format pengkajian jiwa

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial:_________________(L/P)Tanggal Pengkajian :_____________________

Umur:_________________RM No.

:_____________________

Alamat:___________________________

Pekerjaan:___________________________

Informan:___________________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? FORMCHECKBOX ya FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya FORMCHECKBOX Berhasil FORMCHECKBOX Kurang Berhasil FORMCHECKBOX Tidak Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan_______________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________ RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku/ usiaKorban/ usiaSaksi/ usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminal

Jelaskan:______________________________________________________________________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: FORMCHECKBOX extrovert FORMCHECKBOX introvert FORMCHECKBOX lain-lain :__________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan

______________ ______________ _________________________

______________ ______________ _________________________

Masalah keperawatan:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

FORMCHECKBOX tidak rapi

FORMCHECKBOX penggunaan pakaian FORMCHECKBOX Cara berpakaian

tidak sesuai

tidak seperti biasanya

Jelaskan: ______________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

FORMCHECKBOX compos mentis

FORMCHECKBOX apatis/ sedasi

FORMCHECKBOX somnolensia

FORMCHECKBOX sopor

FORMCHECKBOX subkoma

FORMCHECKBOX koma

Kwalitatif

FORMCHECKBOX tidak berubah

FORMCHECKBOX berubah

FORMCHECKBOX meninggi

FORMCHECKBOX gangguan tidur: sebutkan______________________________

FORMCHECKBOX hipnosa

FORMCHECKBOX disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi

FORMCHECKBOX waktu

FORMCHECKBOX tempat

FORMCHECKBOX orang

Jelaskan:

___________________________________________________________________


4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

FORMCHECKBOX hipokinesia, hipoaktivitas

FORMCHECKBOX sub stupor katatonik

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX flexibilitas serea

Peningkatan:

FORMCHECKBOX hiperkinesia, hiperaktivitas

FORMCHECKBOX gaduh gelisah katatonik

FORMCHECKBOX TIK

FORMCHECKBOX grimase

FORMCHECKBOX tremor

FORMCHECKBOX gagap

FORMCHECKBOX stereotipi

FORMCHECKBOX mannarism

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX akhopraxia

FORMCHECKBOX command automatism

FORMCHECKBOX atomatisma

FORMCHECKBOX nagativisme

FORMCHECKBOX reaksi konversi

FORMCHECKBOX verbigerasi

FORMCHECKBOX berjalan kaku/ rigit

FORMCHECKBOX kompulsif

FORMCHECKBOX lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi

FORMCHECKBOX adequat

FORMCHECKBOX tumpul

FORMCHECKBOX dangkal/ datar

FORMCHECKBOX labil

FORMCHECKBOX inadequat

FORMCHECKBOX anhedonia

FORMCHECKBOX marasa kesepian

FORMCHECKBOX eforia

FORMCHECKBOX ambivalen

FORMCHECKBOX apati

FORMCHECKBOX marah

FORMCHECKBOX depresif/ sedih

FORMCHECKBOX cemas:

FORMCHECKBOX ringan

FORMCHECKBOX sedang

FORMCHECKBOX berat

FORMCHECKBOX panik

Jelaskan:__________________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________________________________

6. Persepsi

FORMCHECKBOX halusinasi

FORMCHECKBOX ilusi

FORMCHECKBOX depersonalisasi

FORMCHECKBOX derealisasi

Macam Halusinasi

FORMCHECKBOX pendengaran

FORMCHECKBOX penglihatan

FORMCHECKBOX perabaan

FORMCHECKBOX pengecapan

FORMCHECKBOX penghidu/ pembauan FORMCHECKBOX lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan:_________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________________________________

7. Proses Pikir

Arus Pikir

FORMCHECKBOX koheren

FORMCHECKBOX inkoheren

FORMCHECKBOX asosiasi longgar

FORMCHECKBOX fligt of ideas

FORMCHECKBOX blocking

FORMCHECKBOX pengulangan pembicaraan/ persevarasi

FORMCHECKBOX tangansial

FORMCHECKBOX sirkumstansiality FORMCHECKBOX logorea

FORMCHECKBOX neologisme FORMCHECKBOX bicara lambat FORMCHECKBOX bicara cepat

FORMCHECKBOX irelevansi FORMCHECKBOX main kata-kata FORMCHECKBOX afasi

FORMCHECKBOX assosiasi bunyi FORMCHECKBOX lain2 sebutkan..

Jelaskan:_________________________________________________________________


Isi Pikir

FORMCHECKBOX obsesif

FORMCHECKBOX ekstasi

FORMCHECKBOX fantasi

FORMCHECKBOX bunuh diri

FORMCHECKBOX ideas of reference

FORMCHECKBOX pikiran magis

FORMCHECKBOX alienasi

FORMCHECKBOX isolaso sosial

FORMCHECKBOX rendah diri

FORMCHECKBOX preokupasi

FORMCHECKBOX pesimisme

FORMCHECKBOX fobia sebutkan.........................

FORMCHECKBOX waham: sebutkan jenisnya

FORMCHECKBOX agama FORMCHECKBOX somatik, hipokondrik FORMCHECKBOX kebesaran

FORMCHECKBOX curiga FORMCHECKBOX nihilistik FORMCHECKBOX sisip pikir

FORMCHECKBOX siar pikir FORMCHECKBOX kontrol pikir FORMCHECKBOX kejaran

FORMCHECKBOX dosa

Jelaskan:__________________________________________________________________


Bentuk Pikir

FORMCHECKBOX realistik

FORMCHECKBOX nonrealistik

FORMCHECKBOX autistik

FORMCHECKBOX dereistik

8. Memori

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka panjang FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka pendek

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat saat ini

FORMCHECKBOX amnesia, sebutkan.........................

FORMCHECKBOX paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

FORMCHECKBOX hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan:_________________________________________________________________


9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

FORMCHECKBOX mudah beralih FORMCHECKBOX tidak mampu berkonsentrasi FORMCHECKBOX tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan:_________________________________________________________________


10. Kemampuan Penilaian

FORMCHECKBOX gangguan ringan

FORMCHECKBOX gangguan bermakna

Jelaskan:__________________________________________________________________


11. Daya Tilik Diri/ Insight

FORMCHECKBOX mengingkari penyakit yang diderita FORMCHECKBOX menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:__________________________________________________________________


12. Interaksi selama Wawancara

FORMCHECKBOX bermusuhan

FORMCHECKBOX tidak kooperatif FORMCHECKBOX mudah tersinggung

FORMCHECKBOX kontak mata kurang FORMCHECKBOX defensif

FORMCHECKBOX curiga

Jelaskan:_________________________________________________________________


VI. FISIK

1. Keadaan umum ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Tanda vital: TD:___________N:___________

S:_____________P:_______

3. UKur:

TB:___________BB:__________

FORMCHECKBOX turun

FORMCHECKBOX naik4. Keluhan fisik:

FORMCHECKBOX tidak

FORMCHECKBOX ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________

5. Pemeriksaan fisik:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jelaskan

:_____________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _____________________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh :___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

b. Identitas:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

c. Peran

:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d. Ideal diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

e. Harga diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram

3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:

_________________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.Makan

FORMCHECKBOX Bantuan minimal

FORMCHECKBOX Sebagian

FORMCHECKBOX Bantuan total

2.BAB/BAK




3.Mandi




4.Berpakaian/berhias




5.Istirahat dan tidur

FORMCHECKBOX Tidur siang lama: ______________________ s/d

_________________________

FORMCHECKBOX Tidur malam lama: ______________________ s/d

_________________________

FORMCHECKBOX Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d

________________________

6.Pengginaan obat




7.Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Menjaga kerapihan rumah FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Mencuci pakaian

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Pengaturan keuangan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Transportasi

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Lain-lain

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Jelaskan:__________________________________________________________________


IX. MEKANISME KOPING

Adatif

Maladaptif

FORMCHECKBOX Bicara dengan orang lain

FORMCHECKBOX Minum Alkohol

FORMCHECKBOX Mampu menyelesaikan masalah

FORMCHECKBOX Reaksi lambat / berlebih

FORMCHECKBOX Teknik relokasi

FORMCHECKBOX Bekerja berlebihan

FORMCHECKBOX Aktivitas konstruktif

FORMCHECKBOX Menghindar

FORMCHECKBOX Olah raga

FORMCHECKBOX Mencederai diri

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

FORMCHECKBOX Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pendidikan, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pekerjaan, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan perumahan, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan ekonomi, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan __________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah lainnya, uraikan __________________________________________________________________________


XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

FORMCHECKBOX Penyakit jiwa

FORMCHECKBOX Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Faktor presiptasi

FORMCHECKBOX Penyakit fisik

FORMCHECKBOX Koping

FORMCHECKBOX Obat-obatan

FORMCHECKBOX Lainnya _______________________________________________________________________


XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________



PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :

a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)

b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan:

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan

b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi

c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan



PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM

Lihat RM

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu

3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

V. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.

Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran

Compos mentis : sadarkan diri

Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian

Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif

a. Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

b. Berubah: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan tidur: Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi

d. meninggi: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti

suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll

e. Hipnosa: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit

f. Disosiasi: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik

dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik


Kelambatan

a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang

b. Sub stupor katatonik: reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat

c. Katalepsi: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain

d. Flexibilitas serea: mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan

a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan

b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar

c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif kecil

d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

f. Kompulsif : Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

g. Mannerism : Pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)

h. Ekhopraksia : Meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.

i. Verbegerasi : Berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi


a. Adekuat: Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus

yang ada

c. Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

d. Tumpul: Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

e. Labil: emosi yang cepat berubah-ubah

f. Anhedonia: Ketidak mampuan merasakan kesenangan

g. Kesepian: Merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia: Rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi: Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap

seseorang, obyek atau sesuatu hal.

j. Apati: Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal

disertai rasa terpencil dan tidak peduli

k. Marah: Sudah jelas

l. Depresif/sedih: Seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb

m. Cemas: Perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan

tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


6. Persepsi

a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?

b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan

Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi


c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


7. Proses pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara

7.1 Arus pikir

a. Koheren: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik

b. Inkoheren: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami

c. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada

tujuan pembicaraan

d. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai

pada tujuan

e. Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat

dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

f. Flight of Ideas: pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik

lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan

tidak sampai pada tujuan

g. Bloking: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan

eksternal kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi: berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan

i. Logorea: pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh

umum

k. Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan

pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan

l. Assosiasi bunyi: mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan

bunyi

m. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain),

motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

menghilangkannya

b. Phobia: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek /

situasi tertentu

c. Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang

diinginkan

e. Bunuh diri: ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu

kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.

g. Pikiran Magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-

hal yang mustahil / diluar kemampuannya

h. Preokupasi: pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda,

asing

j. Rendah diri: merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan

diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak

pernah dilakukan

k. Pesimisme: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak

hal dalam hidupnya

l. Waham

Agama: Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan

diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan

kenyataan

Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang

tubuhnya dan dikatakan secara berulang

yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kebesran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap

kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang

tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau

kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai

dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak

sesuai dengan kenyataan

Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /

meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak


Kejaran: Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu,

dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang

banyak

Dosa: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidakbisa diampuni

Waham bizar

Sisip pikir: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di

dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan

tidak sesuai dengan kenyataan

Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia

pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang

tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak


Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


7.3 Bentuk pikir

a. Realistik: cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada

b. Nonrealistik: cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan

c. Autistik: cara berpikir berdasarkan

lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

d. Dereistik: cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada

sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau

pengalaman.

8. Memori

Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang

terjadi lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang

terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja

terjadi

d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde

e. Paramnesia :Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :

De javu: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum

Jamais vu: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah

Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang

dalam ingatannya dengan cerita yang tidak


Fasse reconaisance: Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar

f. Hipermnesia

: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan

kembali yang berlebihan

Jelaskan sesuai dengan data terkait


9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi: Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali

pembicaraan

c. Tidak mampu berhitung: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata



10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil keputusan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :

Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan



11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita :

Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :

Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini



12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

d. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain



VI. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri

a. Citra tubuh :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram

a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial

a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,

Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK

a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dandanan klien

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :

Lama dan waktu tidur siang / malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut

Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari-hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum

Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

XIV. ANALISA DATA

NoDATAMASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________

Mahasiswa

______________________________



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________Ruangan : ____________________ RM No. : _________________

NO

DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI


LAPORAN PENDAHULUAN

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Diagnosa keperawatan:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3. Tujuan khusus:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

4. Tindakan keperawatan:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI

1. Salam Terapeutik:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Evaluasi/ Validasi:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................TERMINASI:

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:

Subyektif:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Obyektif:

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):

................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

B. TOPIK:

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

C. TUJUAN:

1. Tujuan Umum:

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2. Tujuan Khusus:

a. ...............................................................................................................................................

b. ...............................................................................................................................................

c. ...............................................................................................................................................

D. LANDASAN TEORI

Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan

E. KLIEN

1. Karakteristik/ kriteria

2. Proses seleksi

F. PENGORGANISASIAN

1. Waktu

: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan

2. Tim terapis: leader, Co leader, Fasilitator, Observer

3. Metoda/ media

G. PROSES PELAKSANAAN

1. Orientasi

Salam dan perkenalan

Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja

Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi

Evaluasi respons subjektif klien

Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)

Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK

Kontrak yang akan datang

45

45

format pengkajian jiwa

Documents