petunjuk teknis pengisian format pengkajian kesehatan jiwa

8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa

1/26

Petunjuk Teknis Pengisian Format PengkajianKesehatan Jiwa

Awali pengkajian dengan menuliskan ruang

perawatan dan tanggal mulai dirawat.

A. Identitas

1. Perawat yang merawat klien melakukan

perkenalan dan kontrak dengan klien

mengenai nama perawat, nama klien,

panggilan perawat, panggilan klien, tujuan

dan tempat pertemuan, topik yang

dibicarakan.

2. Umur dan No RM liat dapat diliat pada

lembar RM

B. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi

!anyakan kepada klien"keluarga#1. Apa yang menyebabkan klien"keluarga

datang ke ruma sakit saat ini.

2. Apa yang suda dilakukan keluarga guna

mengatasi masala tersebut.

$. %agaimana asilnya.


2/26

C. Faktor Predisposisi

1. !anyakan pada klien"keluarga apaka klien

perna mengalami gangguan jiwa dimasalalu& 'ika ya beri tanda ( pada kotak yang

tersedia, jika jawabannya tidak maka beri

tanda ( pada kotak tidak

2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakanbagaimana asil pengobatan sebelumnya

apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat

tanpa gejala)gejala ganguan jiwa maka beri

tanda ( pada kotak berasil. Apabila dia

dapat beradaptasi tetapi masi ada gejala)

gejala sisa maka beri tanda ( pada kotak

kurang berasil. Apabila tidak ada kemajuan

atau gejala bertamba atau menetap maka

beri tanda ( pada kotak tidak berasil.

!entukanla masala keperawatan yang

muncul, jika masala keperawatan tersebut

belum tercantum maka tuliskanla pada titik)

titik yang tersedia. *ingkari nomor)nomor masala keperawatan yang muncul.


3/26

$. !anyakan pada klien apaka klien perna

melakukan dan atau mengalami dan atau

menyaksikan penganiayaan +isik, seksual,penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam

keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda (

sesuai dengan penjelasan klien"keluarga

apaka klien sebagai pelaku dan atau korbandan atau saksi maka beri tanda ( pada kotak

pertama, isi usia saat kejadian pada kotak

kedua. 'ika klien perna sebagai pelaku dan

korban dan saksi 2 atau lebi- tuliskan pada

penjelasan. %eri penjelasan secara singkat

dan jelas tentang kejadian yang dialami

terkait no 1, 2, $. elanjutnya lingkari

masala keperawatan yang muncul, tuliskan

pada titik)titik bila masala yang muncul

tersebut belum tercantum.

/. !anyakan pada klien"keluarga apaka ada

anggota keluarga yang lain yang mengalami

gangguan jiwa. %eri tanda ( pada pilian jawaban yang sesuai. 'ika jawabannya ya,


4/26

tanyakan bagaimana ubungan klien dengan

anggota keluarga tersebut. !anyakan pula

bagaimana gejalanya& untuk mengetauiadaka kesamaan gejala dengan klien-,

!anyakan bagaimana riwayat

pengobatan"perawatan dari anggota

keluarganya yang mengalami gangguan jiwatersebut.

0. !anyakan pada klien"keluarga tentang

pengalaman yang tidak menyenangkan

kegagalan,

keilangan"perpisaan"kematian, trauma

selama tumbu kembang- yang perna

dialami klien pada masa lalu.

. Fisik

Pengkajian +isik di+okuskan pada sitem dan

+ungsi organ#

1. Ukur tanda)tanda ital# suu, nadi, respirasi

dan tekanan dara

2. Ukur tinggi dan berat badan


5/26

$. !anyakan apaka ada keluan secara +isik

saat ini, beri tanda ( pada pilian jawaban

yang sesuai. 'ika jawabannya ya, kaji lebilanjut serta jelaskan sesuai keluan yang

ada. *ingkari nomor masala keperawatan

yang muncul, bila ada masala keperawatan

yang muncul namun belum tertulis dalampilian jawaban yang ada maka tuliskan

pada titik)titik yang tersedia.

!. Psikososial

1. enogram

a. %uatla genogram minimal tiga generasi

yang dapat menggambarkan ubungan

klien dan keluarga.

b. 'elaskan masala yang terkait dengan

komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asu.

c. elanjutnya lingkari masala keperawatan

yang muncul, tuliskan pada titik)titik bila

masala yang muncul tersebut belumtercantum.


6/26

2. 3onsep diri

a. ambaran diri

!anyakan persepsi klien teradaprubunya, bagian tubu yang disukai

maupun tidak disukai

b. 4dentitas diri

!anyakan tentang status dan posisi kliensebelum dirawat, kepuasan klien teradap

status dan posisinya sekola, tempat

kerja, kelompok-, kepuasan klien teradap

laki)laki atau perempuan

c. Peran

!anyakan tentang tugas"peran yang

diemban klien dalan keluarga"masyarakat

dan kemampuan klien dalam

melaksanakan tugas"perannya tersebut

d. 4deal diri

!anyakan tentang arapan klien teradap

tubu, posisi, status, tugas"peran dan

arapannya teradap lingkungannya


7/26

keluarga, sekola, tempat kerja,

masyarakat-.

e. 5arga diri!anyakan ubungan klien dengan orang

lain sesuai dengan kondisi ke)/ item di

atas a,b,c,d- dan penilaian orang lain

teradap diri dan keidupannya.+. *ingkari"tulis masala keperawatan yang

sesuai data yang ada

$. 5ubungan sosial

a.!anyakan kepada klien siapa orang yang

berarti dalam idupnya, tempat mengadu,

tempat bicara, minta bantuan ataupun

sokongan

b.!anyakan kepada klien

kelompok"organisasi apa saja yang

diikutinya dalam masyarakat

c.!anyakan kepada klien sejau mana ia

terlibat dalam kelompok di masyarakat


8/26

d.*ingkari masala keperawatan yang

muncul, bila belum tercantum tuliskan pada

titik)titik yang tersedia/. piritual

a.Nilai dan keyakinan

!anyakan kepada klien tentang pandangan

dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuaidengan norma budaya dan agama yang

dianut serta pandangan masyarakat

setempat tentang gangguan jiwa

b.3egiatan ibada

!anyakan kegiatan ibada klien di ruma

secara indiidu, kelompok dan pendapat

klien"keluarga tentang kegiatan ibada

c.*ingkari"tuliskan masala keperawatan


F. "tatus Mental

1. Penampilan

%eri tanda ( pada jawaban yang sesuai

kondisi klien


9/26

a.!idak rapi# jika dari ujung kaki sampai

ujung rambut ada yang tidak rapi seperti,

rambut acak)acakan, kancing baju tidakterkunci, baju tidak diganti)ganti

b.Penggunaan pakaian tidak sesuai# misal

pakaian dalam dipakai di luar baju

c.6ara berpakaian tidak seperti biasanya# jika pengguanaan pakaian tidak tepat

waktu, identitas, situasi"kondisi-

d.'elaskan al)al lain yang ditampilkan klien

dan kondisi lain yang tidak tercantum

e.*ingkari"tuliskan masala keperawatan

sesuai data yang ada.

2. Pembicaraan

%eri tanda ( pada jawaban yang sesuai

kondisi klien

a.Amati pembicaraan yang ditemukan pada

klien, apaka keras, pelan, gagap,

membisu, apatis atau lambat.

b.%ila pembicaraan meloncat)loncat"berpinda)pinda dari satu kalimat


10/26

ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya

beri tanda( pada kotak inkoern

c.'elaskan al)al yang tidak tercantumd.*ingkari"tuliskan masala keperawatan


$. Aktiitas motorik

7ata diperole melalui obserasia.*esu, yaitu suatu keadaan dimana klien

tidak bergaira, nampak malas)malasan

b.!egang, yaitu keadaan dimana waja klien

terliat seperti memikirkan sesuatu, ada

kerutan kulit waja diatas alis

c.elisa, yaitu klien nampak tidak tenang,

mencemaskan sesuatu

d.Agitasi, merupakan gerakan motorik yang

menunjukkan kegelisaan

e.!ik, gerakan)gerakan kecil pada otot muka

yang tidak terkontrol

+. rimasen, gerakan otot muka yang yang

beruba)uba yang tidak dapat dikontrolklien


11/26

g.!remor, 'ari tangan atau lida tampak

gemetar saat klien merentangkan tangan

ataupun menjulurkan lida.3ompulsi+, kegiatan yang dilakukan

berulang)ulang, sepertti berulang kali

mencuci tangan, mencuci muka, mandi,

mengeringkan tangan dan sebagainyai. 'elaskan aktiitas yang ditampilkan klien

dan kondisi lain yang tidak tercantum.

j. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


/. Alam perasaan

7ata diperole melalui obserasi

perawat"keluarga

a. edi, putus asa, gembira berlebi suda

jelas

b. 3etakutan# obyek yang ditakuti seda jelas

c. 3awatir# objek yang ditakuti belum jelas

d. 'elaskan kondisi pasien yang belum

tercantum


12/26

e. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


0. A+ek7ata ini diperole melalui obserasi

keluarga"perawat

a. 7atar# tidak ada perubaan roman muka

pada saat ada stimulus yangmenyenangkan atau menyedikan.

b. !umpul# anya bereaksi bila ada stimulus

emosi yang kuat

c. *abil # emosi yang cepat beruba)uba

d. !idak sesuai# emosi yang tidak sesuai

atau bertentangan dengan stimulus yang

ada

e. 'elaskan al)al yang tidak tercantum

+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


8. 4nteraksi selama wawancara

7ata diperole melalui asil wawancara

perawat dengan klien"keluarganya


13/26

a. %ermusuan, tidak kooperati+, muda

tersinggung suda jelas

b. 3ontak mata kurang # tidak mau menataplawan bicara

c. 6uriga # menunjukkan sikap tidak percaya

teradap oang lain

d. 'elaskan al)al yang tidak tercantume. *ingkari"tuliskan masala keperawatan

yang muncul sesuai dengan data

9. Persepsi

a. 'enis)jenis alusinasi suda jelas

b. 'elaskan al)al yang tidak tercantum

c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


:. 4si pikir

7ata didapat melalui wawancara

a. ;bsesi # pikiran yang selalu muncul

walaupun klien berusaa

mengilangkannya

b. Pobia # ketakutan yang patologis"tidaklogis teradap objek"situasi tertentu


14/26

c. 5ipokondria # keyakinan teradap adanya

gangguan organ dalam tubu yang

sebenarnya tidak adad. 7epersonalisasi # perasaan klien yang

asing teadap diri sendiri, orang tau

lingkungan

e. 4de yang terkait # keyakinan klien teradapkejadian yang terjadi di lingkungannya

yang bermakna dan terkait pada dirinya

+. Pikiran magis # keyakinan klien tentang

kemampuannya melakukan al)al yang

mustail"di luar kemampuannya.


15/26

c. 3ebesaran# klien memiliki keyakinan

yang berlebian teradap kemampuannya

yang dismpaikan secara berulang)ulangnyang tidak sesuai kenyataan

d. 6uriga# klien percaya ada

orang"kelompok yang akan

merugikan"mencederai dirinya yangdismpaikan secara berulang)ulang dan

tidak sesuai kenyataan

e. Niilistik# 3lien yankin bawa dirinya

suda tidak ada di dunia"meninggal

dinyatakan secara berulang)ulang dan

tidak sesuai kenyataan

+. isip pikir# klien yakin ada ide pikiran

orang lain yang disisipkan dalam pikiran

yang dinyatakan berulang)ulang dan tidak

sesuai dengan kenyataan

g. iar pikir# klien yakin bawa orang

lain mengetaui apa yang dia pikirkan

walaupun ia tidak menyatakan kepada


16/26

orang tersebutyang dinyatakan secara

berulang dan tidak sesuai kenyataan

. 3ontrol pikir# klien yakin pikirannyadikontrol ole kekuatan dari luar

i. 'elaskan apa yang dikatakan klien

pada saat wawancara

j. *ingkari"tuliskan masalakeperawatan yang muncul sesuai dengan

data

=. Proses pikir

7ata diperole perawat dari obserasi saat

wawancara dengan klien

a. irkumstansial# pembicaraan yang

berbelit)belit meskipun sampai juga pada

tujuan pembicaraan

b. !angensial# pembicaraan yang berbelit)

belit tapi tidak sampai pada tujuan

pembicaraan

c. 3eilangan asosiasi# pembicaraan tidak

ada ubungannya antara kalimat satu


17/26

dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak

menyadarinya

d. >ligt o+ ideas# pembicaraan yangmeloncat)loncat dari 1 topik ke topik yang

lain, masi ada ubungan yang tidak logis

dan tidak sampai pada tujuan

e. %locking# pembicaraan terenti tiba)tibatanpa ada gangguan eksternal kemudian

dilanjutkan kembali

+. Pengulangan pembicaraaan perseerasi-#

bicara yang diulang berkali)kali

g. 'elaskan al)al yang tidak tercantum

. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


1?. !ingkat kesadaran

7ata mengenai bingung dan sedasi diperole

melalui wawancara dan obserasi, stupor

diperole melalui obserasi, orientasi

tempat, waktu- diperole dengan

wawancaraa. %ingung # tampak bingung dan kacau


18/26

b. edasi# mengatakan merasa melayang)

layang antara sadar"tidak sadar

c. tupor# gangguan motorik sepertiketakutan, gerakan yang diulang)ulang,

anggota tubu klien dapat diletakkan

dalam sikap yang canggung dan

dipertaankan klien, tapi klien mengertisemua yang terjadi di lingkungannya

d. ;rientasi waktu, tempat, orang jelas

e. 'elaskan data obyekti+ dan subyekti+ yang

terkait al)al di atas

+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


11. Memori

7ata diperole melalui wawancara

a. angguan daya ingatt jangka panjang #

tidak dapat mengingat kejadian yang

tgerjadi lebi dari satu bulan.

b. angguan daya ingat jangka pendek #

tidak dapat mengingat kejadian yangterjadi dalam minggu terakir


19/26

c. angguan daya ingat saat ini # tidak dapat

mengingat kejadian yang baru saja terjadi

d. 3on+abulasi # Pembicaraan tidak sesuaidengan kenyataan dengan memasukkan

cerita yang tidak benar untuk menutupi

gangguan daya ingatnya.

e. 'elaskan sesuai data yang terkait+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


12. !ingkat konsentrasi dan beritung


a. Muda dialikan # peratian klien muda

berganti dari satu obyek ke obyek lain

b. !idak mampu berkonsentrasi # klien selalu

minta pertanyaan diulang"tidak dapat

menjelaskan kembali pembicaraan.

c. !idak mampu beritung # tidak dapat

melakukan penambaan"pengurangan

pada benda)benda nyata.

d. 'elaskan sesuai data yang terkait.


20/26



1$. 3emampuan penilaian

a. angguan kemampuan penilaian ringan #dapat mengambil keputusan yang

sederana dengan bantuan orang lain.

b. angguan kemampuan penilaian

bermakna # tidak mampu mengambil

keputusan walaupun dibantu orang lain.

c. 'elaskan sesuai data yang terkait.

d. *ingkari"tuliskan masala keperawatan


1/. 7aya tilik diri


a. Mengingkari penyakit yang diderita# tidak

menyadari gejala penyakit,perubaan

+isik, emosi- pada dirinya dan merasa tidakperlu pertolongan


21/26

b. Menyalakan al)al diluar dirinya#

menyalakan orang lain"lingkungan yang

menyebabkan kondisi yang dialami kliensaat ini

c. 'elaskan dengan data yang terkait

d. *ingkari"tuliskan masala keperawatan

yang muncul sesuai dengan data#. Ke$utuhan Persiapan Pulang

1. 3emampuan klien memenui kebutuan #

a. Makanan, keamanan, perawatan

keseatan, pakaian, transportasi, tempat

tinggal, uang suda jelas.

b. 'elaskan dengan data yang terkait



2. 3egiatan idup seari)ari #

a. Perawatan diri

%eri tanda ( pada pilian yang tersedia

sesuai keadaan klien.

%! # %antuan total %M # %antuanminimal


22/26

3lien dalam mandi, kebersian,

%A3"%A%, ganti pakaian apaka dapat

melakukannya sendiri tanpa bantuan

perawat atau memerlukan bantuan total.

'elaskan al)al yang muncul namun

belum tercantum

b. Nutrisi ;bserasi dan tanyakan tentang #

+rekwensi, jumla, ariasi, macam

suka"tidak suka-, dan cara makan

c. !idur;bserasi dan tanyakan apaka ada

kesulitan dalam tidur, beri tanda ( pada

pilian jawaban yang sesuai kondisi

klien

!anyakan dan obserasi lama tidur

klien dalam 2/ jam

'elaskan al)al lain terkait pola tidur

apaka sulit dalam memulai tidur,

apaka suka terbangun ditenga tidur-


23/26

d. 'elaskan dengan data yang terkait



$. Penggunaan obat

a. ;bserasi dan tanyakan kepada klien dankeluarga tentang #

Penggunaan obat # +rekuensi, jenis,

dosis, waktu dan cara pemberian

Reaksi obat




/. Pemeliaraan 3eseatan

a. !anyakan kepada klien dan keluarga

tentang #

Apa, bagaimana, kapan dan kemana

perawatan lanjutan


24/26

iapa saja sistem pendukung yang

dimiliki keluarga, teman, institusi, dan

lembaga pelayanan keseatan- dan

cara penggunaannya.



yang muncul sesuai dengan data0. Aktiitas di dalam ruma

a. !anyakan kemampuan klien dalam #

Merencanakan, mengola dan

menyajikan makanan

Merapikan ruma kamar tidur, dapur,

menyapu, mengepel-

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur biaya kebutuan seari)ari




8. Aktiitas di luar ruma

a. !anyakan kemampuan klien #


25/26

%elanja untuk keperluan seari)ari

7alam melakukan perjalanan mandiri

dengan berjalan kaki, menggunakan

kendaraan pribadi, kendaraan umum

Aktiitas lain yang dilakukan di luar

ruma bayar listrik"telepon"air, kantor

pos dan bankb. 'elaskan dengan data yang terkait



%. Mekanisme Koping7ata didapat melalui wawancara pada klien

atau keluarganya. %eri tanda ( pada kotak

koping yang dimiliki klien , baik adapti+ maupun

maladapti+.

I. Masalah Psikososial an &ingkungan

7ata didapat melalui wawancara pada klien

atau keluarganya. Pada tiap masala yang

dimiliki klien beri uraian spesi+ik, singkat dan

jelas.


26/26

J. Aspek Medik

!uliskan diagnosa medik klien yang tela

dirumuskan ole dokter yang merawat. !uliskanobat)obatan klien saat ini, baik obat +isik,

psiko+armaka dan terapi lain.

K. iagnosa Keperawatan

!uliskan diagnosa keperawatan yang muncul

petunjuk teknis pengisian format pengkajian kesehatan jiwa

Documents