pengkajian keperawatan imunologi

Download Pengkajian Keperawatan Imunologi

Post on 05-Feb-2018

237 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    1/26

    Pengkajian Keperawatan Imunologi

    1. Riwayat kesehatan Sekarang

    Keluhan umum yang dialami oleh pasien yang mengalami gangguan

    imunologi termasuk diantaranya fatigue atau kekurangan energi,

    kepala terasa ringan, sering mengalami memar, dan penyembuhan

    luka yang lambat.

    Ajukan pertanyaan untuk mendapatkan informasi yang lebih detail

    tentang penyakit pasien, seperti :

    a Apakah anda menyadari adanya pembesaran nodus limph?

    b Apakah anda pernah mengalami kelemahan atau nyeri sendi?

    Jika iya, Kapan anda pertama kali merasakan keluhan tersebut?Apakah hal itu menimpa sebagain dari tubuh anda atau

    keduanya?

    c Pernahkah dalam waktu dekat ini anda menderita rash,

    perdarahan abnormal, atau slow healing sore?

    d Pernahkah anda mengalami gangguan penglihatan, demam,

    atau perubahan dalam pola eliminasi?

    2. Riwayat Kesehatan Dahulu

    ksplorasi penyakit utama yang pernah diderita oleh pasien, penyakit

    ringan yang terjadi secara berulang, kecelakaan atau cedera, tindakan

    operasi, dan alergi. !anyakan jika ia pernah mengalami tindakan"

    prosedur yang berdampak terhadap sistem imun, seperti transdusi

    darah atau transplantasi organ

    3. Riwayat Keluarga dan Sosial

    Klari#kasi jika pasien memiliki riwayat kanker dalam keluarga atau

    gangguan hematologi atau imun. !anyakan tentang lingkungan dimana

    ia bekerja dan tinggal untnuk membantu menentukan jika ia terpapar

    oleh bahan kimia berbahaya atau lainnya.

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    2/26

    4. Pemeriksaan isik

    fek dari gangguan sistem imun biasanya sulit untuk diidenti#kasi dan

    dapat berdampak pada semua sistem tubuh. $erikan perhatian khusus

    pada kulit, rambut, kuku, dan membran mukosa.

    a. %nspeksi

    &' obser(asi terhadap pallor, cyanosis, dan jaundice. Juga cek

    adanya erithema yang mengindikasi in)amasi lokal dan plethora.

    *' (aluasi integritas kulit. +atat tanda dan gejala in)amasi atau

    infeksi, seperti kemerahan, pembengkakan, panas, tenderness,

    penyembuhan luka yang lama, drainage luka, induration

    pengerasan jaringan' dan lesi.

    -' +ek adanya rash dan catat distribusinya

    ' /bser(asi tekstur dan distribusi rambut, catat adanya alopecia.

    0' %nspeksi kuku terhadap warna, tekstur, longitudinal striations,

    onycholysis, dan clubbing.

    1' %nspeksi membran mukosa oral terhadap plak, lesi, oedem gusi,

    kemerahan, dan perdarahan2' %nspeksi area dimana pasien melaporkan pembengkakan kelenjar

    atau 3lump4 terutama abnormalitas warna dan pembesaran

    nodus lymp yang (isible

    5' /bser(asi respiratory rate, ritme, dan energi yang dikeluarkan

    saat melakukan upaya bernafas. +atat posisi pasien saat

    bernafas.

    6' Kaji sirkulasi perifer. %nspeksi adanya 7aynaud4s phenomenon

    (asospasme arteriol pada jari tangan 8 kaki 9terkadang teling

    dan hidung secara intermitten'

    &;' %npeksi in)amasi pada anus atau kerusakan permukaan

    mukosa

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    3/26

    b. Palpasi

    &' Palpasi nadi perifer, dimana seharusnya simetris dan reguler

    *' Palpasi abdomen, identi#kasi adanya pembesaran organ dan

    tenderness

    -' Palpasijoint, cek pembengkakan. !enderness, dan nyeri

    ' Palpasi nodus lymph super#sial di area kepala, leher, aheeing bisa ditimbulkan oleh asthma atau respon

    alergi. +rackles disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan

    seperti pneumonia.

    *' Auskultasi bunyi jantung diatas precordium. Auskultasi normal

    revealshanya bunyi jantung & dan *.

    -' Auskultasi abdomen untuk bunyi bowel. @angguan autoimmun

    yang menyebabkan diare, bunyi bowel meningkat. cleroderma

    pengerasan dan penebalan kuit dengan degenerasi jaringan

    konektif' dan gangguan autoimmun lainnya yang menyebabkan

    konstipasi, bunyi bowel menurun

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    4/26

    !.Pemeriksaan Diagnostik

    a. Aglutinin, Bebrile"+old

    "ilai normal

    Bebrile aglitinin : tidak ada penggumpalan pada titer C &:&5;

    +old aglutinin : tidak ada penggumpalan pada titer C &:&1

    Rasional

    Bebrile"cold aglutini adalah antibodi yang menyebabkan agregasi

    sel darah merah dalam suhu panas atau dingin. =al ini dipercaya

    disebabkan oleh organisme infeksus yang mempunyai grup

    antigenik sama dengan beberapa yang diteui oleh 7$+.

    Dormalnya, aglutinin terjadi pada konsentrasi serum kurang dari

    &:-; pengenceran

    Bebrile aglutinin terjadi pada infeksi salmonella, ricketsia,

    bruselosis dan tularemia, neoplasma"leukimia

    +old aglutinin terjadi pada infeksi mycoplasma pneumonia,

    infulensa mononukleosis, 7A, limpoma, hemolitik anemia.

    aktor yang mempengaruhi

    Baktor yang mempengaruhi teter aglutinin adalah beberapa

    antibiotik penicilin dan se(alosporin' yang mempengaruhi cold

    aglutinin.

    Implikasi keperawatan

    ebelum pemeriksaan

    Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak memerlukan

    waktu yang lamaPengaturan temperatur penting untuk pemeriksaan iniE untuk

    col aglutinin tube dihangatkan sampai suhu -2; c sebelum diisi

    dengan spesimen. Fntuk febrile aglutinin, tube di dinginkan.

    etelah pemeriksaan

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    5/26

    $erikan tekanan pada bekas (ena pungsi untuk mencegah

    perdarahan. Awasi adanya perdarahan pada tempat (ena

    pungsi.

    Pastikan spesimen dikirimkan segera ke laboratorium sehingga

    tidak terjadi homolisis. Gakukan pnedinginan pada cold

    aglutinin dan pemanasan untuk febril aglitinin. Pastikan pasien

    tidak terpapar pada temperatur abnormal, yang akan

    mempengaruhi hasil tes.

    b. AcHuired immunode#ciency syndrome A%I serology A%I

    screening, =% antibody tes, western blot tes untuk =% dan

    antibody, G%A untuk =% dan antibody'

    !ipe tes : darah yang didapat dari pungsi (ena

    sebanyak 2 ml

    Dilai normal : tidak ada =% antigen atau antibodi

    Rasional

    A%I serologi tes digunakan untuk mendeteksi antibodi =%, (irus

    yang menyebabkan A%I. =% diketahui sebagai =uman !

    lyphotropic (irus tipe %%% =!G%%%' atau Gymphadenopathyasociated (irus GA'.

    Karena dampak sosial dan medis tes positif =% antibodi, hasil tes

    dan interpretasi harus akurat. %ndi(idu yang terin(eksi =% setelah

    %A screening positif diulang dan tes lain western blot atau %BA'

    untuk mem(alidasi hasil positif.

    G%A untuk tes antibodi =% dalam serum atau plasma karena ini

    tidak mendeteksi antigen (irus, sehingga tidak dapat mendeteksi

    sebelum antibodi tebentuk. ensiri(itas G%A tes berkisar 66

    untuk darah dari orang terinfekasi =% &* minggu atau lebih.

    Kemungkinan false negatif bila infeksi terjadi pada mingu

    pertama.

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    6/26

    P* antigen capture asay dapat mendeteksi lebih cepat dari *1

    minggu setelah infeksi

    aktor yang mempengaruhi hasil serologi #IDS$

    Balse positif Autoimun disease, limpoploriferatif disease,

    leukimia, limpoma, sipilis, alkoholik

    Balse negatif pada masa awal inkubasi atau akhir A%I

    Implikasi keperawatan

    ebelum pemeriksaan

    Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak memerlukan

    waktu yang lama

    %kuti pentunjuk institusi untuk menjelaskan kerahasiaan dan

    informed consent

    Kebanyakan pasien akan cemas saat tes, pertahankan

    penjelasan yang tidak menghakimi dan berikan waktu pada

    klien untuk mengekspresikan perasaannya

    Perhatikan uni(ersal precaution untuk badan dan darah, pakai

    sarung tangan saat mengambil darah. arung tangan yang

    robek memungkinkan sebagai temapt masuk (irus

    etelah pemeriksaan

    $erikan tekanan pada bekas (ena pungsi untuk mencegah

    perdarahan. Awasi adanya perdarahan pada tempat (ena

    pungsi.

    %kuti kebijakan institusi untuk menyampaikan hasil tes. =asil

    tidak diberikan lewat telpon

    Jika hasil tes positif, jelaskan pada pasien bahwa dimungkinkan

    akibat paparan dari (irus dalam tubuh. =asil positif tidakmengindikasikan pasien terjangkit A%I karena tidak semua

    pasien dengan antibodi positif diikuti dengan A%I

  • 7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

    7/26

    Kaji paien terhadap gejala A%I seperti demam, kelelahan,

    kehilangan berat badan, anoreksia, diare, pembengkakan

    kelenjar leher.

    Linta klien untuk mengidenti#kasi kontak seksual yang

    memungkinkan mereka untuk diinformasikan dan di tes.

    Pasitkan klien memahami jika tida menggunakan proteksi saat

    hubungan seksual dengan pasangannya akan menempatkan

    pasangannya pada reiko tinggi =%.

    c. Anticardiolipin antibody a+G, A+A'

    !ipe tes : darah 02 ml dari pungsi (ena

    Dilai normal

    %g@ anticardiolipin antibodi M*- g"G

    %gL anticardiolipin antibodi M&&mg"G

    Rasional

    AntifoNolipid antibodi termasuk A+As dan lupus antikoagulan.

    A+As %g@ dan %gL' didapatkan sekitar ; pada pasien dengan

    G. Iinamakan lupus antikoagulan, karena diperlihtakan O 20

    pasien dengan G dan dapat sebagai antikoagulan untuk

    memperpanjang fosfolipid dependen koagulasi tes P!!'. Leskipun

    demikian ini yidak diasosiasikan dengan kondisi terjadinya

    perdarahan. Pasien dengan G dengan A+As positif dan lupus

    antikoagulan beresiko tinggi untuk membentuk antifosfolipid

    antibodi sindrom. Lanifestasi klinik sindrom ini adalah: trombosisarteri dan (ena, neurop