FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWASTIKes Payung Negeri

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TGL DIRAWATRUANG RAWATI. IDENTITAS KLIENUmur :________Inisial :________Informan :_______________________________Tanggal Pengkajian :_________(L/P)RM No. :_________

II. ALASAN MASUKIII. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah Mengalami Gangguan Jiwa di masa lalu ?YaTidak2. Pengobatan sebelumnyaBerhasilTidak BerhasilKurang Berhasil3. Aniaya FisikAniaya SeksualPenolakanKekerasan dalam KeluargaTindakan KriminalPelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/UsiaJelaskan No. 1, 2, 3 :Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwaYaTidakHubungan KeluargaGejalaRiwayat Pengobatan / PerawatanMasalah Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanMasalah Keperawatan : IV. FISIK1. Tanda Vital :2. Ukur :3. Keluhan FisikTD : ______N. : ______S. : ______P. : ______TB : ______BB : ______YaTidakMasalah Keperawatan : Jelaskan :

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram Jelaskan : Masalah Keperawatan : 2. Konsep Diri a. Gambaran Diri :b. Identitas :c. Peran :d. Ideal Diri :e. Harga Diri :Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :a. Orang Yang Berarti :b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / maasyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Masalah Keperawatan : 4. Spiritual :a. Nilai dan Keyakinan :b. Kegiatan Ibadah :Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL1. PenampilanTidak rapiPenggunaan Pakaian Tidak sesuaiCara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan : 2. PembicaraanApatisLambat Tidak mampu memulai pembicaraan MembisuJelaskan : Masalah Keperawatan : 3. Aktivitas MotorikJelaskan : Masalah Keperawatan :

4. Alam PerasaanSedihKetakutanKhawatirPutus AsaGembira berlebihanJelaskan : Masalah Keperawatan : 5. AfekJelaskan : Masalah Keperawatan : 6. Interaksi Selama WawancaraBermusuhanTidak KooperatifMudah TersinggungKontak Mata KurangDefensifCurigaJelaskan : Masalah Keperawatan :

7. PersepsiHalusinasiPendengaranPenglihatanPerabaanPengecapanPenghidungan8. Proses PikirSirkumstansialTangensialKehilangan AsosiasiFlight Of IdeasBlockingPengulangan Pembicaraan/Persevarasi9. Isi PikirObsesiFobiaHipokondriaDepersonalisasiIde yang terkaitPikiran MagisWahamAgamaSomatikKebesaranNihilistikiSisi pikirSiar pikirCurigaKontrol Pikir

10. Tingkat KesadaranBingungSedasiStuporWaktuTempatOrangDisorientasiJelaskan : Masalah Keperawatan : 11. MemoriGangguan daya ingaat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendekGangguan daya ingat saat iniKonfabulasiJelaskan : Masalah Keperawatan : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitungMudah beralihTidak mampu berkonsentrasiTidak mampu berhitung sederhanaJelaskan : Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaianGangguan Ringan Gangguan bermaknaJelaskan : Masalah Keperawatan : 14. Daya tilik diriMengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan : Masalah Keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan PulangBantuan Minimal Bantuan TotalJelaskan : Masalah Keperawatan : Bantuan Minimal Bantuan Total1. Makan2. BAB/BAKBantuan Minimal Bantuan TotalBantuan Minimal Bantuan Total3. Mandi4. Berpakaian / Berhias

5. Istirahat dan TidurTidur Siang Lama : __________s/d __________ Tidur Malam Lama : __________s/d __________ Kegiatan Sebelum / Sesudah Tidur 6. Penggunaan ObatBantuan Minimal Bantuan Total7. Pemeliharaan KesehatanPerawatan Lanjutan Sistem Pendukung YaTidak

8. Kegiatan di dalam rumahMempersiapkan Makanan Menjaga Kerapihan Rumah YaTidakMencuci Pakaian Pengaturan Keuangan 9. Kegiatan di Luar rumahBelanja Transportasi YaTidakLain - Lain Jelaskan : Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme KopingAdaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik reloksasi Minum Alkohol Reaksi lambat / berlebih Bekerja berlebihan Aktivitas Konstruktif Olah raga Lainnya Menghindar Mencederai diri Lainnya _______ Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan LingkunganMasalah dengan dukungan kelompok, Spesifik ________________________Masalah berhubungan dengan Lingkungan, Spesifik ____________________Masalah dengan pendidikan, Spesifik ________________________________Masalah dengan pekerjaan, Spesifik _________________________________Masalah dengan perumahan, Spesifik ________________________________Masalah ekonomi, Spesifik _________________________________________Masalah dengan pelayanan kesehatan, Spesifik ________________________Masalah Lainnya, Spesifik _________________________________________Masalah Keperawatan :

X. Pengetahuan Kurang TentangPenyakit Jiwa Faktor Presipitasi Koping Sistem Pendukung Penyakit Fisik Obat-obatan Lainnya : ______________________________________________________Masalah Keperawatan : XI. Aspek MedikDiagnosa Medik : ___________________________________________________Terapi Medik : ___________________________________________________XII. Analisa Data

XIII. Pohon MasalahXIV. Daftar masalah keperawatanXV. Daftar Diagnosis KeperawatanMedan, _______________ 20.MahasiswaNIM :

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG BERHUBUNGAN DALAM KEPERAWATAN JIWA1. HDR : Harga Diri RendahDS : - Mengatakan tidak berguna - Tidak ada yang menyayangi - selalu gagal - pernah ditolak / dikecewakan DS : Expresi wajah sedih - Menangis - Kontak mata sesekali - Sering merunduk

2. MD : Menarik Diri / ISOS : Isolasi SosialDS : - Mengatakan tidak ada gunanya berteman - Mengatakan senang menyendiri DO : Expresi wajah sedih - Menangis - Kontak mata sesekali - Sering merunduk - Kontak mata sesekali

3. PK : Perilaku KekerasanDS : Mengatakan ingin berteriak jika sedang kesal - Pernah memandang klien lain - Mengancam Klien yang mendekatinya DS : Expresi wajah tegang, mata merah - Sorot mata tajam - Bicara dengan nada suara keras - Bersemangat saat bicara, tangan dikepal

4. Halusinasi /Resti mencederai diri sendiri, orang lain & lingkunganDS : Mengatakan sering mendengar suara-suara - Melihat sesuatu DS : Bicara sendiri - Tertawa sendiri - Mondar-mandir - Mulut komat-kamit - Menunjuk-menunjuk kesatu arah - Sering menyendiri - Menutup telinga - Menengadahkan telinga kesatu arah

5. Waham / Kerusakan Komunikasi Verbal.DS : Mengatakan Saya Presiden - Saya orang yang berkuasa - Mengatakan ahli agamaDS : Tampak bersemangat saat menceritakan Waham - Yakin akan kebesarannya - Sulit menerima saat di kembatli ke realita - Berbicara berbelit belit - Bicara tidak logis - Bicara tidak sesuai realita

6. DPP : Defisit Perawatan Diri : Berhias / Kebersihan diriDS : Klien mengatakan malas mandi - Klien mengatakan tidak ada alat alat mandi DS : Kuku panjang dan kotor - Rambut kotor - Penampilan tidak rapi - Baju kotor - Kulit kotor - Gigi kotor

7. Resiko Tinggi Bunuh DiriDS : Mengatakan tidak ada gunanya hidup - Mengatakan ingin mati saja - Menitipkan anak-anaknya / harta benda kepada orang terdekat DS : Mencoba untuk bunuh diri - Memotong nadi - Meminum obat berlebihan - Menyiakan tali / benda-benda tajam didalam kamar - Tidak mau makan / minum

Pohon MasalahKerusakan kom.verbalWAHAM .MENARIK DIRIHARGA DIRI RENDAHKetidak BerdayaanMotivasi kurang merawat diriDPDGSP: HalusinasiResti mencederai diri, orang lain & Lingk.

Masalah Keperawatan Kerusakan Kom. Verbal 2. waham 3. Menarik Diri 4. Harga Diri Rendah 5. Ketidak berdayaan 6. DPD 7. Resti Mencederai diri sendiri, orang lain & lingkungan 8. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi.. 9. Motivasi kurang merawat diri

Diagnosa Keperawatan Yang Lazim Terjadi Pada Keperawatan JiwaAnak : a. Depresi : Resti Bunuh Diri b. PKDewasa a. PK b. Waham c. Halusinasi d. HDRe. Menarik Diri f . Defisit Perawatan Diri g. Resti Bunuh Diri3. Lansia a. Gangguan Proses Pikir : Pikun b. Depresi : Resti Bunuh diri

Pohon Masalah :Resti Mencederai diri sendiri, orang lain & lingkunganGSP : Halusinasi ..... MDHDRMotivasi kurang merawat diriDPDKoping Keluarga In EfektifRegimen Therapeutik In Efektif

Diagnosa Keperawatan :1. Resti Mencederai Diri Sendiri, orang lain & lingkungan 2. GSP : Halusinasi : ..3. Menarik Diri 5. Regimen therapeutik in efektif4. HDR6. Koping Keluargfa in efektif 7. Depisit Perawatan Diri 8. Motivasi Kurang Merawat Diri

I. ANALISA DATA :

NODATAMASALAH1.Data Subjektif :Mengatakan tidak bergunaMengatakan tidak ada yang menyayangiMengatakan selalu gagalPernah ditolak / dikecewakan

Data Objektif :Expresi wajah sedihMenangisKontak mata sesekaliSering nundukHDR

NODATAMASALAH2.Data Subjektif :Mengatakan tidak ada gunanya bertemanMengatakan senang menyendiriMengatakan selalu gagalPernah ditolak / dikecewakan

Data Objektif :Sering menyendiriTidak berkomunikasi dengan klien lainMemutuskan percakapanMenghindarSering menundukKontak mata sesekaliISOS

NODATAMASALAH3.Data Subjektif :Mengatakan ingin berteriak jika sedang kesalPernah menendang klien lainMengancam klien yang mendekatinya

Data Objektif :Expresi wajah tegangMata merahSorot mata tajamBicara dengan nada suara kerasBersemangat saat bicaraTangan di kepalNapas cepatPerilaku Kekerasan

NODATAMASALAH4.Data Subjektif :Mengatakan sering mendengar suara suaraMengatakan sering melihar sesuatu

Data Objektif :Bicara sendiriTertawa sendiriMondar-mandirMulut komat-kamitMenunjuk-nunjuk kesatu arahMenutup telingaMenengadahkan telinga kesatu arah

HalusinasiResti mencederai diri sendiri, orang lain & lingkungan

NODATAMASALAH5.Data Subjektif :Mengatakan saya presidenSaya orang yang berkuasaMengatakan ahli agama

Data Objektif :Tampak bersemangat saat menceritakan wahamYakin akan kebesarannyaSulit untuk menerima saat diorientasikan realitaBicara berbelit-belitBicara tidak logisBicara tidak sesuai realitasGangguan proses pikir wahamKerusakan kom. verbal

NODATAMASALAH6.Data Subjektif :Mengatakan malas mandiMengatakan tidak ada alat-alat mandi

Data Objektif :Kuku panjang dan kotorRambut kotorBerpenampilan tidak rapiBaju kotorKulit kotorGigi kotor Defisit perawatan diriMotivasi kurang merawat diri

II. ANALISA DATA :

NODATAMASALAH1.Data Subjektif :Klien mengatakan lebih senang sendiri dan ditempat tidur

Data Objektif :Klien tampak menyendiriKlien sering duduk sendiri di pinggir tamanKlien tidak mau berbicara dengan klien lainnyaKontak mata kurang (sering menunduk)Klien lebih banyak diam saat interaksiIsolasi Sosial : MDResti PSP : Halusinasi

NODATAMASALAH2.Data Subjektif :Klien mengatakan malu bergaul dengan teman-teman karena tidak tamat sekolah (SMP)Klien mengatakan dirinya miskinKlien tidak cantik seperti pramugari

Data Objektif :Klien selalu menunduk saat interaksiKlien tampak menyendiriKlien tidak berbicara dengan klien lainnyaLebih banyak diam saat perawat melakukan interaksiKontak mata kurangGangguan konsep diriHDR (Harga Diri Rendah)

NODATAMASALAH3.Data Subjektif :Klien mengatakan malas mandi karena dingin

Data Objektif :Penampilan klien kurang rapi, jarang mandi, rambut tidak di sisir, kotor, acak-acakan, gigi kotor, kuku panjang, dan hitam, tidak memakai sendal, baju bau, tidak berkancingDefisit perawatan diri : kebersihan diri dan berhias

NODATAMASALAH4.Data Subjektif :Klien mengatakan malas mandi karena dingin

Data Objektif :Klien mau mandi bila dimotivasi perawatKlien tampak menyendiri, dipinggir tamanSering berbaring ditempat tidurKurang motivasi merawat diri

NODATAMASALAH5.Data Subjektif :Keluarga mengatakan ingin merawat klien dirumah tetapi tidak tahu cara merawatnyaKeluarga mengatakan klien sudah sering keluar masuk rumah sakit jiwaKeluarga menanyakan cara merawat klien dirumah dan apa yang harus dilakukan

Data Objektif :Keluarga datang mengunjungi klien 1(satu) bulan sekaliKurang pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dirumah

NODATAMASALAH6.Data Subjektif :Keluarga mengatakan klien sudah sering keluar masuk RSJ, mulai tahun 2001 sampai sekarangKeluarga ingin merawat klien dirumah tetapi takut

Data Objektif :Sering memarahi klien saat berkunjungDatang mengunjungi klien 1 bulan sekaliPenatalaksanaan regimen tetapi tidak efektif

III. Pohon Masalah:Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Menarik DiriHarga Diri RendahKurang motivasi merawat diriDefisit perawatan diri : kebersihan diri, berhiasKurang pengetahuan keluara tentang cara merawat klien dirumahPenatalaksanaan regimen terapeutik in efektif

IV. Masalah Keperawatan : Menarik Diri 2. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi 3. Harga Diri Rendah 4. Defisit Perawatan Diri : Kebersihan, Berhias 5. Kurang motivasi merawat diri 6. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif 7. Kurang pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien

V. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi 2. Menarik Diri 3. Harga Diri Rendah 4. Defisit Perawatan Diri : Kebersihan, Berhias 5. Kurang motivasi merawat diri 6. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif 7. Kurang pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien