askep home care orem

31
JURUSAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN dengan : DIABETES MELITUS Disusun oleh : KELOMPOK 1 PENDEKATAN OREM DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN MALANG

Upload: elryna

Post on 18-Jul-2016

83 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

askep home care

TRANSCRIPT

Page 1: Askep Home Care Orem

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN

dengan :

DIABETES MELITUS

Disusun oleh :

KELOMPOK 1PENDEKATAN OREM

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN MALANGJURUSAN KEPERAWATAN MALANG

Page 2: Askep Home Care Orem

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. PENGUMPULAN DATA

a. Biodata1) Nama : Ny. A

2) Jenis Kelamin : Perempuan

3) Umur : 59 tahun

4) Status Perkawinan : Menikah

5) Pekerjaan : Pedagang

6) Alamat : Islam

7) Tanggal MRS : -

b. Diagnosa Medis : DM tipe 2

c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian

Kaki kesemutan dan ada luka di kakinya

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari yang lalu muncul luka di kaki kanan bagian jempol. Klien

mengatakan tidak tahu kenapa kakinya bisa luka. Akhirnya klien datang ke

puskesmas untuk periksa dan minta obat untuk penyembuhan luka di kaki

sekaligus melakukan kontrol gula darah. klien mengatakan lukanya sudah kering

dan tidak sakit lagi. Setelah cek gula darah hasilnya GDS 389.

e. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu :

Klien mengatakan sudah menderita DM sejak 10 tahun yang lalu. Beliau

mengatakan rajin kontrol ke puskesmas maupun ke Rumah Sakit.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita DM yaitu mertuanya

tetapi suami dan anak-anaknya tidak ada yang menderita DM. Tidak ada riwayat

hipertensi

g. Pola Aktivitas Sehari :

1) Makan dan minum :

Klien mengatakan saat periksa sudah ke ahli gizi untuk membantu dalam

perencanaan makan. Klien sudah makan 3x dan makanan selingan 2x

Page 3: Askep Home Care Orem

diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien

mengatakan mulai mengurangi konsumsi gula.

Minum klien 1,5 liter/hari, mual negatif.

2) Pola Eliminasi :

BAB : 1x/hari, tidak konstipasi

BAK : 5-6 x/hari, klien mengeluh sering buang air kecil.

3) Pola Istirahat Dan Tidur :

Klien mengatakan tidur cukup 9 jam/hari

4) Kebersihan diri :

Klien mandi 2x/hari, kuku panjang kotor dan kulit kaki pecah-pecah. Klien

mengatakan tidak begitu merawat kakinya karena sering lupa dan

dibiarkan begitu saja sehingga muncul luka di kaki klien

h. Riwayat Psikososial :

Klien mengatakan sudah pasrah terhadap penyakitnya karena sudah lama

menderita DM dan klien tetap ada keinginan berobat agar tidak memperparah

kondisinya.

i. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Compos mentis

2. Tanda Vital

TD = 110/90 mmhg

N = 88x/menit

S= 360C

RR 21x/menit

3. Pemeriksaan Kepala Leher

Pembesaran kepala negatif, tidak alopesia, reaksi pupil positif, anemis negatif,

serumen telinga negatif, polip negatif, pembesaran vena jugularis negatif,

mukosa bibir lembab

4. Pemeriksaan Integumen

Kulit kering terutama di bagian kaki, tampak pecah-pecah. Turgor kulit

kembali dalam <2 detik.

5. Dada dan Thorax

Bentuk dada normal chest, ronchi negatif, wheezing negatif, pembesaran

jantung negatif.

Page 4: Askep Home Care Orem

6. Payudara

Simetris, benjolan negatif, nyeri tekan negatif

7. Abdomen

Massa negatif, striae negtaif, nyeri tekan pada ulu hati

8. Genetalia

Tidak terpasang kateter

9. Ekstrimitas

Klien mengatakan kaki sering kesemutan dan jarang berolahraga. Klien hanya

berolahraga jika sedang ingin saja. Menurutnya olahraga membuat lelah dan

mengganggu aktivitas pekerjaan klien. Klien merasa masih mampu melakukan

aktivitas sendiri. Kekuatan otot 5-5-5-5, postur tegap

Terdapat luka di bagian jempol kaki kanan, luas luka sekitar 3 cm, warna

merah kehitaman, cairan pus negatif.

i. Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, reflek patella negatif

j. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 30 September 2014

Gula Darah Sewaktu 389

Cek kolesterol bulan Agustus 2014 = 138

Cek Asam Urat = 5,3

k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan

Per Oral

Gibenklamid

Metformin

Malang, 4 November 2014Perawat

. Kelompok 1

Page 5: Askep Home Care Orem

2. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

DATA PENUNJANG MASALAHKEMUNGKINAN

PENYEBAB

S : Klien mengatakan tidak begitu merawat

kakinya karena sering lupa dan dibiarkan

begitu saja, kaki kesemutan, dan ada luka

di kakinya

O : kuku panjang kotor, kulit kaki pecah-

pecah, kulit kering, terdapat luka di

bagian jempol kaki kanan, luas luka

sekitar 3 cm, warna merah kehitaman,

cairan pus negatif.

Ketidakefektifan

manajemen

kesehatan diri

S : Klien mengatakan saat periksa sudah ke

ahli gizi untuk membantu dalam

perencanaan makan. Klien sudah makan

3x dan makanan selingan 2x diantara

makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan

buah serta sayur. Klien mengatakan

mulai mengurangi konsumsi gula; jarang

berolahraga, klien hanya berolahraga jika

sedang ingin saja. Menurutnya olahraga

membuat lelah dan mengganggu aktivitas

pekerjaan klien

O : Gula Darah Sewaktu 389

Ketidakefektifan

penatalaksanaan

regimen terapeutik

Page 6: Askep Home Care Orem

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang :

Nama Pasien :

No. Register :

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri

2. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

Page 7: Askep Home Care Orem

C. PERENCANAAN

1. PRIORITAS MASALAH

DAFTAR MASALAH

Ruang :

Nama Pasien :

No. Register :

No. DX

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

1. Ketidakefektifan manajemen

kesehatan diri b.d. kurang

pengetahuan tentang perawatan

kaki pada luka DM.

2. Ketidakefektifan penatalaksanaan

regimen terapeutik b.d.

kompleksitas terapi DM.

Page 8: Askep Home Care Orem

2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :

NO. REG :

TANGG

AL

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA STANDART

INTERVENSI RASIONAL TT

1 Ketidakefektifan manajemen

kesehatan diri

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x kunjungan

manajemen kesehatan diri

pasien efektif.

KH:

a) pasien mengatakan

merawat kakinya

1x/hari

b) kulit pasien lembab

c) pasien menggunakan

alas kaki untuk

berjalan

d) kulit terkelupas (-)

1. Lakukan perawatan luka

2. Ajarkan klien cara

perawatan luka sederhana di

rumah

3. Edukasi perawatan kaki:

a. Tidak boleh berjalan

tanpa alas kaki,

termasuk di pasir dan

di air.

b. Periksa kaki setiap hari

dan laporkan pada

dokter apabila ada kulit

terkelupas atau daerah

1. Mencegah infeksi pada

luka.

2. Meningkatkan

kemandirian pasien.

3. Meningkatkan

pengetahuan pasien

sehingga pasien

kooperatif.

Page 9: Askep Home Care Orem

e) kemerahan pada kulit

(-)

f) kebersihan kuku kaki

baik, kuku kaki tidak

panjang.

kemerahan atau luka.

c. Periksa alas kaki dan

benda asing sebelum

memakainya.

d. Selalu menjaga kaki

dalam keadaan bersih,

dan mengoleskan krim

pelembab ke kulit yang

kering

e. Memotong kuku

(lurus) secara teratur

2 Ketidakefektifan

penatalaksanaan regimen

terapeutik

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x kunjungan

pelaksanaan regimen

teraupetik efektif.

KH:

a) Pasien mengatakan

olahraga ringan setiap

hari.

b) Pasien mengkonsumsi

makanan sesuai diet

1. Tingkatkan kepercayaan dan

kekuatan klien dalam

menjalankan aturan

terapeutik

2. Tingkatkan kemampuan dan

keyakinan klien untuk

kemajuan menjalankan

aturan terapeutik secara

efektif

3. Bantu klien untuk

meminimalkan halangan

1. Meningkatkan motivasi

pasien sehingga pasien

kooperatif.

2. Meningkatkan

kemandirian pasien.

3. Meningkatkan

keefektifan teraupetik

Page 10: Askep Home Care Orem

yang diberikan.

c) GDS 200-250 mg/dl

dalam proses belajar untuk

menjalankan aturan

terapeutik secara efektif

4. Bantu klien meningkatkan

proses belajar dalam

menjalankan aturan

terapeutik secara efektif :

a. Jelaskan perubahan pola

hidup yang harus

dijalankan sesuai dengan

aturan terapeutik

tersebut yaitu olahraga

secara teratur (3-4 kali

seminggu selama kurang

lebih 30 menit); kegiatan

sehari-hari seperti

berjalan kaki ke pasar,

menggunakan tangga,

berkebun harus tetap

dilakukan

b. Ajarkan cara menilai atau

memantau perubahan

pasien.

4. Meningkatkan

pemahaman pada

pasien sehingga pasien

kooperatif.

Page 11: Askep Home Care Orem

pola hidup yang

diharapkan sesuai aturan

terapeutik: glukosa darah

normal

Page 12: Askep Home Care Orem

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang :

Nama Pasien :

Umur : No.Registrasi :

NO TANGGAL JAM NO.DX.KEP TINDAKAN RESPON/HASIL TANDA

TANGAN1 7 November

20141

2

1. Melakukan perawatan luka pada pasien.

2. Memberi KIE pada pasien tentang perawatan kaki DM.

3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki saat berjalan.

4. Menganjurkan pasien untuk menggunakan krim pelembab pada kulit yang kering.

1. Memotivasi klien untuk menjalankan terapi sesuai dengan anjuran dokter.

2. Menjelaskan tentang manfaat menjalankan aturan terapeutik secara teratur serta akibatnya jika tidak menjalankan sesuai dengan aturan.

3. Menjelaskan perubahan pola hidup yang harus dijalankan sesuai dengan aturan terapeutik tersebut yaitu olahraga secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30

1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.

2. Klien mengatakan mengerti tentang apa yang dijelaskan perawat dan akan melaksanakan anjuran.

3. Klien mengatakan akan melakukannya.

4. Klien mengatakan akan melakukannya.

1. Klien tampak bersemangat dan akan mengikuti aturan terapeutik dari dokter.

2. Klien dapat menyebutkan manfaat dan akibat tidak melakukan aturan terapeutik.

3. Klien mengatakan paham dan mengerti tentang yang dijelaskan perawat dan

Page 13: Askep Home Care Orem

210

November 2014

1

2

menit); kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuan klien.

1. Melakukan perawatan luka pada pasien.

2. Mengevaluasi pengetahuan pasien tentang perawatan kaki DM.

3. Memantau pasien dalam menggunakan alas kaki di rumah dan lingkungan sekitar rumah.

4. Memantau kelembaban kaki klien.

1. Mengevaluasi ketaatan pasien dalam pelaksanaan diet DM.

2. Mengajarkan cara menilai atau memantau perubahan pola hidup yang diharapkan sesuai aturan terapeutik: glukosa darah normal

3. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan klien, terutama olahraga.

4. Mengukur gula darah sesaat.

akan melakukan saran dari perawat untuk melakukan aktivitas minimal sesuai kemampuan.

1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.

2. Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DM.

3. Klien memakai alas kaki di dalam rumah.

4. Keadaan kulit kaki pasien lembab, tidak kering.

1. Klien melakukan diet sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter.

2. Klien mengatakan paham dengan yang dijelaskan perawat.

3. Klien mengatakan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.

4. GDS=300 mg/dl.

Page 14: Askep Home Care Orem

3 14 November

2014

1

2

1. Melakukan perawatan luka pada pasien.

2. Mengevaluasi pengetahuan pasien tentang perawatan kaki DM.

3. Memantau pasien dalam menggunakan alas kaki di rumah dan lingkungan sekitar rumah.

4. Memantau kelembaban kaki klien.

1. Mengevaluasi ketaatan pasien dalam pelaksanaan diet DM.

2. Mengevaluasi aktivitas yang dilakukan klien, terutama olahraga.

3. Mengukur gula darah sesaat.

1. Luka bersih, tidak ada pus, tidak terjadi infeksi.

2. Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DM.

3. Klien memakai alas kaki di dalam rumah.

4. Keadaan kulit kaki pasien lembab, tidak kering.

1. Klien melakukan diet sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter.

2. Klien mengatakan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.

3. GDS=280 mg/dl.

Page 15: Askep Home Care Orem
Page 16: Askep Home Care Orem
Page 17: Askep Home Care Orem
Page 18: Askep Home Care Orem
Page 19: Askep Home Care Orem

E. EVALUASI1. EVALUASI FORMATIFNama : Ny. AUmum: 59 tahun No. Register : .................

No. Dx. Kep. Tanggal 7 November 2014 Tanggal 10 November 2014 Tanggal 14 November 2014

1. S : Klien mengatakan akan merawat kakinya, klien mengeluh kaki kesemutan, dan ada luka di kakinya

O : : kuku panjang kotor, kulit kaki pecah-pecah, kulit kering, terdapat luka di bagian jempol kaki kanan, luas luka sekitar 3 cm, warna merah kehitaman, cairan pus negatif.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan telah merawat kakinya dan selalu menggunakan alas kaki

O : Klien dapat menyebutkan dengan benar pemahaman tentang perawatan kaki DMkuku pendek dan bersih, kulit sedikit kering, luka bersih, tidak ada pus, tidak ada infeksi

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : klien megngatakan selalu merawat kakinya dan selalu menggunkan alas kaki

O : kuku pendek dan bersih, kulit lembab, luka bersih tidak ada pus, dan tiak ada infeksi

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Page 20: Askep Home Care Orem

2 S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan

makanan selingan 2x diantara makan

besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah

serta sayur. Klien mengatakan mulai

mengurangi konsumsi gula;

Klien mengatakan akan melakukan olahraga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menit.

O: Gula Darah Sewaktu 389

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan makanan selingan 2x diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien mengatakan mengurangi konsumsi gula Klien mengatakan telah melakukan olahrga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menitO: gulai darah sewaktu 320A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan sudah makan 3x dan makanan selingan 2x diantara makan besar, dengan nasi, lauk-pauk, dan buah serta sayur. Klien mengatakan mengurangi konsumsi gula Klien mengatakan telah melakukan olahrga jalan-jalan di depan rumah setiap pagi selama ± 30 menitO: gula darah sewaktu 300A: masalah teratasiP: hentikan intervensi

Page 21: Askep Home Care Orem
Page 22: Askep Home Care Orem