PERENCANAAN DAN DOKUMENTASI DALAM HOME CARE

PERENCANAAN DAN DOKUMENTASI DALAM HOME CARESTANDAR PRAKTIK HOME HEALTH NURSING (HHN)Standard Asuhan KeperawatanStandard I, Perawat mengumpulkan data kesehatan klienStandard II, Dalam menetapkan diagnosa keperawatan, perawat melakukan analisa terhadap data yang telah terkumpulStandard III, Perawat mengidentifikasi hasil yang diharapkan baik dari klien maupun lingkungannya

Standard IV, Perawat mengembangkan rencana asuhan keperawatan dengan menetapkan intervensi yang akan dilakukan untuk mencapai hasil yang diharapkanStandard V, Perawat melaksanakan rencana intervensi yang telah di tetapkan dalam perencanaanStandard VI, Perawat melakukan evaluasi terhadap kemajuan klien yang mengarah ke pencapaian hasil yang diharapkan.

Standard Kinerja Profesional (professional performance)Standard I, Kualitas asuhan keperawatan, perawat melakukan evaluasi terhadap kualitas dan efektifitas praktik keperawatan secara sistematisStandard II, Performance Appraisal, perawat melakukan evaluasi diri sendiri terhadap praktik keperawatan yang dilakukannya dihubungkan dengan standar praktik professional, hasil penelitian ilmiah dan peraturan yang berlakuStandard III, Pendidikan, perawat berupaya untuk selalu meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dirinya dalam praktik keperawatan

Standard IV, Kesejawatan, perawat berinteraksi dan berperan aktif dalam pengembangan professionalisme sesama perawat dan praktisi kesehatan lainnya sebagai sejawatStandard V, Etika, putusan dan tindakan perawat terhadap klien berdasarkan pada landasan etika profesiStandar VI, Kolaborasi, dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat berkolaborasi dengan klien, keluarga dan praktisi kesehatan lain.

Standar VII, Penelitian, dalam praktiknya, perawat menerapkan hasil penelitianStandard VIII, Pemanfaatan sumber, perawat membantu klien atau keluarga untuk memahami resiko, keuntungan dan biaya perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan

Standard (Humphrey)Accurate: medikasi dan treatmentInformasi objective dan dapat diukur > subjektif (tidak makan cukup- kehilangan BB dsbPengkajian pertama dan perawatan selanjutnyaApa yg sudah diajarkan pada keluarga dan response

Lingkup praktik keperawatan di rumah (home care)Melakukan keperawatan langsung (direct care)Mendokumentasikan setiap tindakan pelayanan yang diberikan kepada klienMelakukan kooordinasi dengan tim yang lain kalau praktik dilakukan secara berkelompok Sebagai pembela/pendukung (advokat)Menentukan frekuensi dan lamanya perawatan kesehatan di rumah dilakukan mencakup berapa sering dan berapa lama kunjungan harus dilakukan

RENCANA ASUHANDASAR:Penilaian kesehatan setidaknya 3 bulan terakhir Sebuah penilaian kesehatan (review kondisi kesehatan) yang dimulai pada hari klien merasakan gejala dan tanda dan saat dikajiPengkajianPerubahan status klien day to dayDiagnosis yang ditegakkan

Rencana AsuhanMenjamin konsistensi asuhanMengarahkan kpd semua anggota tim interdisipliner pada masalah yang samaMenjelaskan tentang kemampuan fungsional pasien dan kebutuhan yang harus dicapai/dipenuhiMenetapkan tujuan untuk mempertahankan tingkat tertinggi pasien dari setiap fungsiMemenuhi kebutuhan fisik, mental, emosional, dan sosial pasienMenyediakan acuan untuk mengukur kemajuan atau penurunan kondisi pasienContoh rencana asuhan.docx

11Dokumentasi Pengkajian Aspek yang DikajiDiagnos KepData objektif:---Data subyektif:---Pengetahuan Keluarga tentang Tanggal:

TTDNama PerawatNama Klien:Penanggung Jawab:Umur/Jenis KelaminManajer Kasus:Tanggal Mulai dirawat:TTDDokumentasi Rencana AsuhanTgl/NoDiagnosa KepTujuanRencana TindakanNama Klien:Penanggung Jawab:Umur/Jenis KelaminManajer Kasus:Tanggal Mulai dirawat:TTDDokumentasi Implementasi dan EvaluasiDx KepTujuan Rencana IntervensiImplementasiEvaluasi Tanggal : TTDNama PerawatNama Klien:Penanggung Jawab:Umur/Jenis KelaminManajer Kasus:Tanggal Mulai dirawat:TTD

Dokumentasi Pengobatan PasienHR/TGLJENIS OBATDOSIS/WAKTU/CARA PEMBERIANTGL MULAI TGL BERHENTINAMA &TTD DOKTERKETNAMA KLIEN:DIAGNOSIS MEDIK:ALERGI:MANAJER KASUS/TELP:DOKUMENTASI PERTEMUAN TIM KESEHATANTanggal: .. Nama Klien: Petugas yang Hadir: 1.2. 3.Perkembangan Pasien saat Pertemuan: Rekomendasi:Pimpinan RapatTtdNama

Formulir Rujukan KasusNama PasienAlamatPenanggung JawabalamatDiagnosa medis awalDirujuk Ke Kondisi pasien saat dirujuk:Tindakan Yang Telah dilakukan:Tempat, Tgl Bulan %TahunTTdnama Manajer KasusDokumentasi Penghentian Pelayanan Nama PasienPenanggung JawabAlamatManajer KasusDokterDiagnosa Medis awalPeriode layanan lanjutanHasil perawatan Tercapai Tdk TercapaiAlasan Tidak TercapaiMengikuti Program Pengobatan dengan tepatMendemonstrasikan program diet dengan tepatMengerti proses penyakitMengikuti Program Rehabilitasi secara maksimalMelaporkan adanya penyimpanganMengerti waktu yang tepat saat meminta bantuanPerubahan medikasi/diet selama perawatan:Frekuensi dan waktu kunjungan petugas:Perubahan Rencana KeperawatanAlasan Penghentian Perawatan:Koordinasi tenaga kesehatan dilakukan tanggal:

Ada nama dan ttd dari pasien/keluarga, manajer kasus dan dokter

Issue Area yang sensitif dgn tenaga kesehatan yg lainAbuse: anak