pengkajian jiwa fix

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIENNama : Nn. Y (P) Tanggal Dirawat : 08 Oktober 2015Umur : 20 tahunPendidikan: SMAAgama : Islam Status : Belum menikah Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2015Alamat : Malang Ruang Rawat : PsikiatriPekerjaan : Mahasiswa Sumber Informasi : Ibu klien dan klienJenis Kel. : PerempuanNo RM : 06634

ALASAN MASUK

Klien dibawa ke UGD RSU karena sering teriak-teriak, menangis dan bicara ngelantur.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASIKeluarga mengatakan 1 bulan sebelumnya klien mempunyai masalah dengan temannya di kuliah, klien mengatakan kecewa dengan teman laki-lakinya. Setelah kejadian itu membuat klien sering menangis, tidak mau keluar rumah dan bicara kasar dan sering melamun. 1 hari sebelum masuk RS, klien mengmuk dan membanting-banting barang. Ketika dilarang, klien bahkan sampai mencakar ayahnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya √ Tidak

Jika Ya,Jelaskan:Pada tahun 2013, klien pernah masuk ke RSJ juga karena suka marah-marah dan menangis. Bahkan berhalusinasi mendengar suara-suaraDiagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil√ Tidak berhasil

Jelaskan:Klien mendapatkan pengobatan, tetapi karena halusinasinya berkurang akhirnya sekarang tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lagiDiagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya Tidak

Bila Ya, jelaskan : ..........................................................................................................

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

RIWAYAT TRAUMA

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik 10 th ………… ………… Melihat ibu dipukul ayah

2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………3. Penolakan ………… ………… ………… …………4. Kekerasan dalam keluarga 10 th ………… ………… Melihat ibu dipukul

ayah5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………

1

Jelaskan:Saat kecil, orang tua klien sering berbicara kasar dan ayah pernah menampar ibu klien. Ibu klien mengatakan mungkin hal itu menjadi salah satu penyebab klien sering berbicara kasar.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)

Klien dulu pernah ditolak saat ingin masuk menjadi polwan. Ayah klien sering mengejeknya dan hal tersebut membuat klien menangis, sedih dan depresi. Klien merasa dirinya bodoh dan tidak bisa apa-apa. Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada Tidak√Kalau ada : Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….Gejala : ……………………………………………………………………..Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAAN FISIKTanggal : 26 Oktober 20151. Keadaan umum : Composmentis2. Tanda vital:

TD: 120 / 80 mm/Hg N : 80 x/m S : 37.20 CP : 18 x/m

3. Ukur: BB 60 kg TB 165 cm Turun Naik

4. Keluhan fisik: Tidak √ Ya,

Jelaskan

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe) Dalam batas normal

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

2

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)1. Genogram:

Jelaskan : ayah klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, sedangkan ibu klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Klien mempunyai 2 adik perempuan. Di rumah klien tinggal bersama ibu, ayah, dan 2 adiknya.

2. Konsep Diria. Citra tubuh : Klien merasa sehat – sehat sajab. Identitas : Merasa tidak mampu lolos POLWAN dan teman laki-lakinya

meninggalkannyac. Peran : Anak pertama dari 3 saudarad. Ideal diri : -e. Harga diri : klien merasa bodoh dan tidak bisa apa-apa sejak ditolak menjadi polwan

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti/terdekat:

Klien tidak bergitu dekat dengan keluarganya dan jarang bercerita, karena merasa bersalah tidak bisa masuk POLWAN. Orang tua klien jarang bertanya juga tentang keadaan klien selama ini dan ketika ditanya klien juga sering marah-marah kepada orangtua nya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:Klien jarang bermain atau keluar dengan teman-temannya. Klien sering berdiam diri dan mengurung diri di kamar

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:Klien merasa malu kepada orang lain karena merasa dirinya bodoh dan tidak bisa apa-apa karena tidak bisa masuk POLWAN

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan

Klien merasa berdosa tidak beribadah, jarang sholat, jarang mengikuti perkumpulan pengajian dsb

b. Kegiatan ibadahTidak pernah sholat

Diagnosa Keperawatan: Distress spiritual

3

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi√ Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan:

Baju yang dipakai klien kusut, tidak rapi, rambut klien acak-acakan

Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

2. Kesadaran Menurun:

Compos mentis √ Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma

Meninggi √ Hipnosa Gangguan Tidur: - Disosiasi: - Berubah Gangguan perhatian

Jelaskan :Melotot, imtonasi tinggi


3. Orientasi Waktu Tempat OrangJelaskan:


4. Pembicaraan Cepat Keras√ Gagap Apatis√ Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain………..Jelaskan:Pasien sesekali menjawab pertanyaan dengan nada tinggi terutama saat ditanya tentang kekasihnya dan menjawab pelan sambil menunduk saat ditanya tentang kegagalannya masuk polwan


5. Aktifitas motorik/PsikomotorKelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas sereaJelaskan:

4

Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimace√ (muka tegang) Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif : sebutkan -Jelaskan :Klien menunjukkan muka yang tegang, mata melotot. Sebelum dibawa ke RSJ klien pernah mencakar ayahnya ketika dilarang untuk tidak membanting-banting barang. Saat ini klien sesekali juga memukul keluarga yang mendampinginya.

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. Afek dan Emosi Adekuat Tumpul Merasa Kesepian Apatis Marah√ Dangkal/datar Inadekuat Labil √ Anhedonia Eforia Ambivalensi Depresi/sedih√ Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)Jelaskan:Klien merasa marah ketika ditanya mengenai pacarnya. Dan sedih ketika ditanya mengenai kegagalannya masuk polwan. Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi – Sensorik Halusinasi Pendengaran √ Disuruh belajar untuk masuk POLWAN, ada yang membisiki Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman ……………..Ilusi Ada Tidak adaDepersonalisasi Ada Tidak adaDerealisasi

5

Ada Tidak ada

6

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi Ada Tidak adaJelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

8. Proses Pikira. Arus Pikir Koheren √ Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain ……………………

Jelaskan:


b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi social √ Ide yang terkait Pikiran Rendah diri √ Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan………….. Waham:

Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa

Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir

Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir Realistik√ Non Realistik Dereistik Otistik

7

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang √ Defensif CurigaJelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia:

Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance

hiperamnesia

8

Jelaskan:Klien masih ingat test POLWAN 2014 januari

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan:Mampu menghitung

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermaknaJelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________

13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya √Jelaskan:Gagal POLWAN

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan

Bantuan Minimal √ Bantuan totalJelaskan:

2. BAB/BAK Bantuan minimal √ Bantuan totalJelaskan:

3. Mandi Bantuan minimal √ Bantuan totalJelaskan:

4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan total √ Jelaskan:

5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : 11.00 s/d 13.00 Tidur Malam, Lama : 10.00 s/d 05.00 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Gosok gigi , _________Jelaskan:

6. Penggunaan obat Bantuan Minimal √ Bantuan totalJelaskan:

16

7. Pemeliharaan kesehatanYa Tidak

Perawatan LanjutanSistem pendukung

8. Aktifitas dalam rumahYa Tidak

Mempersiapkan makanan √ Menjaga kerapihan rumah √ Mencuci Pakaian √ Pengaturan keuangan √

9. Aktifitas di luar rumahYa Tidak

Belanja Transportasi Lain-lain

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________

MEKANISME KOPINGAdaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain √ (Ibu) Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain…………….

Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Malu dg teman kuliah karena masuk RSU Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ……………….………………………...

…………………………………………………………………………………………………… Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………… Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………… Masalah dengan perumahan, spesifiknya ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………… Masalah dengan ekonomi, spesifiknya …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………… Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ……………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………… Masalah lainnya, spesifiknya …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANGApakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan

17

Lain-lain, jelaskanJelaskan:

Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________________

IX. ASPEK MEDISDiagnosis medik:

SkizofreniaTerapi medik:

THP 2x2 mgHP 2x5 mgCPZ 1x100 mg

18

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWAT

AN1. DS:

- Keluarga dan klien mengatakan sering marah-marah dan membanting barang

- Ibu klien mengatakan klien pernah mencakar ayahnya ketika dilarang membanting barang dan sesekali memukul keluarga yang mendampingi saat di RS

DO:- Bahasa tubuh klien (mata

melotot, wajah tegang, bicara kasar_

- Apatis

RPK

Meluapkan emosi dgn membanting

barang

Ketidakpuasan akan diri sendiri

HDR

Merasa bodoh, tdk bisa apa-apa,

malu, kecewa

Gagal menjadi polwan

Resiko perilaku kekerasan

2. DS :- Ibu mengatakan klien

pulang kuliah dan sampai rumah terlihat murung

- Ibu mengatakan klien anak yang pendiam

- Klien mengatakan dia merasa malu, bodoh, dan tidak bisa apa-apa karena tidak lolos seleksi polwan

- Klien mengatakan takut dengan orang tua sehingga tidak pernah cerita apa-apa mengenai masalahnya putus dengan pacar

DO :- Klien sering menunduk

saat proses pengkajian- Klien banyak diam- Klien mengindari tatap

muka langsung

HDR kronis


malu, kecewa


Harga Diri Rendah Kronis

3. DS :- Ibu mengatakan anaknya

jarang mandi, mengurus diri, dan berdandan

DO :- Baju klien terlihat kusut,

rambut acak-acakan, dan celana panjang tidak rapi

Defisit perawatan diri berhias/berpakaian

Hilangnya motivasi merawat diri

Mengurung diri

HDR

Defisit Perawatan Diri

Dimarahin ayahnya (tertekan)

f. presipitasi : diputusin pacar


19


malu, kecewa


X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan

2. Harga diri rendah kronik

3. Defisit Perawatan Diri

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan

2. Harga diri rendah kronik

3. Defisit Perawatan Diri

Malang, ……………………….

Perawat yang mengkaji

Sang Made Firsto Mogi Wisesa G.

NIM. 125070201111034


20

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN

21


IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NODx

Tanggal & Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

16


ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : ................................................................... Nama Mahasiswa: ...................................................................

Status interaksi perawat-klien : ................................................................... Tanggal: ...................................................................

Lingkungan : ................................................................... Jam: ...................................................................

Deskripsi klien : ................................................................... Bangsal: ...................................................................

Tujuan (berorientasi pada klien : ...................................................................

KOMUNIKASI VERBAL

KOMUNIKASI NON VERBAL

ANALISA BERPUSATPADA PERAWAT

ANALISA BERPUSATPADA KLIEN

RASIONAL

P :

K :

P :

K :

K :

P :

P :

K :

P :

K :

K :

P :

P :

K :

P :

K :

K :

P :

P : P :

K :

16

K :K :

P :

Rekomendasi :

17

pengkajian jiwa fix

Documents