PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PRODI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSARRUANG RAWAT: PalmTANGGAL DIRAWAT: 14 04 - 2015 I. IDENTITAS KLIENInisial: Tn LTanggal pengkajian: 15 Juni 2015Umur: 30 TahunNo. RM: 131336Informan: Klien dan keluargaII. ALASAN MASUKKlien dibawa ke RSJ oleh ibunya dengan keadaan umum gelisah yang di alami sejak 1 minggu yang lalu, pasien malas bekerja, tidak mau mandi, makan sedikit, selalu minum terus, malas bicara, pasien tidak mau minum obat, kalau di suruh minum obat pasien marah marah.III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

yatidak2. Pengobatan sebelumnya

berhasilkurang berhasiltidak berhasil3. Pelaku/usiaKorban/sakitSaksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluaraga

Tindakan criminal

Jelaskan :a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak 10 tahun yang lalu. Perubahan perilaku terlihat sejak keinginannya tidak dikabulkan (pasien ingin membeli mobil, setelah adiknya dibelikan motor). Pertama di bawa di RSKD pada tahun 2004 karena mengamuk tetapi tidak di rawat inap. b. Klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang berhasilc. Klien mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga serta tindakan kriminal.: 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya TidakJelaskan : Keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu sepupu 1 kali dari ibu klien5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mempunyai masalah yang tidak menyenangkan sebelum masuk RSKD, klien yaitu saat klien keinginannya tidak di kabulkan (klien ingin membeli mobil, setelah adiknya di belikan motor).

IV. FISIKa) Tanda VitalTD: 110/80 mmHgN: 84 x/iS: 36,5 CP: 22 x/ib) Keluhan Fisik

Ya TidakJelaskan : Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak mengeluh terhadap keadaan fisiknya dan pada tubuh klien tidak menunjukkan adanya kelainan ataupun gangguan fisik lainnya

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram

Keterangan : : Laki-laki: : Meninggal dunia : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

Klien belum menikah dan klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adiknya. Pola komunikasi dalam keluarga adalah komunikasi tertutup dimana klien jarang membicarakan masalahnya dengan keluarga. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah ayah klien. Klien tidak pernah mengalami kekerasan dari lingkungannya

2. Konsep diria. Gambaran diri

b. IdentitasKlien berjenis kelamin laki- laki, berusia 30 tahun, belum menikah, klien anak ke 1 dari 3 bersaudara. Di rumah klien berperan sebagai seorang anak dan seorang kakak, klien belum memiliki pekerjaan. Jenjang pendidikan terakhir klien adalah SMA.c. PeranKlien berperan sebagai anak dan kakak, yang harus berbakti dan menuntun adik- adik. Klien belum mendapatkan pekerjaan.d. Ideal diriKlien mengatakan: ingin segera bekerja untuk membantu kedua orang tuanya, dan ingin membina rumah tangga, serta ingin cepat sembuh dari penyakitnya.e. Harga diriKlien mengatakan: malu apabila bergaul dengan teman dan orang- orang sekitar, karena belum bekerja.

3. Hubungan sosiala. Orang yang berartiKlien tidak memiliki orang yang berarti dalam hidup, bila punya masalah,hanya memendam masalah sendiri.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakatKlien belum pernah ikut serta dengan kegiatan di masyarakat serta tidak mengikuti organisasi dalam masyarakat.c. Hambatan dalam keluarga dengan orang lainDi rumah klien termasuk orang yang pendiam. Klien malas bicara dengan orang lain, tidak ada teman dekat

4. Spritual a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama islam.b. Kegiatan ibadah : klien jarang melakukan ibadah secara individu maupun berjamaah.

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuaiCara berpakaian biasanyaJelaskan : Klien tampak tidak rapi, baju tidak rapi, pakaian klien jarang dig anti, klien malas mandi, kuku klien tampak panjang, rambut acak- acakan.2. PembicaraanCepatKerasGagapInkoheren

ApatisLambatMembisu

Tidak mampu memulai pembicaraanJelaskan : Saat berbicara klien tampak apatis (acuh) dan klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan.3. Aktivitas motorikLesuTegangGelisahAgitasi

TikGrimasenTremorKomplusif

Jelaskan :Klien terlihat lesu, lebih banyak duduk menyendiri dan tiduran daripada beraktivitas,4. Alam PerasaanSedihKetakutanPutus Asa KhawatirGembira berlebihanJelaskan :Klien tampak sedih.5. AfekDatarTumpulLabilTidak SesuaiJelaskan :Tidak ada perubahan roman muka pada saat di ajak berbicara, klien tampak biasa saja (afek datar).6. Interaksi selama wawancara

BermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggungKontak mata DefensifCurigaJelaskanKlien lebih banyak diam, kontak mata pada saat wawancara kurang.7. PersepsiPendengaranPenglihatanPerabaanPengecapanPenghiduJelaskan :Klien tampak suka berbicara sendiri dan tertawa sendiri8. Proses pikirSierkumtansialTangensKehilangan AsosiasiFlight of IdeaBlockingPerseverasi

Jelaskan :Pada saat wawancara pasien tidak mau berinteraksi dengan perawat, pasien tampak tidak mau berinteraksi dengan orang orang di sekitarnya

9. Isi pikirObsesi Fobia Hiperkondria

lien lebih banyak diem, kontak mata pada saat wawancara kurang Deporsonalisasi Ide yg Pikiran magis Jelaskan : Selama wawancara, klien mengalami depersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadp diri- sendiri, orang atau lingkungan), Sehingga klien menolak untuk berhubungan dengan orang lain dan tampak memisahkan diri dari orang lain.10. Tingkat kesadaranBingungSedasiStuporDisorientasiWaktuTempatOrangJelaskan :Selama wawancara klien tampak acuh tak acuh. 11. MemoriGangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendekGangguan daya ingat saat iniKonfabulasiJelaskan :Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan.12. Tingkat konsentrasi berhitung

Mudah beralihTidak mampu berkonsentrasiTidak mampu berhitung sederhanaJelaskan :Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak tidak mampu berkonsentrasi13. Kemampuan penilaianGangguan ringanGangguan sederhanaJelaskan :Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan.14. Daya titik diriMengingkari penyakit yang dideritaMenyalahkan hal-hal diluarJelaskan :Klien menyadari bahwa dirinya berada di RSKD.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. MakanBantuan minimalBantuan totalJelaskan :Klien makan 3X sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makan dengan menu seimbang yang sudah disiapkan dari instalasi gizi (nasi, lauk, sayur, buah- buahan), klien makan pagi pukul 07.00 WIB, makan siang pukul 12.00 WIB, makan malam jam pukul 19.00 WIB2. BAB/BAK

Bantuan minimalBantuan totalJelaskan :Bila klien ingin BAB/ BAK pergi ke WC tanpa bantuan orang lain, BAK 3X sehari dan BAB 1X sehari.3. MandiBantuan minimalBantuan totalJelaskan :Klien tampak malas mandi.Klien mandi tanpa bantuan orang lain. Kuku klien tampak kotor.

4. Berpakaian/berhiasBantuan minimalBantuan totalJelaskan :Klien tampak jarang mengganti pakaiannya.5. Istirahat dan Tidur

Tidur siang lama:13.00 s/d 16.00Tidur malam lama: 22.00s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Melamun dan diamJelaskan :Klien tidur siang pukul 13.00- 16.00 WIB dan tidur malam pukul 22.00- 05.00 WIB, aktivitas sebelum tidur klien adalah melamun dan diam6. Penggunaan obat

Bantuan minimalBantuan totalJelaskan :Klien minum obat 2X sehari dengan bantuan dari perawat.7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan lanjutan YaTidak

Perawatan pendukung YaTidakJelaskan :Klien masih perlu perawatan karena klien masih suka menyendiri. Adapun sistem pendukung yang dimiliki klien adalah keluarga.8. Kegiatan didalam rumahMempersiapkan makananYaTidak

Menjaga kerapian rumah Ya TidakMencuci pakaian Ya TidakPengaturan keuangan Ya TidakJelaskan : Ketika di rumah klien tidak suka melakukan kegiatan apapun, seperti kegiatan rumah tangga sehari- hari. Klien tidak ikut dalam mengatur keuangan untuk kebutuhan seharinya.

9. Kegiatan diluar rumahBelanjaYaTidakTransportasiYaTidakJelaskan :Klien jarang keluar rumah dan tidak suka melakukan kegiatan di luar rumah.VIII. MEKANISME KOPINGAdaptifMaladaptifBerbicara dengan orang lainMinum alkoholMampu menyelesaikan masalahReaksi lambat/berlebihTeknik relaksasiBekerja berlebihan

ien makan 3X sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makan dengan menu seimbang yang sudah disiapkan dari instalasi gizi (nasi, lauk, sayur, buah- buahan), klien makan pagi pukul 07.00 WIB, makan siang pukul 12.00 WIB, makan malam jam pukul 19.00 WIAktivitas konstruktifMenghindarOlahragaMencederai diriLainnyaLainnyaJelaskan : Mekanisme yang digunakan klien adalah regresi (kemunduran ke tingkat perkembangan yang lebih rendah dengan respon yang kurang matang), dan isolasi (respon memisahkan diri dari lingkungan sosial).

IX. Masalah psikososial dan lingkunganMasalah dengan dukungan kelompok, spesifikMasalah berhubungan dengan lingkungan, spesifikMasalah dengan pendidikan, spesifikMasalah dengan pekerjaan, spesifikMasalah dengan perumahan, spesifikMasalah ekonomi, spesifikMasalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikMasalah lainnya, spesifikJelaskan : Klien tidak mengenal semua teman dan jarang berinteraksi dengan lingkunganX. Pengetahuan kurang tentangPenyakit jiwaFaktor predisposisiKopingSistem pendukungPenyakit fisikObat-obatanlainnyaJelaskan :Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan.

ANALISA DATADataMasalah

Subjektif : -Objektif : klien tampak apatis dan klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan Klien terlihat lesu, lebih banyak duduk menyendiri dan tiduran daripada beraktivitas, Tidak ada perubahan roman muka pada saat di ajak berbicara, klien tampak biasa saja (afek datar). Klien lebih banyak diam, kontak mata pada saat wawancara kurang. Selama wawancara, klien mengalami depersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadp diri- sendiri, orang atau lingkungan), Sehingga klien menolak untuk berhubungan dengan orang lain dan tampak memisahkan diri dari orang lain.

Subjektif : -Objektif : Klien tampak menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara Klien tampak tertawa sendiri Klien tampak apatis Klien tampak tidak mampu berkonsentrasi

Subjektif : -Objektif : Klien tampak malas mandi Kuku klien tampak kotor Klien tampak jarang mengganti pakaiannyaIsolasi Sosial : Menarik diri

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Defisit Perawatan Diri

XI. ASPEK MEDIKTerapi medis:a. clarpramazine(cpz) 25 mg 1X1b. Haloperidol (HPD) 5 mg 3X1c. Trihexypenidil (THP) 2 mg 3X1

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan sensori persepsi:halusinasi

Malas Beraktifitas Isolasi sosial:menarik diri

Defisit perawatan diri Ganguan konsep diri: HDR

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:1. Isolasi sosial:menarik diri2. Gangguan sensori persepsi: halusinasi4. Defisit perawatan diri