FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

PROGRAM PROFESI NERSSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Ruang rawat : Tanggal Dirawat : I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tanggal Pengkajian : Umur : RM No. : Informan :

II. A. ALASAN MASUK

B. KELUHAN UTAMA PADA SAAT PENGKAJIAN

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 1

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tdk berhasil3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisikAniaya seksualPenolakanKekerasan dalam keluargaTindakan kriminalPenjelasan No. 1, 2, 3 :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 2

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? YaTidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/

Perawatan Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 3

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK1. Tanda vital : TD : N : S : P :

2. Ukur : TB : BB : Turun Naik3. Keluhan Fisik : Ya TidakPenjelasan : Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram

Penjelasan :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 4

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri :a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 5

a. Orang terdekat :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual :a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 6

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidaktidak sesuai seperti biasanya

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

2. PembicaraanCepat Keras Gagap InkoherenApatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulaiPembicaraan

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas MotorikLesu Tegang Gelisah AgitasiTik Grimasen Tremor Kompulsif

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 7

4. Alam PerasaanSedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihanPenjelasan : Masalah Keperawatan :

5. AfekDatar Tumpul Labil Tidak sesuai

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancaraBermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggungKontak mata kurang Defensif Curia

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

7. PersepsiHalusinasi

Pendengaran Penglihatan PerabaanPengecapan Penghidu

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 8

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

8. Proses PikirSirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasiFlight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

PreservasiPenjelasan : Masalah Keperawatan :

9. Isi PikirObsesi Fobia HipokondriaDepersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

WahamAgama Somatik Kebesaran CurigaNihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Penjelasan : Masalah Keperawatan :

10. Tingkat Kesadaran

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 9

Bingung Sedasi StuporDisorientasi :

Waktu Tempat OrangPenjelasan : Masalah Keperawatan :

11. MemoriGangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini KonfabulasiPenjelasan : Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan BerhitungMudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

berhitung berkonsentrasi sederhatanPenjelasan : Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 10

Gangguan ringan Gangguan bermaknaPenjelasan : Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diriMenginginkan penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal

Diluar dirinya.Penjelasan : Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makan

Bantuan Minimal Bantuan total2. BAB / BAK

Bantuan Minimal Bantuan total3. Mandi

Bantuan Minimal Bantuan total4. Berpakaian / berhias

Bantuan Minimal Bantuan total5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d Tidur malam lama : s/d

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 11

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obatBantuan Minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatanYa Tidak

Perawatan LanjutanSistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumahYa Tidak

Mempersiapkan makananMenjaga kerapihan rumahMencuci pakaianPengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumahYa Tidak

BelanjaTransportasiLain – lainPenjelasan : Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPINGAdaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkoholMampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 12

Teknik relokasi Bekerja berlebihanAktivitas konstruktif MenghindarOlah raga Mencederai diriLainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANMasalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 13

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANGPenyakit jiwa Sistem pendukungFaktor presipitasi Penyakit fisikKoping Obat-obatanLainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIKDiagnosa medik : Terapi medik :

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 14

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 15

ANALISA DATA

Nama Klien :

Ruangan :

No Data Masalah Keperawatan

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 16

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 17

Efek

Core Problem

Etiologi

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 18

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR 2014

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWADI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : Ruangan : RM No. :

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 19

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR 2014

IMPEMENTASI DAN EVALUASITINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No:

NO SPHari/

Tgl/JamIMPLEMENTASI TINDAKAN

KEPERAWATAN EVALUASI

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 20

STRATEGI PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

Hari/ Tanggal : Selasa 1 Juli 2014Ruang Perawatan : Pertemuan :

A. PROSES KEPERAWATAN1. Kondisi Klien : ……………………………………………..............................................

………………………………………………………………………………………………………2. Diagnosa Keperawatan :

…………………………………………..................................………………………………………………………………………………………………………

3. Tujuan Khusus : ………………………………………………………………………………...........................................................................................................................

1. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………..........................………………………………………………………………………………………………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSAAN TINDAKAN KEPERAWATANORIENTASI1. Salam Terapeutik : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

2. Evaluasi / validasi : …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………

3. Kontrak : Topik …………………………………………………………………………………Waktu ……………………………………………………………………………….Tempat ………………………………………………………………………………

KERJA : (Langkah – langkah Tindakan Keperawatan)1. ………………………………………………………………………………………………2. ………………………………………………………………………………………………3. ………………………………………………………………………………………………

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 1

4. …………………………

FASE TERMINASI1. Evaluasi Subjektif2. Evaluasi Objektif3. RTL(Rencana Tindak Lanjut)4. Kontrak yang akan datang

Topik Waktu Tempat

Ucapan Terima kasihSelamat memasuki Departemen Keperawatan Jiwa, kunci sukses untuk departemen ini adalah banyak-banyak bersabar, karena hari ini kita berkenalan dengan pasien ,besok lain lagi jawabannya, hari ini dikasi peralatan mandi untuk yang deficit perawatan diri, esok harinya, sabunnya dijadikan pengganjal tempat tidur,Odolnya dijadikan salep luka,Shamponya dijadikan handbody.sikat giginya dijadikan sapu tempat tidur, kita baru ajarkan SP1P dia suda hafal sampai SP4P, Sabar,sabar, dan sabaar. Senang berinteraksi dan berbagi dengan mereka rasa kegalauan ini hilang, Sukses. (Qasim)

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 2

RENCANA KEGIATAN HARIAN (ADL) KLIEN

Nama : Ruangan : RM No :No Jam Jenis Kegiatan Hari Keterangan

Sabtu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu1. Bangun pagi, Shalat

subuh +berdoa2. Latihan napas

dalam/ pukul bantal3. Merapikan tempat

tidur4. Sarapan Pagi5. Minum obat pagi 6. Mandi dan ganti

pakaian7. Bercakap-cakap

dengan orang lain8. Makan bubur kacang

ijo9. Minum Obat siang10. Makan Siang11. Shalat Dzuhur +

berdoa12. Istirahat/ tidur siang13. Shalat Ashar +

berdoa14. Menyibukkan diri,

berbincang dengan orang lain

15. Minum obat sore16. Makan sore17. Mandi sore18. Shalat magrib +

berdoa19. Shalat isya + berdoa20. Latihan napas

dalam/ pukul bantal21. Istirahat tidur +

berdoa

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 3

Bagian Ilmu Keperawatan Jiwa 4