangan oksigen dalam darah. Sianosis dikaitkan dengan suhu dingin, gagal jantung, penyakit paru-paru, dan mencekik.9

E. Pemeriksaan ParuPemeriksaan ini dibagi menjadi 2 macam yaitu: Pemeriksaan fisik Inspeksi: Menilai dan melaporkan inspeksi dada dalam keadaan statis (bentuk dada, kelainan dinding dada) dan dinamis (keterlambatan gerak, retraksi. Adanya gangguan respirasi ditandai juga dengan peningkatan frekuensi nafas. Retraksi dinding dada saat inspirasi, adanya stridor atau wheezing, kontraksi berlebihan dari otot-otot pernafasan, pergeseran letak trakea, sianosis, c lubbing finger, dan peningkatan diameter anteroposterior dinding dada. Selain itu juga menilai dan melaporkan adanya nyeri tekan, massa (disertai deskripsi massa), patah tulang. Palpasi: Melakukan dan melaporkan pemeriksaan pengembangan dinding dada dengan benar. Langkah-langkah melakukan palpasi: letakkan ibu jari setinggi kosta X, jari-jari yang lain berada di sebelah lateral rongga dada. Setelah itu, geserkan sedikit kearah medial untuk mengangkat lipatan kulit yang longgar diantara kedua ibu jari. Kemudian minta pasien untuk bernafas dalam dan rasakan pergerakan dada, dan amati kesimetrisan gerak dinding dada. Melakukan dan melaporkan pemeriksaan fremitus taktil dengan benar (Fremitus taktil adalah getaran yang dihantarkan melalui bronchopulmonary tree ke dinding dada saat pasien berbicara. Fremitus dapat dirasakan dengan bagian basal dari jari-jari atau bagian ulnar jari. Fremitus lebih jelas di daerah interskapula dibandingkan di lapangan paru bawah. Paru kanan lebih jelas dibanding paru kiri. Fremitus menurun atau menghilang di atas perikondrium dan di atas diafragma. Apabila pemeriksaan ini dilakukan pada perempuan, geser payudara jika perlu. Fremitus akan meninggi pada konsolidasi paru). PerkusiPerkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perkusi adalah teknik pengkajian yang menghasilkan bunyi dengan mengetuk dinding dada dengan tangan. Pengetukan dinding dada antara iga menghasilkan berbagai bunyi yang digambarkan sesuai dengan sifat akustiknya-resonan, hiperesonan, pekak, datar, atau timpanik. Bunyi resonan terdengar di atas jaringan paru normal. Bunyi hiperesonan terdengar pada adanya peningkatan udara dalam paru-paru atau spasium pleural. Bunyi akan ditemukan pada klien dengan emfisema dan pneumotoraks. Bunyi pekak terjadi di atas jaringan paru yang padat, seperti pada tumor atau konsolidasi jaringan paru. Bunyi ini biasanya terdengar di atas jantung dan hepar. Bunyi datar akan terdengar saat perkusi dilakukan pada jaringan yang tidak mengandung udara. Bunyi timpani biasanya terdengar di atas lambung, usus besar. Perkusi dimulai pada apeks dan diteruskan sampai ke dasar, beralih dari area posterior ke area lateral dan kemudian ke area anterior. Dada posterior paling baik diperkusi dengan posisi klien berdiri tegak dan tangan disilangkan di depan dada untuk memisahkan skapula. Perkusi juga dilakukan untuk mengkaji ekskursi diafragma.Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

Auskultasi: Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas dasar(Vesikular: suara inspirasi lebih lama dibanding ekspirasi; Bronkovesikuler : suara inspirasi dan ekspirasi ekual; Bronkial: suara ekspirasi lebih lama dibanding inspirasi; Trakeal : Suara inspirasi dan ekspirasi seimbang) Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas tambahan(Ronki basah : diskontinyu/intermitten, nonmusikal dan pendek. Menunjukkan adanya produksi sekret yang berlebihan.Wheezing : kontinyu, musikal, nada tinggi dan durasinya panjang. Menunjukkan adanya obstruksi atau penyempitan saluran nafas Stridor : Wheezing pada saat inspirasi dan menyeluruh. Menunnjukkan ada obstruksi parsial. Pleural rub : suaranya mirip bronki basah kasar. Karena inflamasi dan gesekan pada pleura) Pemeriksaan fungsi paruAlat yang digunakan untuk mempelajari ventilasi paru adalah spirometri. Hasil dari pencatatannya dinamakan spirometer. Dari hasil ini dapat dilihat perubahan volume paru pada berbagai kondisi pernafasan. Udara dalam paru dibagi menjadi empat volume dan empat kapasitas, yang merupakan rata-rata pada laki-laki dewasa muda. Gambar 4.1 Spirogram

Empat macam volume paru antara lain: Volume tidal (VT)volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi setiap kali bernapas normal; besarnya kira-kira 500 mL pada rata-rata orang dewasa muda. Volume cadangan inspirasi (IRV)volume udara ekstra yang dapat diinspirasi setelah dan di atas volume alun napas normal dan biasanya mencapai 3000 mL.

Volume cadangan ekspirasi (ERV)jumlah udara ekstra yang dapat diekspirasi oleh ekspirasi kuat pada akhir ekspirasi alun napas normal. Jumlah normalnya adalah sekitar 1100 mL. Volume residu (RV)volume udara yang masih tetap berada dalam paru setelah ekspirasi paling kuat. Volume ini besarnya kira-kira 1200 mL.Untuk menguraikan peristiwa-peristiwa dalam siklus paru, kadang-kadang perlu menyatukan dua atau lebih volume di atas. Kombinasi seperti itu disebut kapasitas paru. Berbagai kapasitas paru yang dapat diuraikan sebagai berikut: Kapasitas inspirasi (IC) sama dengan volume alun napas ditambah volume cadangan inspirasi. Ini adalah jumlah udara (kira-kira 3500 mL) yang dapat dihirup oleh seseorang, dimulai pada tingat ekspirasi normal dan pengembangan paru sampai jumlah maksimum.IC = TV + IRV Kapasitas residu fungsional (FRC) sama dengan volume cadangan ekspirasi ditambah volume residu. Ini adalah jumlah udara yang tersisa dalam paru pada akhir ekspiras normal (kira-kira 2300 mL).FRC = ERV + RV Kapasitas vital (VC) sama dengan volume cadangan inspirasi ditambah volume alun napas dan volume cadangan ekspirasi. Ini adalah jumlah udara maksimum yang dapat dikeluarkan seseorang dari paru, setelah terlebih dahulu mengisi paru secara maksimum dan kemudian mengeluarkan sebanyak-banyaknya (kira-kira 4600 mL).VC = IRV + TV + ERVVC = IC + ERV Kapasitas paru total (TLC) adalah volume maksimum di mana paru dapat dikembangkan sebesar mungkin dengan inspirasi paksa (kira-kira 5800 mL); jumlah ini sama dengan kapasitas vital ditambah volume residu.TLC = VC + RVTLC = IC + FRC.10

BAB IIIKESIMPULAN

Sistem pernafasan terdiri daripada hidung , trakea , paru-paru , tulang rusuk , otot interkosta , bronkus , bronkiol , alveolus dan diafragma. Sistem Pernapasan berperan dalam homeostasis dengan memperoleh O2 dari dan mengeluarkan CO2 ke lingkungan eksternal.Semua sel tubuh akhirnya memerlukan pasokan O2 yang adekuat untuk megoksidasi molekul-molekul nturien untuk menghasilkan ATP.sel-sel otak,yang sangant bergantung pada pasokan O2 yang konstan,akan mati apabila tidak mendapat O2 selama lebih dari empat menit.Bahkan sel-sel yang dapat menggunakan metabolism anaerob (tanpa O2) untuk menghasilkan energy,misalnya otot-otot yang bekerja keras,hanya dapat melakukannya dengan membuat hutang O2 yang nantinya harus dilunasi.Akibat reaksi-reaksi metabolisme yang menghasilkan energy ini dihasilkan juga sejumlah besar CO2 yang harus dikeluarkan dari tubuh.Karena CO2 dan H2O membentuk asam karbonat,penyesuaian kecepatan eliminasi CO2 oleh sistem pernapasan penting untuk mengatur keseimbangan asam basa dalam lingkungan internal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;20032. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 20073. AlcamoI.E and Krumhardt B. Anatomy and physiology the easy way 2nd ed; 20044. Leeson.R.C,Leeson S Thomas,Papao A Anthony. Buku Ajar Histologi ( textbook of histology). Jakarta : penerbit Buku Kedokteran.5. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks dan Atlas. In: Dany F, editor. System Pernafasan. 10th ed. Jakarta :EGC; 2007.p.336-52.6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In : Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, editors. Prinsip-prinsip Fisika Pertukaran Gas; Sifusi Oksigen dan Karbon Dioksida Melalui Membran Pernafasan. 11st ed. Jakarta : EGC ; 2008.p.515-37.7. Ganong W. Review of Medical Physiology. Edisi Internasional 21. India: McGraw-Hill Companies, Inc; 20038. Dorlands pocket medical dictionary 28th ed. Elsevier, health Sciences Edu, Marketing, 2009.9. Kamus medical online, 2009, diunduh dari : http://medical dictionary.thefreedictionary.com/asphyxia, 31 may 201010. Sherwood lauralee.Fisiologi Manusia dari sel ke sistem.edisi 2.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC;2001.

3