format pengkajian keperawatan kesehatan jiwa seminar

35
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DIRUMAH SAKIT ATMA HUSADA MAHAKAM RUANGAN RAWAT PUNAI TANGGAL DIRAWAT 12 Januari 2015 I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Ny. M ( P) Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2015 Umur : 28 Tahun RM No. : 02.50.08 Informan : Status dan Pasien II. ALASAN MASUK Klien marah – marah, mengamuk dan memukul orang – orang dirumah kurang lebih 3 hari, bicara sendiri, sering melamun sejak ± 1 tahun ini sudah 3 kali kambuh tidak pernah dirawat di rs jiwa, kadang menangis tanpa sebab . III. FAKTOR PREDISPOSISI

Upload: ayyu-rabiatul-syam

Post on 16-Dec-2015

64 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

tambahan

TRANSCRIPT

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADIRUMAH SAKIT ATMA HUSADA MAHAKAMRUANGAN RAWAT PUNAITANGGAL DIRAWAT 12 Januari 2015

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial: Ny. M ( P)

Tanggal Pengkajian:14 Januari 2015 Umur: 28 Tahun

RM No.:02.50.08

Informan: Status dan Pasien

II. ALASAN MASUKKlien marah marah, mengamuk dan memukul orang orang dirumah kurang lebih 3 hari, bicara sendiri, sering melamun sejak 1 tahun ini sudah 3 kali kambuh tidak pernah dirawat di rs jiwa, kadang menangis tanpa sebab .III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia

Aniaya fisikAniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3: Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, tetapi tidak pernah dibawa ke rs jiwaMasalah Keperawatan: koping keluarga tidak efektif

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Hubungan keluargaGejalaRiwayat pengobatan/

perawaran

Tante Marah marah, masuk kerumah orang lain____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :koping keluarga tidak efektif4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan saat tidak naik kelas dibangku SMA .Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif

IV. FISIK1. Tanda vital: TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit S : 36.50 P : 20 x/ menit2. Ukur

: TB : 158cm BB : 55 kg3. Keluhan fisik: Ya

Tidak

Jelaskan: Klien mengatakan betis sebelah kanan kramMasalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien tinggal serumah dengan kakak pertama.kakak ipar,saudara kakak ipar dan 3 keponakan.Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan2. Konsep diri

a. Gambaran diri: klien menyukai seluruh tubuhnya terutama bagian mata.b. Identitas

: klien belum menikah , klien anak ke 3 dari 6 bersaudara.c. Peran

: klien berperan sebagai adik yang tinggal didalam rumah.d. Ideal Diri: klien emngatakan ingin cepat sembuh dan pulange. Harga Diri: klien merasa menyeseal karena tidak naik kelas pada waktu SMA , tetapi klien sudah menerima keadaan tersebut.Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri ( harga diri rendah )

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : ibu

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien ikut main volly setiap sore c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien susah memulai pembicaraanMasalah keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

: klien beragama Islam dan menyadari dirinya sakit

b. Kegiatan ibadah : klien rutin sholat 5 waktuMasalah Keperawatan : tidak adaVI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan: penampilan klien tidak kotor dan tidak berbau, serta rambut klien juga tidak berantakanMasalah keperawatan : tidak ada2. Pembicaraan

Cepat Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Klien cepat tanggap dalam menjawab pertanyaan yang diberikanMasalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat lesu jika beraktivitasMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan senang dan baik baik sajaMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : Saat mengkaji ada klien lain yang berkelahi klien terpancing emosi nyaMasalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan : Kooperatif, klien terkadang melakukan kontak mataMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan :Klien mengatakan mendengar bisikan seperti menyuruh mencari obat, suara terkadang muncul, respon klien mencoba melakukan apa yang di perintahkan suara tersebut dengan cara menghamburkan barang-barang.Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran8. Proses Pikir

sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Saat di wawancara klien menjawab semua pertanyaan dengan tepatMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

Kebesaran Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan isi pikir

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan10. Tingkat kesadaran

bingung

sedasi

stupor

Disorientasi

waktu

tempat

orang

Jelaskan : Klien bisa mengenal waktu, tempat, dan orang. Kontak mata tidak fokusMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan11. Memori

Gan gguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan : Klien mampu mengingat masa lalu saat SMAMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih tidak mampu konsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu berhitung (8x9-2) dengan jawaban hasil yang benarMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu menilai mana yang bersih dan mana yang kotorMasalah Keperawatan : tidak ada14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari dirinya sedang sakitMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanVII. Kebutuhan Persiapan Pulang1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : klien dapat makan secara mandiri dan BAB/BAK tidak ada hambatanMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: 13.00 s/d 14.30 Tidur malam lama : 21.30 s/d 05.00 Kegiatan sebelum / sesudah tidur6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidakMencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

9. Kegiatan di luar rumahBelanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

Jelaskan : klien dapat mandiri dalam melakukan semua kegiatan harianMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanVIII. Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Mekanisme Koping AdaptifIX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien mengatakan ikut volly di dekat rumah

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien mengatakan lingkungannya bersih dan klien mengatakan warga sekitar sering melakukan gotong royong

Masalah dengan pendidikan, spesifik = klien mengatakan tidak lulus SMA, klien mengikuti paket C dan lulus

Masalah dengan pekerjaan, spesifik = Klien mengerjakan pekerjaan rumah tanggaMasalah dengan perumahan, spesifik = Klien tinggal dengan kakak kandung, kakak ipar, anaknya beserta saudaranya

Masalah ekonomi, spesifik = Klien mengatakan diberi uang secukupnya oleh kakaknya untuk kebutuhan sehari-hari

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik = Klien mengatakan selama di bontang klien mengambil obat di rumah sakit tentara, dan lebih sering berobat ke puskesmas

Masalah lainnya, spesifik = Tidak adaMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya : ____________________________________

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan XI. Aspek MedikDiagnosa Medik : Observasi Skizofrenia

Terapi Medik : respiredon 2 x 1 dengan dosis 2 mg

Diazepam 0-0-1 dengan dosis 5 mg

Ranitidine 2 x 1

XII. Masalah Keperawatan

1. Koping keluarga tidak efektif

2. Koping individu tidak efektif

3. Gangguan mobilitas fisik

4. Harga diri rendah

5. Resiko Perilaku Kekerasan

6. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

7. Kurang Pengetahuan

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan

ANALISA DATA

Pengelompokan DataMasalah keperawatanDiagnosa keperawatan

DS = klien mengatakan, saya malas ngomong dengan orang, saya tidak mau kenalan denga cowok, saya suka sendiri aja

DO = klien terlihat tidak mau berkenalan dengan laki-laki, kontak mata kurang, kontak verbal kurang, nada suara lemahMenarik diriIsolasi sosial

Pohon Masalah

Perilaku Kekerasan

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Mekanisme Koping Tidak Efektif

NODiagnosa KeperawatanPerencanaan

TujuanKriteria HasilIntervensi

Pasien mampu :

A. Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan

B. Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang perlu dilakukan

C. Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan

D. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan secara : fisik, sosial/verbal, spiritual, psikofarmakaPasien dapat menyebutkan penyebab, tanda dan gejala, akibat serta mampu memperagakan cara fisik 1 untuk mengontrol perilaku kekerasanSP1P

1. Identifikasi penyebab perilaku kekerasan

2. Identifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan

3. Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan

4. Identifikasi akibat perilaku kekerasan

5. Sebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan (fisik 1 dan 2, secara verbal, secara spiritual dan minum obat)

6. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara fisik 1 (menarik nafas dalam)

7. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 1 ke dalam jadwal kegiatan harian

Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara fisik 2 untuk mengontrol perilaku kekerasanSP2P

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1)

2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara fisik 2 (memukul bantal)

3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 2 ke dalam jadwal kegiatan harian

Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memeperagakan cara sosial/verbal untuk mengontrol perilaku kekerasanSP3P

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1 dan SP2)

2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku kekerasan secara verbal :

A. Menolak dengan baik

B. Meminta dengan baik

C. Mengungkapkan dengan baik

3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara verbal ke dalam jadwal kegiatan harian

Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara spiritual untuk mengontrol perilaku kekerasanSP4P

1. Evaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2 dan 3)

2. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual : shalat dan berdoa

3. Anjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara spiritual ke dalam jadwal kegiatan harian

Pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan memperagakan cara minum obatSP5P

1. Evaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2,3, dan 4) Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol dengan cara minum obat secara teratur :

A. Jelaskan pentingnya minum obat

B. Jelaskan akibat bila minum obat tidak sesuai program

C. Jelaskan akibat bila putus obat

D. Jelaskan cara mendaptkan obat/berobat

E. Jelaskan program pengobatan dengan prinsip 5B

2. Anjurkan pasien memasukkan waktu minum obat dalam jadwal kegiatan harian.

NOHARI / TGLTINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI

SP BHSP :

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :

Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

Perkenalkan diri dengan sopan.

Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien.

Jelaskan tujuan pertemuan.

Jujur dan menepati janji.

Tunjukan sikap empati dan menerima pasien apa adanya. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar pasien.S : Klien mengatakan nama lengkap klien, nama panggilan dan menyebutkan hobi klien.

O : klien berjabat tangan dengan perawat.

A : SP BHSP tercapai

P : Lanjutkan SP.I

SP1P :

1. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

2. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan

3. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan

4. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan

5. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan (fisik 1 dan 2, secara verbal, secara spiritual dan minum obat)

6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara fisik 1 (menarik nafas dalam)

7. Mengajurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 1 ke dalam jadwal kegiatan harianS : Klien mengatakan penyebab dari mengamuk dikarenakan saudara iparnya tidak mau membantu pekerjaan sehingga membuat klien marah-marah.

O : Klien tampak menarik napas dalam ketika diminta perawat dan kontak mata klien positif, dan klien kooperatif ketika mengobrol. Dan klien memasukan dijadwal harian.

A : SP.I tercapai

P : Lanjutkan SP.II

SP2P

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1)

2) Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol secara fisik 2 (memukul bantal)

3) Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara fisik 2 ke dalam jadwal kegiatan harianS : klien mengatakan sudah berlatih cara menarik napas dalam yang telah dicontohkan perawat. Dan klien mengatakan perasaanya lega setelah diajarkan memukul bantal.

O : klien mempraktekan cara mengontrol fisik memukul bantal. Dan klien memasukan pada jadwal harian.

A : SP.II Tercapai

P : Lanjutkan SP.III

SP3P

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (SP1 dan SP2)

2. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku kekerasan secara verbal :

a. Menolak dengan baik

b. Meminta dengan baik

c. Mengungkapkan dengan baik

3. Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara verbal ke dalam jadwal kegiatan harian.S : klien mengatakan bisa mengungkapkan maaf ketika ada yang tidak disenangi.

O : klien mempraktekan latihan cara mengontrol perilaku secara verbal. Klien memasukan cara mengontrol pada jadwal harian.

A : SP.III Tercapai

P : Lanjutkan SP.IV

SP4P

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2 dan 3)

2. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual : shalat dan berdoa

3. Menganjurkan pasien memasukkan cara mengontrol PK secara spiritual ke dalam jadwal kegiatan harianS : klien mengatakan dia menyebutkan Astagfirullah atau istigfar ketika ada perasaan marah atau tidak enak.

O : klien membawa tasbih, dan mukena.

A : SP.IV tercapai

P : Lanjutkan SP V

SP5P

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (SP 1,2,3, dan 4) Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol dengan cara minum obat secara teratur :

a) Jelaskan pentingnya minum obat

b) Jelaskan akibat bila minum obat tidak sesuai program

c) Jelaskan akibat bila putus obat

d) Jelaskan cara mendaptkan obat/berobat

e) Jelaskan program pengobatan dengan prinsip 5B.

2. Menganjurkan pasien memasukkan waktu minum obat dalam jadwal kegiatan harian.S : klien mengatakan mengetahui warna obat ( kuning,Putih,Pink).

O : klien mendapatka obat Resperidone 2x1 2 mg, Diazepame 5 mg 0-0-1, Ranitidine 2x1.

A : SP.V Tercapai.

P : Pertahankan SP I, SP.II,SP.III,SP.IV, dan SP.V.

V

V

V

V

X

X

Ny. M

X

V

V

-

-

-

-

-

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V