bab iii pengkajian keperawatan kesehatan jiwa 2015

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini kelompok akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran di ruang bratasena yang disusun tahapan

proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dengan

evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Ruang Rawat : Bratasena Nomor Register : 219296

Tanggal Dirawat : 11 Agustus 2015 Diagnosa Medis : Schizophrenia

Tanggal pengkajian :09september 2015 Informan : Ny. M (P)

I. Identitas klien

Nama : Tn.M (L)

Umur : 23 tahun

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Simpang Tiga, Depok, Jawa Barat

Tanggal pengkajian : 11 september 2015

Ruang rawat : Ruang Bratasena

Tanggal dirawat : 09 september 2015

Diagnosa medis : schizophrenia

Sumber inofrmasi :klien Tn.M, ibu klien Ny.M, dan buku status

II. Alasan masuk

Klien datang ke RSMM dengan Ny.M dengan keluhan tidak bisa tidur, sering melamun

& dan menyendiri, merusak barang-barang dirumah, mudah marah.sering melamun &

dan menyendiri,

III. Faktor predisposisi

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 5 tahun yang lalu tepatnya pada umur 17

tahun, klien sudah dibawa ke rumah sakit RSMM untuk ke 3 kalinya karena dirumah

Tn.M dirumah tidak meminum obat secara teratur. pertama kalinya klien dibawa ke

rumah sakit jiwa pada umur 17 tahun, klien dibawa kerumah sakit jiwa untuk ke dua

kalinya di bawa kerumah sakit pada umur 23 tahun, dan kemudian selang waktu 38 hari

klien Tn.M kembali masuk ke rumah sakit jiwa tepatnya pada tanggal 11 september.

Ny.M mengatakan bahwa Tn.M tidak pernah mengalami aniaya fisik maupun seksual,

tetapi Ny. M mengatakan bahwa Tn.M setelah mengalami penolakan cinta oleh seseorang

yangdicintainya, prilaku Tn.M berubah, Tn.M suka mengurung diri dirumah, malu

bertemu orang-orang, suka melamun dan suka memecahkan/ merusak barang –barang

ketika sedang marah/berteriak-riak. Ny.M mengatakan bahwa didalam kelurarganya

tidak ada yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan penolakan cinta yang berdampak pada jiwa Tn.M.

Masalah keperawatan : -Regimen terapeutik inefektif

- HDR

- Isolasi sosial

- DPD

- Resiko perilaku kekerasan

IV. Pemeriksaan fisik

Pada saat melakukan pengkajian keadaan umum dari Tn.M dalam keadaan normal

dengan tekanan darah 160/80 mmHg, Nadi 78 kali/menit, suhu 36°C dan pernapasan 22

kali/menit. Tinggi badan 168, dan berat badan 68kg, klien mengatakan tidak ada keluhan

fisik.

V. Psikososial

1. genogram

Ket : : perempuan

: laki-laki

: meninggal

: orang yang tinggal kerumah

: klien

: umur klien

23

23

Penjelasan :

Klien adala anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien tinggal serumah dengan orang tua nya

bersama dua anak laki-laki dan satu anak perempuan, sedangkan ayah nya telah

meninggal, pasien sangat dekat dengan ibunya pengambil keputusan dalam keluarganya

ditentukan oleh ibu klien.Komunikasi di dalam keluarganya semenjak kejadian Tn.M

ditolak pemermpuan yang disukainya.Tn M lebih menutup diri dan sukar diajak

berkomunikasi.

Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif, isolasi sosial

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuh nya kecuali rambutnya,

ketika saat rambutnya mulai tumbuh panjang maka rambutnya akan ikal,

dan Tn.M mengatakan tidak menyukai hal tersebut.

b. Identitas diri

Klien mengakui dirinya laki-laki,klien mampu menyebutkan namanya,

alamat, klien mengatakan puas dengan status nya sebagai laki-laki.

c. Fungsi peran

Klien sebagai anak ke tiga dari enam bersaudara, klien membantu orang

tua mencari nafkah dengan berkerja sebagai pengamen di angkutaan

perkotaan,

d. Ideal diri

Klien mengtakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah untuk

berkumpul dengan emak dan adik-adiknya.

e. Harga diri

Klien mengatakan ingin bersekolah lai, ingin menikah dan ingin berkerja

sebagai jaga konter hp, klien malu dan iri melihat teman-temannya yang

sudah menikah, mempunyai anak, dan sudah berkerja. Dan klien

mengatakan malu jika bertemu dengan teman-temanya

Masalalah keperawatan : Harga diri rendah kronis

VI. Hubungan sosial

Orang yang sangat berarti bagi klien adalah ibunya karena ibu nya sangat baik dan

perhatian klien mengatakan selama dirumah pada saat masih normal dia selalu mengikuti

aktivitas gotong royong. Klien mengatakan tidak ada hambatan untuk berinteraksi dengan

orang lain, namun ketika setelah kejadian penolakan cinta yang lalu dia merasa malu

untuk berinteraksi.

Masalah keperawatan :harga diri rendah kronis

VII. Spiritual

Agama yang klien anut adalah agama islam, Tn.M percaya kepada allah SWT. Namun dia jarang melakukan sholat dirumah maupun pada saat dirumah sakit.Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII. STATUS MENTAL1. Penampilan

Klien berpenampilan tidak rapih dengan penggunaan pakaian yang tidak sesuai, tidak memakai pakaian dalam, rambut kotor, gigi kuning, kuku panjang dan kotor.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. PembicaraanPada saat berbicara suara klien pelan dan lambat, dan tidak mampu memulai pembicaraan, dan terkadang sering menunduk saat ditanyai

Masalah keperawatan :isolasi sosial

3. Aktivitas motoricPada saat interaksi klien tampak tegang dan lesu

Masalah kepearawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaanKlien tampak biasa saja pada saat interaksi

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. AfekKlien saat dikaji terkadang klien tidak kooperatif dan kontak mata berkurang.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara Kurangnya kontak mata saat klien diajak berinteraksi.Klien juga tidak kooperatif saat diajak bicara dengan perawat.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

7. PersepsiKlien memiliki halusinasi pendengaran, klien mengatakan halusinasinya berisi tentang menyuruh melakukan bersenggama, halusinasinya muncul ketika sendiri maupun saat keadaan ramai atau ketika diajak berbicara.Halusinasi muncul ± 10 kali dalam sehari.Klien mengatakan menerima halusinasinya, maka dari itu ketika halusinasi datang klien tidak memberikan respon menolak terhadap halusinasinya.

Masalah Keperawatan :Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi pendengaran

8. Isi PikirPada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan waham

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

9. Proses PikirKetika diajak berkomunikasi dan di berikan pertanyaan klien memberikan jawaban yang berbelit-belit tapi pertanyaan yang diberikan tidak samapi terjawab.Klien juga sering tiba-tiba diam ditengah-tengah pembicaraan.

Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

10. Tingkat KesadaranKlien tampak bingung pada saat interaksi dan terkadang tidak menjawab pertanyaan, mengatakan tidak tahu, dan terkadang diam.

Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

11. MemoriPada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan adanya gangguan pada memori


12. Tingkat konsentrasi dan berhitungpada saat dikaji klien mampu berhitung dengan benar

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian Klien mampu mengambil keputusan pada saat berinterkasi untuk melakukan kontrak waktu dan tempat dengan perawat.


14. Daya Tilik DiriPada saat dikaji tidak ditemukan adanya gangguan pada tilik diri pada klien.


IX. Kebutuhan Persiapan Pulang1. Makan

Dalam melakukan kegiatan makan klien tidak memerlukan bantuan total, klien dapat mengambil makan untuk dirinya, makan dengan baik menggunakan tangan kanan dan duduk saat makan, serta mampu untuk mencuci piring setelah makan

2. BAB/BAKPada Saat bangun tidur terkadang klien mengompol, saat BAB dan BAK klien melakukan sendiri tanpa bantuan dari perawat.

3. MandiKlien kurang memperhatikan kebersihan diri, dalam sehari klien hanya mandi satu kali dan harus disuruh/diingatkan oleh perawat.

4. Berpakaian dan berhiasBegitu pula juga dengan berhias klien kurang memperhatikan tentang penampilan diri dan harus diingatkan oleh perawat.

5. Istirahat dan tidurKlien mengatakan jarang tidur siang, hanya tidur malam, klien biasa tidur dari jam 21.00- 05.00 pagi. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan Klien mengatakan tidak pernah menyikat gigi sebelum tidur.

6. Penggunaan obatSetiap selesai makan klien mampu meminta obat sendiri kepada perawat tanpa harus diingatkan oleh perawat, klien mempu mengenali jumah obatnya , Klien mengatakan minum obat tiga kali dalam satu hari, , klien biasa meminum obat setelah makan pagi, siang dan malam.

7. Pemeliharaan kesehatanKlien mengatakan masih perlu di ingatkan dan dukungan dari orang terdekat maupun orang-orang yang disekitarnya.

8. Kegiatan dirumah Klien mengatakan bahwa kegiatan sehari-hari di rumah tidak pernah menyiapkan makanan, karena setiap hari yang meyediakan makanan dirumahnya hanya ibunya, klien juga mengatakan tidak pernah menyapu dan mengepel ruangan, tetapi tn.M biasa membereskan tempat tidurnya sendiri. Klien sesekali mencuci pakaianya sendiri dan biasanya baju di cuci oleh ibunya, klien sedirilah yang mengatur keuangan dirinya sendiri karena klien mempunyai keuangan sendiri hasil bekerja sebagai pengamen.

9. Kegiatan diluar rumahUntuk keperluan sehari-hari klien biasanya membelinya sendiri. Klien mengatakan biasanya pada saat berpergian menggunakan kendaraan umum, aktivitas yang biasa dilakukan diluar rumah biasanya nongkrong dengan teman-temanya.

X. Mekanisme kopingMekanisme koping klien adaftip adalah klien mampu berbicara engan orang lain, mampu melakukan tenik relaksasMekanisme kopinh maladaftip adalah klien mengatakan sering meminum alcohol, dan mencederai diri sendiri

XI. Masalah psikososial dan lingkungan a. Masalah dengan kelompok

Tidak ada masalah dengan dukungan kelompokb. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien diabawa kerumah sakit untuk ke 3 kali nya karena klien tidak memperdulikan jadwal minum obat yang harus diminum sehingga putus pada saat dirumah terjadi maslah putus obat.

c. Masalah dengan pendidikanKlien mengatakan hanya tamatan dari sekolah dasar

d. Masalah dengan pekerjaan

Klien mengatakan berkerja sebagai pengamene. Masalah dengan perumahan

Klien tinggal dengan orang tuanya dan kedua adiknyaf. Pengetahuan ekonomi

klien mengatakan kebutuhan ekonomi untuk keluarganya pas-pasang. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien berobat hanya mampu dengan menggunakan BPJSXII. Pengetahuan kurang tentang

Klien mengatakan dirinya dibawa kembali kerumah sakit untuk ke tiga kalinya dikarenakan dia tidak rutin meminum obat.

XIII. Aspek medikDiagnosa medik : skizofreniaTerapi medik :a. Holoperidol 3x5 mgb. Hexymer 3x2 mgc. Clotapine 2x25 mg

XIV. Daftar Masalah Keperawatan1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran2. Resiko Perilaku Kekerasan3. Harga Diri Rendah4. Isolasi Sosial5. Defisit Perawatan Diri6. Koping Keluarga Tidak Efektif7. Regimen Terapeutik Tidak Efektif

ANALISA DATA

Data Fokus MasalahDs :

- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan

- Klien mengatakan mendengar suara

Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

yang menyuruhnya bersenggama- Klien mengatakan suara muncul

ketika sedang sendiri maupun sedang berbicara degan orang lain

Do :- Bersikap seperti mendengar sesuatu- Berhenti berbicara ditengah-tengah

kalimat untuk mendengarkan sesuatu

- Modar mandir ruagan- Disorientasi- Konsentrasi rendah- Klien terlihat seperti kebingungan- Klien melamun- Alur fikiran kacau

Ds :- Klien mengatakan pada saat

dirumah suka merusak barang-barang ketika marah.

-Do :

- Merusak peralatan rumah- Nada suara tinggi / teriak-teriak

Resiko perilaku kekerasan

Ds :- Klien mengatakan malu jika

bertemu dengan teman temanya yang sudah menikah dan mempunyai anak

- Klien mengatakan iri dengan teman-temanya yang sudah berkerja

Do :- Bicara lambat- Nada suara lemah- Kontak mata kurang

Harga diri rendah

Ds :- Ny.M mengatakan Tn.M malas

keluar rumah dan memilih untuk berdiam diri dirumah sukar di ajak komunikasi

Do :- Nada bicara pelan dan lambat- Klien terlihat lebih sering menunduk - Kontak mata kurang - Tidak kooperatif

Isolasi sosial

- Klien lebih banyak menyendiriDs :

- Klien mengatakan dalam sehari klien hanya mandi satu kali

Do :- Klien berpenampilan tidak rapih- Penggunaan pakaian tidak sesuai- Tidak berpakaian dalam- Rambut kotor- Gigi kuning- Kuku panjang dan kotor

Defisit perawatan diri : kebersihan diri

Ds :- Klien mengatakan dirumah tidak

minum obat secara teraturDo :

- Data di status bahwa Tn.M bahwa klien putus obat

Regimen terapeutik tidak efektif

XV. Pohon masalah

Resiko prilaku kekerasan effect

Core problem

Isolasi soisal Defisist perawatan diri

Causa (penyebab)

Harga diri rendah

Regimen terapeutik tidak efektif

Koping keluarga tidak efektif

XVI. Daftar diagnose berdasarkan prioritas masalaha. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaranb. Resiko Perilaku Kekerasan c. Defisit Perawatan Diri : Kebersihan Dirid. Harga Diri Rendahe. Isolasi Sosial

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

TglNo Dx

Dx Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi rasional

Gangguan sensori pesepsi :halusinasi ………

TUM :

Klien tidak mencederai orang lain

Tuk 1 :

Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa senang ada kontak mata. Mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengungkapkan masalah yang dihadapi.

1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapentik. Sapa klien dengan ramah

baik verbal maupun non verbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan Jujur dan menepati janji Tunjukan sikp simpati dan

menerima apa adanya Beri perhatian pada

kebutuhan dasar klien

1. Hubungan saling percaya yang baik merupakan dasar yang kuat bagi keluarga dalam mengekspresikan perasaannya. - Menunjukan

keramahan dan sikap bersahabat agar klien tidak ragu kepada perawat.

- Menunjukkan bahwa perawat ingin kenal dengan klien, agar klien percaya dengan perawat

- Penerimaan yang sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya dapat meningkatkan keyakinan pada keluarga serta merasa adanya sesuatu pengakuan

- Perhatian yang diberikan dapat meningkatkan harga diri klien

- Respon mengkritik atau menyalahkan dapat menimbulkan adanya sikap penolakan

- Memberi informasi tentang kontrak waktu

TUK 2 :Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekunsi dan situasi yang menimbulkan halusinasi

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinsinya; bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang kekiri/ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara

Bantu klien mengenal halusinasinya :

2.

a.Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,

Tanyakan apakah ada suara yang didengar

Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa apa yang dikatakan

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

b. Jika Klien tidak sedang berhalusinasi klari fikasi tentang adanya pengalaman halusinasi.

Diskusikan dengan klien : Situasi yang

menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi ( jika sendiri, jengkel / sedih)

Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang sore, dan malam atau sering dan kadang-kadang)

2. Klien dapat mengungkapkan

Diskusikan dengan klien bagaimana perasaannya

perasaan terhadap halusinasi nya

jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang) dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya

3. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendali-kan halusinasinya

3. Klien dapat menyebutkan cara baru

3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan

3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)

3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian

3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi :

Katakan : “saya tidak mau dengar/lihat kamu” (pada saat halusinasi terjadi)

Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar / dilihat

Membuat jadwal kegiatan sehari hari agar halusinasi tidak sempat muncul

Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika tampak bicara sendiri

dengan klien3. Klien dapat

melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

3. Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

3.4 Bantu Klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 :Kilen dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4. Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

4. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi

4.1 Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2 Diskusikan dengan keluarga )pada saat keluarga berkunjung/pada saat kunjungan rumah)

Gejala halusinasi yang di alami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama

Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai orang lain

5.1

TUK 5 :Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5. Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat

5. Klien dapat mendemontrasi kan penggunaan obat dgn benar

5. Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat

5. Klien memahami akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

5. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat

5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,efek samping dan manfaat obat

5.2 Anjurkan Klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan

5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

6.1

Rencana tindakan keperawatan

Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

TglNo Dx

Dx Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Risiko Perilaku Kekerasan

TUM: …………..

………………….

………………….

TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling

1. Klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat:

o Wajah cerah, tersenyum

o Mau berkenalano Ada kontak matao Bersedia

menceritakan perasaan

1. Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap

berinteraksi. Perkenalkan nama, nama

panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan

Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien

Tunjukkan sikap empati,

Dengan terbinanya hubungan saling percaya merupakan dasar untuk interaksi perawat dengan klien dan dasar untuk merencanakan perencanaan selanjutnya

percaya

jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

Buat kontrak interaksi yang jelas

Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya

2. Klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya:

o Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal baik dari diri sendiri maupun lingkungannya

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya: Motivasi klien untuk

menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya

Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien

Motivasi klien akan dirasakan sebagai sikap yang mendukung, serta mendiskusikan bersama klien akan membantu klien mengenang masalalunya

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3. Klien menceritakan keadaan

o Fisik : mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang, dan lain-lain.

o Emosional : perasaan marah, jengkel, bicara kasar.

o Sosial : bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan.

3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya:

Motivasi klien menceritakan kondisi fisik saat perilaku kekerasan terjadi

Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya saat terjadi perilaku kekerasan

Motivasi klien menceritakan kondisi

Dengan klien mengungkapkan yang dialami dan yang dirasakan saat kesal sehinga klien dengan perawat dapat mengidentifikasi kemampuan verbal dan non verbal

psikologis saat terjadi perilaku kekerasan

Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lainh saat terjadi perilaku kekerasan

4. Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya

4. Klien menjelaskan:

o Jenis-jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukannya

o Perasaannya saat melakukan kekerasan

o Efektivitas cara yang dipakai dalam menyelesaikan masalah

4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini:

Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama ini permah dilakukannya.

Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi

Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialami teratasi.

Mendorong klien mengungkapkan perasaanya serta mendiskusikan bersama klien akan membantu klien menangani masalahnya

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan

5. Klien menjelaskan akibat tindak kekerasan yang dilakukannya

o Diri sendiri : luka, dijauhi teman, dll

o Orang lain/keluarga : luka, tersinggung, ketakutan, dll

o Lingkungan : barang

5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara yang dilakukan pada:

Diri sendiri Orang lain/keluarga Lingkungan

Dengan mengetahui kerugianya klien dapat menilai hal negative dan mendorong klien mempelajari cara yang sehat

atau benda rusak dll6. Klien dapat

mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan

6. Klien :

o Menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan marah

6. Diskusikan dengan klien:

Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat

Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien.

Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah:

Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga.

Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain.

Sosial: latihan asertif dengan orang lain.

Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb sesuai keyakinan agamanya masing-masing

Pujian akan mempertahankan perilaku positif dan banyak alternative cara klien yang sesuai dengan kemampuanya

7. Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol

7. Klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan:

o Fisik: tarik nafas

7. 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan

Dengan bantuan perawat klien diharapkan untuk membantu klien mengendalikan marah

perilaku kekerasan

dalam, memukul bantal/kasur

o Verbal: mengungkapkan perasaan kesal/jengkel pada orang lain tanpa menyakiti

o Spiritual: zikir/doa, meditasi sesuai agamanya

kemarahan.

7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih:

Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih.

Jelaskan manfaat cara tersebut

Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan.

Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna

7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/jengkel

atau kesal reinforcement akameningkatkan harga diri klien

8. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasan

8. Keluarga:

o Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan

o Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien

8.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan.

8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku kekerasan

8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku

Dengan mengetahui merawat klien dengan perilaku marah diharapkan keluarga klien dapat merawat klien dirumah

kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga.

8.4. Peragakan cara merawat klien (menangani PK )

8.5.Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang

8.6. Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan

8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan

9. Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan

9. Klien menjelaskan:

o Manfaat minum obato Kerugian tidak

minum obat o Nama obato Bentuk dan warna

obat o Dosis yang diberikan

kepadanyao Waktu pemakaiano Cara pemakaiano Efek yang dirasakan

10. Klien menggunakan obat sesuai program

9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika tidak menggunakan obat

9.2. Jelaskan kepada klien:

Jenis obat (nama, wanrna dan bentuk obat)

Dosis yang tepat untuk klien

Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang akan

dirasakan klien9.3. Anjurkan klien:

Minta dan menggunakan obat tepat waktu

Lapor ke perawat/dokter

Dengan mengetahui benar obat, diharapkan klien dan keluarga control ke dokter dan menggunakan obat secara tepat,

jika mengalami efek yang tidak biasa

Beri pujian terhadap kedisplinan klien menggunakan obat.

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON


KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI


RM No. : …………………… Ruangan : …………………..

TglNo Dx

Dx Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Defisit perawatan diri

TUM: ………….

………………….

TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan

1. Dalam … kali interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat:

1. Bina hubungan saling percaya :

Beri salam setiap berinteraksi.

Perkenalkan nama, nama

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan selanjutnya.

perawat o Wajah cerah, tersenyum

o Mau berkenalan

o Ada kontak mata

o Menerima kehadiran perawat

o Bersedia menceritakan perasaannya

panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan

Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien

Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien


Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati

Penuhi kebutuhan dasar klien

2. Klien mengetahui pentingnya perawatan diri

2. Dalam … kali interaksi klien menyebutkan:

o Penyebab tidak merawat diri

o Manfaat menjaga pwtan diri

2. Diskusikan dengan klien:

Penyebab klien tidak merawat diri

Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan

Dengan klien mengetahui tentang manfaat dan tanda perawatan diri yang baik diharapkan klien terhindar dari penyakit/ gangguan kesehatan sehingga klien dapat menghilangkan penyebab klien merawat diri.

o Tanda-tanda bersih dan rapi

o Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan

fisik, mental, dan sosial.

Tanda-tanda perawatan diri yang baik

Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat

3. Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri

3.1. Dalam … kali interaksi klien menyebutkan frekuensi menjaga perawatan diri:

o Frekuensi mandi

o Frekuensi gosok gigi

o Frekuensi keramas

o Frekuensi ganti pakaian

o Frekuensi berhias

o Frekuensi gunting kuku

Dalam … kali interaksi klien menjelaskan cara

Diskusikan frekuensi menjaga pwtan diri selama ini

Mandi Gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku

3.2.Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar :

mandi gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku

- Dengan mengetahui frekuensi menjaga perawatan diri yang baik diharapkan pengetahuan klien meningkat dan berusaha untuk meningkatkan perawatan diri untuk lebih baik.

- Reinforcement positif atas tindakan yang klien lakukan dapat meningkatkan harga diri.

menjaga perawatan diri:

o Cara mandio Cara gosok

gigio Cara

Keramaso Cara

Berpakaiano Cara berhiaso Cara gunting

kuku

3.2. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif

4. Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat

4. Dalam … kali interaksi klien mempraktekkan perawatan diri dengan dibantu oleh perawat:

o Mandio Gosok gigio Keramaso Ganti pakaiano Berhias o Gunting kuku

4.1.Bantu klien saat perawatan diri :

Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku

4.2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan perawatan diri

- Jika pengetahuan klien meningkat maka klien dapat melakukan perawatan secara baik dan benar sehingga dapat meningkatkan kesehatan.

- Pujian dapat meningkatkan harga diri klien dan dapat meningkatkan motivasi klien dalam merawat diri.

5. Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri

5. Dalam … kali interaksi klien melaksanakan praktek perawatan diri secara mandiri

5.1. Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri:

Mandi Gosok gigi Keramas

- pemantauan adalah salah satu cara mengontrol klien agar klien selalu melakukan dan memperhatikan perawatan diri.

o Mandi 2 X sehari

o Gosok gigi sehabis makan

o Keramas 2 X seminggu

o Ganti pakaian 1 X sehari

o Berhias sehabis mandi

o Gunting kuku setelah mulai panjang

Ganti pakaian Berhias Gunting kuku

5.2. Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri.

- Pujian dapat meningkatkan harga diri klien dan dapat meningkatkan motivasi klien dalam merawat diri.

6. Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri

6.1. Dalam … kali interaksi keluarga menjelaskan cara-cara membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan dirinya

6.1 Diskusikan dengan keluarga:

Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri

Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami oleh klien

Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk

- Keluarga adalah orang terdekat klien yang harus mengetahui keadaan klien sehingga keluarga dapat mengerti koping yang harus dilakukan ketika klien malas merawat diri.

6.2. Dalam … kali interaksi keluarga menyiapkan sarana perawatan diri klien: sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, handuk, pakaian bersih, sandal, dan alat berhias

6.3. Keluarga mempraktekan perawatan diri pada klien

meningkatkan kemampuan klien dalam perawatan diri

6.2. Diskusikan dengan keluarga tentang:

Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan diri klien

Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tersebut

6.3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam perawatan diri :

Anjurkan keluarga untuk mempraktekan perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju,

- Sarana yang disiapkan akan mendukung klien untuk dapat melakukan perawatan diri dengan baik dan benar.

- Gambaran perawatan diri keluarga yang baik dan benar dapat memotivasi klien untuk meniru perawatan diri yang sama. Perhatian keluarga terhadap perawatan diri klien sangatlah penting dalam membantu klien untuk melaksanakan perawatan diri. Pujian

berhias dan gunting kuku)

Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku.

Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri

Berikan pujian atas keberhasilan klien

keluarga akanmemberikan klien motivasi yang kuat untuk melakukan perawatan diri secara rutin.


KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR


RM No. : …………………… Ruangan : …………………..

TglNo Dx

Dx Keperawata

n

Perencanaan


Gangguan kosep diri : harga diri rendah

TUM: ………….

………………….

…………………

TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Ekpresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat

1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik :

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

dengan perawat

tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada dan perhatikan kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

o Kemampuan yang dimiliki klien

o Aspek positif keluarga

o Aspek positif lingkungan yang dimiliki

2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien dan buat daftarnya jika klien tidak mampu mengidentifikasi maka dimulai oleh perawat untuk memberi pujian pada aspek positif yang dimiliki klien

2.2. Setiap bertemu klien

- Mendiskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realistis, control diri atau integritas ego diperlukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

- Reinforcement positif

klien hindarkan memberi penilaian negative

2.3. Utamakan memberi pujian yang realistis

akan meningkatkan harga diri.

- Pujian yang realistic tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan

3. Klien menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan

3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat dilaksanakan selama sakit.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya

- Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalat prasarat untuk berubah.

- Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri, motivasi untuk tetap mempertahankan kegunaannya.

4. Klien dapat (menetapkakan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

4. Klien membuat rencana kegiatan harian

4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuang.

kegiatan mandiri kegiatan dengan

bantuan sebagian kegiatan yang

membutuhkan

- Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

bantuan total.4.2. Tingkatkan kegiatan

sesuai dengan toleransi kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

- Contohnya peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan.

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya

5. Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya.

5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien.

5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.

- Memberikan kesempatan pada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien.

- Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.

- Memberikan kesempatan kepada klien untuk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan.

6. Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

6. Klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga.

6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat.

6.3. Bantu keluarga menyiapkan

- Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah.

- Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.

- Meningkatkan peran serta keluarga dalam

lingkungan di rumah. merawat klien di rumah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANKLIEN DENGAN MENARIK DIRI

Nama Klien : …………………… DX Medis: …………………..No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Tgl

No Dx

Dx Keperaw

atan

Perencanaan


Isolasi Sosial

TUM: …………..………………….………………….

TUK:1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya

Setelah dilakukan intervensi selama …. Kali :1. Klien menunjukkan

tanda-tanda percaya kepada / terhadap perawat:o Wajah cerah,

tersenyumo Mau berkenalano Ada kontak

matao Bersedia

menceritakan perasaan

o Bersedia mengungkapkan masalahnya

o Bersedia mengungkapkan masalahnya

1.1Bina hubungan saling percaya dengan:

Beri salam setiap berinteraksi.

Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan

Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien

Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi kllien


Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

- Hubungan saling percaya merupakan dasar dari terjadinya komunikasi terapeutik.

2. Klien mampu 2.Setelah … x 2.1 Tanyakan pada klien - diketahuinya pengyebab

menyebutkan penyebab menarik diri

pertemuan klien dapat menyebutkan satu penyebab menarik diri dari:

o diri sendirio orang lain o lingkungan

tentang: Orang yang tinggal

serumah / teman sekamar klien

Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di RS

Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut

Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di RS

Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut

Upaya yang harus dilakukan agar dekat dengan orang lain

2.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul

2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

dan dapat dihubungkan dengan faktor presipitasi yang di alami klien

perasaannya3. Klien mampu

menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

3. Setelah … x pertemuan klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan denga orang lain, misalnyao banyak temano tidak kesepian o bisa diskusio saling

menolong,dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain, misalnya:o sendirio kesepian o tidak bisa

diskusi

3.1. Tanyakan pada klien tentang : Manfaat jika

berhubungan dengan orang lain.

Kerugian jika tidak berhubungan dengan orang lain.

3.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

3.3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

3.4. Beri pujian terhadap kemempuan klien mengungkapkan perasaannya

- Mengevaluasi manfaat yang dirasakan sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi

4. Klien dapat melaksanakan hubungan

4. Klien dapat melakukan hubungan sosial

4.1 Observasi perilaku klien dengan berhubungan dengan

Meningkatkan hubungan sosial klien

social secara bertahap

secara bertahap antara:o K – Po K – Perawat

laino K – klien laino K – kelp/masy

orang lain4.2 Motivasi dan bantu

klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan : Perawat Perawat lain Klien lain Kelompok

masyarakat

4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi

4.4 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.5 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya

4.6 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

5. Klien mampu mengungkapan perasaanya setelah

5. Setelah … x pertemuan Klien dapat mengungkapkan perasaanya setelah

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

mengurangi beban pikiran dan mengevaluasi perasaan klien

berhubungan dengan orang lain

berhubungan dengan orang lain untuk :o diri sendirio orang lain o lingkungan

Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkanperasaannya.

6. Klien dapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan dengan orang lain dan lingkungan

6. Keluarga dapat:o menjelaskan

cara merawat klien menarik diri

o mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien

6.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi prilaku menarik diri.

6.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik diri

6.3. Jelaskan cara merawat klien menarik diri yang dapat dilaksanakan oleh keluarga.

6.4. Motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi.

6.5. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatan merawat klien di rumah sakit

6.7. Tanyakan perasaan

Meningkatnya penyembuhan klien

keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan

7. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

bab iii pengkajian keperawatan kesehatan jiwa 2015

Documents