pengkajian keperawatan imunologi

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

1/26

Pengkajian Keperawatan Imunologi

1. Riwayat kesehatan Sekarang

Keluhan umum yang dialami oleh pasien yang mengalami gangguan

imunologi termasuk diantaranya fatigue atau kekurangan energi,

kepala terasa ringan, sering mengalami memar, dan penyembuhan

luka yang lambat.

Ajukan pertanyaan untuk mendapatkan informasi yang lebih detail

tentang penyakit pasien, seperti :

a Apakah anda menyadari adanya pembesaran nodus limph?

b Apakah anda pernah mengalami kelemahan atau nyeri sendi?

Jika iya, Kapan anda pertama kali merasakan keluhan tersebut?Apakah hal itu menimpa sebagain dari tubuh anda atau

keduanya?

c Pernahkah dalam waktu dekat ini anda menderita rash,

perdarahan abnormal, atau slow healing sore?

d Pernahkah anda mengalami gangguan penglihatan, demam,

atau perubahan dalam pola eliminasi?

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

ksplorasi penyakit utama yang pernah diderita oleh pasien, penyakit

ringan yang terjadi secara berulang, kecelakaan atau cedera, tindakan

operasi, dan alergi. !anyakan jika ia pernah mengalami tindakan"

prosedur yang berdampak terhadap sistem imun, seperti transdusi

darah atau transplantasi organ

3. Riwayat Keluarga dan Sosial

Klari#kasi jika pasien memiliki riwayat kanker dalam keluarga atau

gangguan hematologi atau imun. !anyakan tentang lingkungan dimana

ia bekerja dan tinggal untnuk membantu menentukan jika ia terpapar

oleh bahan kimia berbahaya atau lainnya.

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

2/26

4. Pemeriksaan isik

fek dari gangguan sistem imun biasanya sulit untuk diidenti#kasi dan

dapat berdampak pada semua sistem tubuh. $erikan perhatian khusus

pada kulit, rambut, kuku, dan membran mukosa.

a. %nspeksi

&' obser(asi terhadap pallor, cyanosis, dan jaundice. Juga cek

adanya erithema yang mengindikasi in)amasi lokal dan plethora.

*' (aluasi integritas kulit. +atat tanda dan gejala in)amasi atau

infeksi, seperti kemerahan, pembengkakan, panas, tenderness,

penyembuhan luka yang lama, drainage luka, induration

pengerasan jaringan' dan lesi.

-' +ek adanya rash dan catat distribusinya

' /bser(asi tekstur dan distribusi rambut, catat adanya alopecia.

0' %nspeksi kuku terhadap warna, tekstur, longitudinal striations,

onycholysis, dan clubbing.

1' %nspeksi membran mukosa oral terhadap plak, lesi, oedem gusi,

kemerahan, dan perdarahan2' %nspeksi area dimana pasien melaporkan pembengkakan kelenjar

atau 3lump4 terutama abnormalitas warna dan pembesaran

nodus lymp yang (isible

5' /bser(asi respiratory rate, ritme, dan energi yang dikeluarkan

saat melakukan upaya bernafas. +atat posisi pasien saat

bernafas.

6' Kaji sirkulasi perifer. %nspeksi adanya 7aynaud4s phenomenon

(asospasme arteriol pada jari tangan 8 kaki 9terkadang teling

dan hidung secara intermitten'

&;' %npeksi in)amasi pada anus atau kerusakan permukaan

mukosa

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

3/26

b. Palpasi

&' Palpasi nadi perifer, dimana seharusnya simetris dan reguler

*' Palpasi abdomen, identi#kasi adanya pembesaran organ dan

tenderness

-' Palpasijoint, cek pembengkakan. !enderness, dan nyeri

' Palpasi nodus lymph super#sial di area kepala, leher, aheeing bisa ditimbulkan oleh asthma atau respon

alergi. +rackles disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan

seperti pneumonia.

*' Auskultasi bunyi jantung diatas precordium. Auskultasi normal

revealshanya bunyi jantung & dan *.

-' Auskultasi abdomen untuk bunyi bowel. @angguan autoimmun

yang menyebabkan diare, bunyi bowel meningkat. cleroderma

pengerasan dan penebalan kuit dengan degenerasi jaringan

konektif' dan gangguan autoimmun lainnya yang menyebabkan

konstipasi, bunyi bowel menurun

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

4/26

!.Pemeriksaan Diagnostik

a. Aglutinin, Bebrile"+old

"ilai normal

Bebrile aglitinin : tidak ada penggumpalan pada titer C &:&5;

+old aglutinin : tidak ada penggumpalan pada titer C &:&1

Rasional

Bebrile"cold aglutini adalah antibodi yang menyebabkan agregasi

sel darah merah dalam suhu panas atau dingin. =al ini dipercaya

disebabkan oleh organisme infeksus yang mempunyai grup

antigenik sama dengan beberapa yang diteui oleh 7$+.

Dormalnya, aglutinin terjadi pada konsentrasi serum kurang dari

&:-; pengenceran

Bebrile aglutinin terjadi pada infeksi salmonella, ricketsia,

bruselosis dan tularemia, neoplasma"leukimia

+old aglutinin terjadi pada infeksi mycoplasma pneumonia,

infulensa mononukleosis, 7A, limpoma, hemolitik anemia.

aktor yang mempengaruhi

Baktor yang mempengaruhi teter aglutinin adalah beberapa

antibiotik penicilin dan se(alosporin' yang mempengaruhi cold

aglutinin.

Implikasi keperawatan

ebelum pemeriksaan

Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak memerlukan

waktu yang lamaPengaturan temperatur penting untuk pemeriksaan iniE untuk

col aglutinin tube dihangatkan sampai suhu -2; c sebelum diisi

dengan spesimen. Fntuk febrile aglutinin, tube di dinginkan.

etelah pemeriksaan

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

5/26

$erikan tekanan pada bekas (ena pungsi untuk mencegah

perdarahan. Awasi adanya perdarahan pada tempat (ena

pungsi.

Pastikan spesimen dikirimkan segera ke laboratorium sehingga

tidak terjadi homolisis. Gakukan pnedinginan pada cold

aglutinin dan pemanasan untuk febril aglitinin. Pastikan pasien

tidak terpapar pada temperatur abnormal, yang akan

mempengaruhi hasil tes.

b. AcHuired immunode#ciency syndrome A%I serology A%I

screening, =% antibody tes, western blot tes untuk =% dan

antibody, G%A untuk =% dan antibody'

!ipe tes : darah yang didapat dari pungsi (ena

sebanyak 2 ml

Dilai normal : tidak ada =% antigen atau antibodi

Rasional

A%I serologi tes digunakan untuk mendeteksi antibodi =%, (irus

yang menyebabkan A%I. =% diketahui sebagai =uman !

lyphotropic (irus tipe %%% =!G%%%' atau Gymphadenopathyasociated (irus GA'.

Karena dampak sosial dan medis tes positif =% antibodi, hasil tes

dan interpretasi harus akurat. %ndi(idu yang terin(eksi =% setelah

%A screening positif diulang dan tes lain western blot atau %BA'

untuk mem(alidasi hasil positif.

G%A untuk tes antibodi =% dalam serum atau plasma karena ini

tidak mendeteksi antigen (irus, sehingga tidak dapat mendeteksi

sebelum antibodi tebentuk. ensiri(itas G%A tes berkisar 66

untuk darah dari orang terinfekasi =% &* minggu atau lebih.

Kemungkinan false negatif bila infeksi terjadi pada mingu

pertama.

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

6/26

P* antigen capture asay dapat mendeteksi lebih cepat dari *1

minggu setelah infeksi

aktor yang mempengaruhi hasil serologi #IDS$

Balse positif Autoimun disease, limpoploriferatif disease,

leukimia, limpoma, sipilis, alkoholik

Balse negatif pada masa awal inkubasi atau akhir A%I

Implikasi keperawatan

ebelum pemeriksaan

Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak memerlukan

waktu yang lama

%kuti pentunjuk institusi untuk menjelaskan kerahasiaan dan

informed consent

Kebanyakan pasien akan cemas saat tes, pertahankan

penjelasan yang tidak menghakimi dan berikan waktu pada

klien untuk mengekspresikan perasaannya

Perhatikan uni(ersal precaution untuk badan dan darah, pakai

sarung tangan saat mengambil darah. arung tangan yang

robek memungkinkan sebagai temapt masuk (irus

etelah pemeriksaan

$erikan tekanan pada bekas (ena pungsi untuk mencegah

perdarahan. Awasi adanya perdarahan pada tempat (ena

pungsi.

%kuti kebijakan institusi untuk menyampaikan hasil tes. =asil

tidak diberikan lewat telpon

Jika hasil tes positif, jelaskan pada pasien bahwa dimungkinkan

akibat paparan dari (irus dalam tubuh. =asil positif tidakmengindikasikan pasien terjangkit A%I karena tidak semua

pasien dengan antibodi positif diikuti dengan A%I

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Imunologi

7/26

Kaji paien terhadap gejala A%I seperti demam, kelelahan,

kehilangan berat badan, anoreksia, diare, pembengkakan

kelenjar leher.

Linta klien untuk mengidenti#kasi kontak seksual yang

memungkinkan mereka untuk diinformasikan dan di tes.

Pasitkan klien memahami jika tida menggunakan proteksi saat

hubungan seksual dengan pasangannya akan menempatkan

pasangannya pada reiko tinggi =%.

c. Anticardiolipin antibody a+G, A+A'

!ipe tes : darah 02 ml dari pungsi (ena

Dilai normal

%g@ anticardiolipin antibodi M*- g"G

%gL anticardiolipin antibodi M&&mg"G

Rasional

AntifoNolipid antibodi termasuk A+As dan lupus antikoagulan.

A+As %g@ dan %gL' didapatkan sekitar ; pada pasien dengan

G. Iinamakan lupus antikoagulan, karena diperlihtakan O 20

pasien dengan G dan dapat sebagai antikoagulan untuk

memperpanjang fosfolipid dependen koagulasi tes P!!'. Leskipun

demikian ini yidak diasosiasikan dengan kondisi terjadinya

perdarahan. Pasien dengan G dengan A+As positif dan lupus

antikoagulan beresiko tinggi untuk membentuk antifosfolipid

antibodi sindrom. Lanifestasi klinik sindrom ini adalah: trombosisarteri dan (ena, neurop