askep home care orem
DESCRIPTION
askep home careTRANSCRIPT
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN
dengan :
DIABETES MELITUS
Disusun oleh :
KELOMPOK 1PENDEKATAN OREM
DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN MALANGJURUSAN KEPERAWATAN MALANG
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata1) Nama : Ny. A
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 59 tahun
4) Status Perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : Pedagang
6) Alamat : Islam
7) Tanggal MRS : -
b. Diagnosa Medis : DM tipe 2
c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian
Kaki kesemutan dan ada luka di kakinya
d. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari yang lalu muncul luka di kaki kanan bagian jempol. Klien
mengatakan tidak tahu kenapa kakinya bisa luka. Akhirnya klien datang ke
puskesmas untuk periksa dan minta obat untuk penyembuhan luka di kaki
sekaligus melakukan kontrol gula darah. klien mengatakan lukanya sudah kering
dan tidak sakit lagi. Setelah cek gula darah hasilnya GDS 389.
e. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu :
Klien mengatakan sudah menderita DM sejak 10 tahun yang lalu. Beliau
mengatakan rajin kontrol ke puskesmas maupun ke Rumah Sakit.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita DM yaitu mertuanya
tetapi suami dan anak-anaknya tidak ada yang menderita DM. Tidak ada riwayat
hipertensi
g. Pola Aktivitas Sehari :
1) Makan dan minum :
Klien mengatakan saat periksa sudah ke ahli gizi untuk membantu dalam
perencanaan makan. Klien sudah makan 3x dan makanan selingan 2x
diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien
mengatakan mulai mengurangi konsumsi gula.
Minum klien 1,5 liter/hari, mual negatif.
2) Pola Eliminasi :
BAB : 1x/hari, tidak konstipasi
BAK : 5-6 x/hari, klien mengeluh sering buang air kecil.
3) Pola Istirahat Dan Tidur :
Klien mengatakan tidur cukup 9 jam/hari
4) Kebersihan diri :
Klien mandi 2x/hari, kuku panjang kotor dan kulit kaki pecah-pecah. Klien
mengatakan tidak begitu merawat kakinya karena sering lupa dan
dibiarkan begitu saja sehingga muncul luka di kaki klien
h. Riwayat Psikososial :
Klien mengatakan sudah pasrah terhadap penyakitnya karena sudah lama
menderita DM dan klien tetap ada keinginan berobat agar tidak memperparah
kondisinya.
i. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Compos mentis
2. Tanda Vital
TD = 110/90 mmhg
N = 88x/menit
S= 360C
RR 21x/menit
3. Pemeriksaan Kepala Leher
Pembesaran kepala negatif, tidak alopesia, reaksi pupil positif, anemis negatif,
serumen telinga negatif, polip negatif, pembesaran vena jugularis negatif,
mukosa bibir lembab
4. Pemeriksaan Integumen
Kulit kering terutama di bagian kaki, tampak pecah-pecah. Turgor kulit
kembali dalam <2 detik.
5. Dada dan Thorax
Bentuk dada normal chest, ronchi negatif, wheezing negatif, pembesaran
jantung negatif.
6. Payudara
Simetris, benjolan negatif, nyeri tekan negatif
7. Abdomen
Massa negatif, striae negtaif, nyeri tekan pada ulu hati
8. Genetalia
Tidak terpasang kateter
9. Ekstrimitas
Klien mengatakan kaki sering kesemutan dan jarang berolahraga. Klien hanya
berolahraga jika sedang ingin saja. Menurutnya olahraga membuat lelah dan
mengganggu aktivitas pekerjaan klien. Klien merasa masih mampu melakukan
aktivitas sendiri. Kekuatan otot 5-5-5-5, postur tegap
Terdapat luka di bagian jempol kaki kanan, luas luka sekitar 3 cm, warna
merah kehitaman, cairan pus negatif.
i. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, reflek patella negatif
j. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 30 September 2014
Gula Darah Sewaktu 389
Cek kolesterol bulan Agustus 2014 = 138
Cek Asam Urat = 5,3
k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
Per Oral
Gibenklamid
Metformin
Malang, 4 November 2014Perawat
. Kelompok 1
2. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
DATA PENUNJANG MASALAHKEMUNGKINAN
PENYEBAB
S : Klien mengatakan tidak begitu merawat
kakinya karena sering lupa dan dibiarkan
begitu saja, kaki kesemutan, dan ada luka
di kakinya
O : kuku panjang kotor, kulit kaki pecah-
pecah, kulit kering, terdapat luka di
bagian jempol kaki kanan, luas luka
sekitar 3 cm, warna merah kehitaman,
cairan pus negatif.
Ketidakefektifan
manajemen
kesehatan diri
S : Klien mengatakan saat periksa sudah ke
ahli gizi untuk membantu dalam
perencanaan makan. Klien sudah makan
3x dan makanan selingan 2x diantara
makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan
buah serta sayur. Klien mengatakan
mulai mengurangi konsumsi gula; jarang
berolahraga, klien hanya berolahraga jika
sedang ingin saja. Menurutnya olahraga
membuat lelah dan mengganggu aktivitas
pekerjaan klien
O : Gula Darah Sewaktu 389
Ketidakefektifan
penatalaksanaan
regimen terapeutik
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri
2. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. DX
TANGGAL MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI
TANDA TANGAN
1. Ketidakefektifan manajemen
kesehatan diri b.d. kurang
pengetahuan tentang perawatan
kaki pada luka DM.
2. Ketidakefektifan penatalaksanaan
regimen terapeutik b.d.
kompleksitas terapi DM.
2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG :
TANGG
AL
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
KRITERIA STANDART
INTERVENSI RASIONAL TT
1 Ketidakefektifan manajemen
kesehatan diri
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x kunjungan
manajemen kesehatan diri
pasien efektif.
KH:
a) pasien mengatakan
merawat kakinya
1x/hari
b) kulit pasien lembab
c) pasien menggunakan
alas kaki untuk
berjalan
d) kulit terkelupas (-)
1. Lakukan perawatan luka
2. Ajarkan klien cara
perawatan luka sederhana di
rumah
3. Edukasi perawatan kaki:
a. Tidak boleh berjalan
tanpa alas kaki,
termasuk di pasir dan
di air.
b. Periksa kaki setiap hari
dan laporkan pada
dokter apabila ada kulit
terkelupas atau daerah
1. Mencegah infeksi pada
luka.
2. Meningkatkan
kemandirian pasien.
3. Meningkatkan
pengetahuan pasien
sehingga pasien
kooperatif.
e) kemerahan pada kulit
(-)
f) kebersihan kuku kaki
baik, kuku kaki tidak
panjang.
kemerahan atau luka.
c. Periksa alas kaki dan
benda asing sebelum
memakainya.
d. Selalu menjaga kaki
dalam keadaan bersih,
dan mengoleskan krim
pelembab ke kulit yang
kering
e. Memotong kuku
(lurus) secara teratur
2 Ketidakefektifan
penatalaksanaan regimen
terapeutik
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x kunjungan
pelaksanaan regimen
teraupetik efektif.
KH:
a) Pasien mengatakan
olahraga ringan setiap
hari.
b) Pasien mengkonsumsi
makanan sesuai diet
1. Tingkatkan kepercayaan dan
kekuatan klien dalam
menjalankan aturan
terapeutik
2. Tingkatkan kemampuan dan
keyakinan klien untuk
kemajuan menjalankan
aturan terapeutik secara
efektif
3. Bantu klien untuk
meminimalkan halangan
1. Meningkatkan motivasi
pasien sehingga pasien
kooperatif.
2. Meningkatkan
kemandirian pasien.
3. Meningkatkan
keefektifan teraupetik
yang diberikan.
c) GDS 200-250 mg/dl
dalam proses belajar untuk
menjalankan aturan
terapeutik secara efektif
4. Bantu klien meningkatkan
proses belajar dalam
menjalankan aturan
terapeutik secara efektif :
a. Jelaskan perubahan pola
hidup yang harus
dijalankan sesuai dengan
aturan terapeutik
tersebut yaitu olahraga
secara teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang
lebih 30 menit); kegiatan
sehari-hari seperti
berjalan kaki ke pasar,
menggunakan tangga,
berkebun harus tetap
dilakukan
b. Ajarkan cara menilai atau
memantau perubahan
pasien.
4. Meningkatkan
pemahaman pada
pasien sehingga pasien
kooperatif.
pola hidup yang
diharapkan sesuai aturan
terapeutik: glukosa darah
normal
D. PELAKSANAAN
CATATAN KEPERAWATAN
Ruang :
Nama Pasien :
Umur : No.Registrasi :
NO TANGGAL JAM NO.DX.KEP TINDAKAN RESPON/HASIL TANDA
TANGAN1 7 November
20141
2
1. Melakukan perawatan luka pada pasien.
2. Memberi KIE pada pasien tentang perawatan kaki DM.
3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki saat berjalan.
4. Menganjurkan pasien untuk menggunakan krim pelembab pada kulit yang kering.
1. Memotivasi klien untuk menjalankan terapi sesuai dengan anjuran dokter.
2. Menjelaskan tentang manfaat menjalankan aturan terapeutik secara teratur serta akibatnya jika tidak menjalankan sesuai dengan aturan.
3. Menjelaskan perubahan pola hidup yang harus dijalankan sesuai dengan aturan terapeutik tersebut yaitu olahraga secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30
1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.
2. Klien mengatakan mengerti tentang apa yang dijelaskan perawat dan akan melaksanakan anjuran.
3. Klien mengatakan akan melakukannya.
4. Klien mengatakan akan melakukannya.
1. Klien tampak bersemangat dan akan mengikuti aturan terapeutik dari dokter.
2. Klien dapat menyebutkan manfaat dan akibat tidak melakukan aturan terapeutik.
3. Klien mengatakan paham dan mengerti tentang yang dijelaskan perawat dan
210
November 2014
1
2
menit); kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuan klien.
1. Melakukan perawatan luka pada pasien.
2. Mengevaluasi pengetahuan pasien tentang perawatan kaki DM.
3. Memantau pasien dalam menggunakan alas kaki di rumah dan lingkungan sekitar rumah.
4. Memantau kelembaban kaki klien.
1. Mengevaluasi ketaatan pasien dalam pelaksanaan diet DM.
2. Mengajarkan cara menilai atau memantau perubahan pola hidup yang diharapkan sesuai aturan terapeutik: glukosa darah normal
3. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan klien, terutama olahraga.
4. Mengukur gula darah sesaat.
akan melakukan saran dari perawat untuk melakukan aktivitas minimal sesuai kemampuan.
1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.
2. Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DM.
3. Klien memakai alas kaki di dalam rumah.
4. Keadaan kulit kaki pasien lembab, tidak kering.
1. Klien melakukan diet sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter.
2. Klien mengatakan paham dengan yang dijelaskan perawat.
3. Klien mengatakan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.
4. GDS=300 mg/dl.
3 14 November
2014
1
2
1. Melakukan perawatan luka pada pasien.
2. Mengevaluasi pengetahuan pasien tentang perawatan kaki DM.
3. Memantau pasien dalam menggunakan alas kaki di rumah dan lingkungan sekitar rumah.
4. Memantau kelembaban kaki klien.
1. Mengevaluasi ketaatan pasien dalam pelaksanaan diet DM.
2. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan klien, terutama olahraga.
3. Mengukur gula darah sesaat.
1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.
2. Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DM.
3. Klien memakai alas kaki di dalam rumah.
4. Keadaan kulit kaki pasien lembab, tidak kering.
1. Klien melakukan diet sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter.
2. Klien mengatakan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.
3. GDS=280 mg/dl.
E. EVALUASI1. EVALUASI FORMATIFNama : Ny. AUmum: 59 tahun No. Register : .................
No. Dx. Kep. Tanggal 7 November 2014 Tanggal 10 November 2014 Tanggal 14 November 2014
1. S : Klien mengatakan akan merawat kakinya, klien mengeluh kaki kesemutan, dan ada luka di kakinya
O : : kuku panjang kotor, kulit kaki pecah-pecah, kulit kering, terdapat luka di bagian jempol kaki kanan, luas luka sekitar 3 cm, warna merah kehitaman, cairan pus negatif.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan telah merawat kakinya dan selalu menggunakan alas kaki
O : Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DMkuku pendek dan bersih, kulit sedikit kering, luka bersih, tidak ada pus, tidak ada infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : klien megngatakan selalu merawat kakinya dan selalu menggunkan alas kaki
O : kuku pendek dan bersih, kulit lembab, luka bersih tidak ada pus, dan tiak ada infeksi
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan
makanan selingan 2x diantara makan
besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah
serta sayur. Klien mengatakan mulai
mengurangi konsumsi gula;
Klien mengatakan akan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.
O: Gula Darah Sewaktu 389
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan makanan selingan 2x diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien mengatakan mengurangi konsumsi gula Klien mengatakan telah melakukan olahrga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menitO: gulai darah sewaktu 320A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan makanan selingan 2x diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien mengatakan mengurangi konsumsi gula Klien mengatakan telah melakukan olahrga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menitO: gula darah sewaktu 300A: masalah teratasiP: hentikan intervensi