PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

Pengkajian umum system hematologi

Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah : Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

1. WAWANCARA

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.

Macam wawancara

1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“

2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

2. OBSERVASI

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain .

2. palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

3. perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

Pengkajian umum system hematologi

Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik.

1. Data demografi

a. Usia Usia merupakan data dasar yang penting karena ada beberapa gangguan hematologi yang menyebabkan klien tidak berusia panjang(6-7 tahun).

b. Golongan darahPenting untuk dikaji karena untuk memperoleh kecocokan dengan donor darah klien bila diperlukan tranfusi darah.

c. Tempat tinggalAda beberapa gangguan hematologi yang disebakan karena factor lingkungan.

2. Riwayat kesehatan keluargaPerlu dilakukan untuk mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti gangguan yang dialami klien seperti perdarahan dan anemia.

3. Masalah kesehatan klien sekaranga. Tanda-tanda infeksib. Perdarahan c. Warna kulitd. Dispnea e. Pica

f. Perut terasa penuh menunjukkan splenomegalig. alkoholikh. Neurologi i. Pruritus

4. Riwayat kesehatan klien

Perawat melakukan pengkajian kondisi yang pernah dialami oleh klien yang berhubungan dengan system hematologi seperti berikut ini:

a. Keganasan, kemoterapib. Risiko HIVc. Hepatitisd. Kehamilane. Thrombosis vena

5. Pemeriksaan fisika. Pemeriksaan daerah kepala, telinga, mata, hidung dan tenggorokan (HEENT)

1) Konjunctiva anemis, mukosa pucat anemia2) Ikhterik/ jaundice hemolisis, heperbilirubinemia3) Petekie trombositopenia4) Glositis anemia defisiensi zat besi, anemia defisiensi vitamib B 125) Limfadenopatilimfoma

b. System integumenta) Pucat -anemiab) Jaundice-hiperbilirubinemiac) Koilonisia(kuku seperti sendok)-- anemia defisiensi zat besid) Ekimosis dan petekie- trombositopenia

c. System kardiovaskuler

Takikardi S4-- anemia berat dengan gagal jantung

d. Abdomen

Splenomegalipolisitemia, limfoma

e. System neurologi

Kehilangan sensasi getar (vibratio sense)anemia megaloblastik

f. System muskuloskleletal

Nyeri tulang/ terderness myeloma multiple

6. Evaluasi Pemeriksaan: Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan secara valid melalui persiapan klien, alat dan bahan, serta pemeriksanya sendiri. Pemeriksaan laboratorium meliputi berikut

a) Pemeriksaan Hbbila nilainya < 5 g/dlindikasi dilakukan tranfusi meski tidak ada gejala

b) Pemeriksaan Hct bila nilaninya >70 % indikasi dilakukan flebotomi segerac) Hitung plateletbila nilainya < 10.000.mm2 maka risiko terjadi perdarahan

spontan, bila nilainya < 50.000/mm2 maka risiko perdarahan meningkat pada trauma dan pembedahan, bila > 2.000.000mm2 maka terdapat risiko thrombosis

d) Hitung neutrofil bila nilainya <5oo.mm2 maka terdapat risiko tinggi infeksie) Protrombine time (PT)Bila nilainya <1,5x control maka tidak ada

peningkatan risiko perdarahan, tetapi bila <2,5 x control dapat terjadi risik perdarahan spontan. Pada PTT Bila nilainya<1,5x control maka ada penigkatan risiko perdarahan, bila 2,5 kontrol maka risiko tinggi adanya perdarahan spontan.

f) Waktu perdarahan bila nilainya >20 menit maka terdapat risiko perdarahan spontan

g) Antitrombin IIIBila nilainya <50% maka terdapat risiko terjadi thrombosis spontan

CHEKLIST PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI A. Data umum1. Nama :2. Umur :3. Jenis kelamin :4. Latar belakang suku :5. Latar belakang budaya :

B. Riwayat penyakit1. Riwayat Penyakit sekaranga. Keluhan utama :b. Alasan masuk RS :2. Riwayat penyakit dahulu3. Penampilan umumPucat Tanda nyeriBentuk tubuh abnormalDehidrasi 4. Tanda – tanda VitalTekanan darah :Nadi :Suhu :

Pernafasan :Perubahan BB :Perubahan TB :

C. Pengkajian system integumen1. Kulit dan membran mukosaPucat SianosisJoundiceLesi yang sulit sembuhPigmentasiKoreng pada tungkaiKulit tangan dan kaki mengelupas2. KukuCembungDatarMudah patahClubbing 3. RambutTeksturPertumbuhan 4. MataEdemaKemerahanPerdarahanKetidaknormalan lensaGangguan penglihatanKebutaan

D. Pengkajian system Gastrointestinal1. GangguanMualMuntahKesulitan menelanAnoreksiaPenurunan BB2. MulutMembran mukosa kemerahanLuka 3. LidahNyeriTeksturAda papilAda alur/garisWarna

4. PerutSplenomegaliHepatomegali Adanya nyeriSirosis E. Pengkajian system kardiovaskulerAritmiaMurmurGagal jantungNyeriNafas pendekKelelahan

F. Pengkajian system respiratoriSesak nafasPerubahan suara nafasG. Pengkajian system muskuloskeletal1. ROM2. TulangNyeriKakuBengkakPenipisan kortek tulang panjangPenipisan tulang kartilagoPenebalan tulang kranial3. Jaringan lunakEdemaAbses

H. Pengkajian system genitourinariaHematuriInkontinensiaMenstruasi yang berlebihanNyeri/sakit

I. Pengkajian system neurologyPusingKelemahanSulit tidurPerubahan perilakuMati rasa/kaku

J. Riwayat yang berhubungan dengan latar belakang1. Penyakit atau kondisi yang menyertaiSakit berulang

Proses infeksiGangguan hati, ginjal, jantung2. Riwayat keluargaAnemi3. Riwayat sosialOrang tua yang terpapar zat radioaktif

4. Riwayat pengobatanPenggunaan obat dalam waktu lama

K. Diagnosa penunjang1. LaboratTes darah lengkap :Tes darah putih :Hematokrit :Hemoglobin :

PENGKAJIAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH

PENGKAJIAN

SISTEM KEKEBALAN TUBUH

A.     IDENTITAS  PASIENNama

Umur

Seks

Suku / Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

Latar Belakang Etnik

B.     RIWAYAT  KESEHATAN1. KELUHAN UTAMA

◙ Kelelahan

◙ Demam

◙ Diaforesis, Keringat Malam

◙ Kemerahan

◙ Kelemahan muscular

◙ Nyeri / Pembengkakan sendi

◙ Penurunan Berat Badan

◙ Proses Pemulihan Buruk

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Apakah pasien masih merasakan kelelahan, demam, diaforesis, kemerahan, kelemahan muscular, nyeri / pembenngkakan sendi, penurunan berat badan,. Apakah masih terdapat massa yang tidak biasa, limfadenopati, proses pemulihan buruk, hepatomegali, perubahan tanda-tanda vital.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MENYERTAI

Infeksi berulang : sering, khususnya virus

Infeksi opurtunistik : jamur protozoa, atau virus.

◙ Anemia ◙ Leukemia

◙ Pleuritis ◙ Penyakit Imonodefiseiensi

◙ Perikarditis ◙ Sarkoma kaposi’s

◙ Fenomena Reynaud’s ◙ Limfoma

◙ Vaskulitis ◙ Penggunaan obat-obatan IV

◙ Maligna

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

◙ Alergi

◙ Autoimun

◙ Proses Infeksi

◙ Penyakit transmisi seksual

◙ Hepatitis

◙ Pemajanan terhadap agen kimia

◙ Iradiasi

5. RIWAYAT KELUARGA

◙ Kanker

◙ Gangguan Imun

◙ Alergi

6. RIWAYAT SOSIAL

◙ Merokok

◙ Penggunaan Alkohol

◙ Peningkatan Stres

◙ Pilihan Seksual

◙ Pasangan Seks Multipel

◙ Penggunaan obat IV, pemakaian jarum bersama-sama

7. RIWAYAT PENGOBATAN

◙ Imunisasi

◙ Menerima darah atau produk darah sebelum 1985

◙ Hidralazin

◙ Prokainmid

◙ Isoniazid

◙ Penggunaan obat-obatan IV secara gelap

C.     RIWAYAT  KESEHATAN1. KEADAAN UMUM

◙ Tanda-tanda vitasl : N, R, P, TD

◙ TB

◙ BB

2. SISTEM INTEGUMEN

◙ Sensitivitas matahari

◙ Berkilau, kulit tegang diatas sendi yang rusak

◙ Modul subkutaneus diatas tonjolan tulang

◙ Kemerahan

◙ Eritema : “Kupu-kupu” pada pipi dan hidung : nodusum

◙ Bercak puytih, abu-abu/putih pada mukusa

◙ Lesi merah sampai ungu / coklat

◙ Vesikel herpetic

◙ Olserasi oral, nasal

◙ Kista tulang ; tangan ; kaki

◙ Perlambatan pemulihan luka

◙ Alopesia parsial

3. SISTEM SYARAF PUSAT

UMUM   :

◙ Sakit Kepala

◙ Parestesia

◙ Paralisis

◙ Neuritis

◙ Perubahan kesadaran

KOGNITIF   :

◙ Kerusakan memori

◙ Kerusakan konsentrasi

◙ Penurunan proses berpikir

◙ Kacau mental

MOTORIK   :

◙ Gaya berjalan

◙ Kelemahan tungkai bawah

◙ Penurunan koordinasi tangan

◙ Tremor

◙ Kejang

PERILAKU   :

◙ Kurang menjiwai

◙ Menarik diri

◙ Emosional labil

◙ Perubahan kepribadian, ansietas, mengingkari

◙ Psikosis

◙ Oepresi

4 SISTEM PENGLIHATAN

◙ Fotokobia ◙ Berkurangnya lapang pandang penglihatan

◙ Diplopia ◙ Kebutaan

◙ Pandangan kabur ◙ Katarak

◙ Badan Cytoid retinal ◙ Kinjungtivitas & Ureitis

◙ Proptosis

◙ papiledema

5. SISTEM PERNAFASAN

◙ Sesak nafas

◙ Dipsnea

◙ ISPA sering

◙ Batuk

◙ Takipnea

◙ Sianosis

◙ Pendarahan

◙ Hipertensi pulmoner, fibrosis, korpulmonate

◙ Mengi

◙ Krekels pada basis atau difusi

◙ Retraksi interkostai

6. KARDIOVASKULER

◙ Palpitasi, Lakikardia

◙ Nyeri dada dari sendang sampai berat

◙ Hipertensi

◙ Murmur

◙ Kardiomegali

◙ Fenimena Reynoud’s

7. SISTEM GASTROINTESTINAL

◙ Anorexia

◙ Mual

◙ Disfagia

◙ Nyeri abdimen, kram, kembung

◙ Gatal pada rectum, nyeri

◙ Penurunan Berat Badan, tidak disengaja

◙ Muntah

◙ Diare

◙ Fisura tektum, pendarahan

◙ Hepatosplenomegali

8. SISTEM GONOTOURINARIUS

◙ Hemakuria

◙ Serpihan selular

◙ Azotemia

◙ Nyeri panggul

◙ Nyeri pada waktu berkemih

◙ Fenimena Reynoud’s

9. SISTEM MUSKULOSKELETAL

◙ Nyeri dan kekacauan sendi

◙ Kelemahan muscular

◙ Parestesia : tangan, kaki

◙ Artralgia

◙ Peradangan/Pembengkakan sendi

◙ Kerusakan fungsi sendi

◙ Nodul-nodul subkutan pada tonjolan hati

◙ Edema jaringan lunak

10 SISTEM HEMATOLOGI

◙ Petekie

◙ Purpura

◙ Mudah memar

◙ Epistaksis

◙ Pendarahan gusi

11 SISTEM LIMFATIK

◙ Limpadenopati

◙ Splenomegali

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. ELISA :

2. TEST ALERGI :

3. TEST BONEMORROW :

4. LIMFANGLOGRAFI :

“PENGKAJIAN FUNGSI IMUN”Penilaiian fungsi imun dimulai dari hasil anam nesis riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. Riwayat kesehatan pasien harus mengandung informasi yang rinci mengenai factor-faktor di masa lalu serta sekarang dan berbagai kejadian yang dapat mempengaruhi system imun. Factor-faktor dan kejadian ini mencakup infeksi, alergi kelainan auto imun, penyakit neoplasma, keadan sakit yang kronis, riwayat pembedahan, imunisasi, penggunaan obat-obtan dan transfuse darah.1. Riwayat Kesehatan• Infeksi dan imunisasiKepada pasien di Tanya tentang status imunisasi yaitu, imunisasi yang baru saja didapat atau imunisasi yang didapat pada masa kecil dan penyakit yang pernah diderita pada masa kanak-kanak.Riwayat kontak dengan penyakit tuberklosis yang diketahui pada masa lalu dan sekarang harus di periksa , dan tanggal tes tuberculin dan pemeriksaan sinar X harus di dapat. Kontak yang dialami pasien akhir-akhir ini dengan infeksi apapun dan tanggal terjadinya harus ditanyakan. Riwayat infensik did an sekarang disamping tanggal dan tipe terapi yang pernah di jalani pasien harus di peroleh bersama sama dengan riwayat infeksi, demam yang tidak di ketahui penyebabnya, lesi atau luka-luka.• AlergiKepada paien ditanya tentang riwayat alergi, termasuk tipe allergen (debu, serbuk, kosmetik, makanan, obat-obatan dan vaksin), gejala yang dialaminya tau beratnya gejal. Riwayt pemeriksaan yang pernah atau yang sedang di jalani oleh pasien untuk mengatasi kelainan alergi dan efektivitas pengobatan tersebut harus ditnyakan. Semua riwayat alergi terhadap obat dan makanan harus dicantumkan pada sticker “waspada alergi” serta ditempelkan didepan catatan obt pasien. Penilaian yang berkelanjutan terhadap reaksi alergi yang berpotensi terjadi pada pasien ini merupakan pemeriksaan yang sangat penting.• Kelainan AutoimunKepada pasien ditanyakan kelainan autoimun seperti lupus eritomatosus, arthritis rheumatoid, atau psoriasis. Dan terapi yang pernah atau sedang dijalani harus ditanyakan secara rinci.