format pengkajian jiwa terbaru

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : __________________(L/P) Tanggal pengkajian : _______________Umur : __________________ RM No. : _______________Informan : _______________________________________________________

II. ALASAN MASUK__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak 3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan no. 1,2,3 : ____________________________________________ ____________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________ ____________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ keperawatan________________ __________ _________________________________________________ __________ _________________________________

Masalah keperawatan : _____________________________________________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: ________________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ___________________________________________

IV. FISIK1. Tanda vital : TD : _____ N : ______ S: ________ P: _________2. Ukur : TB : _____ BB : ______ Turun Naik

1

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan: _________________________________________________________Masalah Keperawatan: _____________________________________________

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram ( Lihat Petunjuk )

Jelaskan: __________________________________________________________Masalah keperawatan : _____________________________________________

2. Konsep Diri: 1. Citra Tubuh : __________________________________________________

__________________________________________________2. Identitas : __________________________________________________

__________________________________________________3. Peran : __________________________________________________

__________________________________________________4. Ideal Diri : __________________________________________________

__________________________________________________5. Harga Diri : __________________________________________________

__________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________

3. Hubungan Sosial:a. Orang terdekat : ____________________________________________

____________________________________________b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :____________________ _____________________________________________________________

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:________________________ ______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________

4. Spiritual:a. Nilai dan keyakinan : _______________________________________ _______________________________________b. Kegiatan ibadah : ______________________________________

_______________________________________ Masalah Keperawatan: ______________________________________________

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan: __________________________________________________________

2

Masalah Keperawatan : _____________________________________________

2. Pembicaraan:

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lembut Membisu Tidak mampu Memulai pembicaraan

Jelaskan: __________________________________________________________Masalah Keperawatan : _____________________________________________

3. Aktifitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor KompulsifJelaskan: __________________________________________________________Masalah Keperawatan: _____________________________________________

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuaiJelaskan: __________________________________________________________Masalah Keperawatan: _____________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Mudah tersinggungKooperatif

Kontak mata Defensif CurigaJelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

7. Persepsi

Halusinasi:

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan: __________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

3

8. Proses Pikir

Siskumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ Persevarasi

Jelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan : _______________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magicJelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Diorientasi :

Waktu Tempat OrangJelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Kofabulasi


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu Berkonsentrasi berhitung sederhana


13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan bermaknaJelaskan: ____________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

4

14. Daya tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal diluar dirinya


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK


3. Mandi


4. Berpakaian/ berhias


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ____________s/d ______________

Tidur malam lama : ____________s/d ______________

Aktifitas sebelum dan sesudah tidur: ___________ s/d___________________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan Maksimal

7. Pemeliharaan kesehatanYa Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktifitas di dalam rumahYa Tidak

Mempersiapkan makanan

5

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar rumahYa Tidak

Belanja

Transportasi

Lain – lainJelaskan:___________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

VIII. MEKANISME KOPINGAdatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat dan berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifasi Konstruktif Menghindar

Olah Raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan:___________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah dengan ekonomi, uraikan:_______________________________________________________________

6

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan:_______________________________________________________________ Masalah lainnya, uraikan:_______________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ______________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung Faktor Presipitasi Sistem Fisik

Koping Obat – obatan

Lainnya: ______________________________________________________

Masalah Keperawatan: _______________________________________________

XI. ASPEK MEDIKDiagnosa medik : __________________________________________________

__________________________________________________Terapi Medik : __________________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN_________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________

Mahasiswa,

___________________________

7

PETUNJUK TEKNISPENGISIAN FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

I. IDENTITAS 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien

tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, waktu, tempat pertemuan, topic yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM →lihat RM3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK:Tanyakan pada klien / keluarga:1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke RS saat ini?2. Apa yang sudah dilakukan klien / keluarga mengatasi masalah ini?3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Tanyakan pada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa

di masa lalu, bila ya, beri tanda ‘V’ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda ‘V’ pada kotak “tidak”.

2. Apabila pada poin 1 ‘ya’, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa maka beri tanda ‘V’ pada kotak “berhasil”, apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala – gejala sisa maka beri tanda ‘V’ pada kotak “ kurang berhasil”, apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap, maka beri tanda ‘V’ pada kotak “kurang berhasil”.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal, beri tanda ‘V’ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda ‘V’ pada kotak pertama, usia saat kejadian pada kotak kedua.Jika klien pernah menjadi pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasannya.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait dengan nomor 1, 2, 3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota lain yang mengalami gangguan jiwa? Jika ada, beri tanda ‘V’ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda ‘V’ pada kotak “tidak”.Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.

8

Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberiksn pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan,/ perpiahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien dimasa lalu.

IV. FISIKPengkajian difokuskan pada system dan fungsi organ:1. Ukuran dan observasi tanda – tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan

klien.2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.3. Tanyakan pada klien ? keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh

klien, apabila ada, beri tanda ‘V’ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda ‘V’ pada kotak “tidak”.

4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.

5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram

a. Buatlah genogram mini9mal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh:

= Perempuan

= Laki – laki

= Cerai/ putus hubungan

= Meninggal

= Orang yang tinggal serumah

45 67 = Umur

= Orang yang terdekat

= klien

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

2. Konsep diria. Citra Tubuh

○ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

9

b. Identitas diri, tanyakan tentang:○ Status dan posisi klien sebelum dirawat○ Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat

kerja, kelompok)○ Kepuasan klien sebagai laki – laki atau perempuan

c. Peran, tanyakan:○ Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /

masyarakat○ Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal Diri○ Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran○ Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat

kerja, masyarakat)○ Harapan klien terhadap penyakitnya.

e. Harga diri, tanyakan:○ Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no: 2a,

b, c dan d○ Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

3. Hubungan sosiala. Tanyakan pada klien siapa orng yang terdekat dalam

Kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, mintaBantuan atau sokongan.

b. tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalammasyarakat.

c. tanyakan pada klien sejauh mana Ia terlibat dalam kelompokmasyarakat.

d. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan, tanyakan :

○ pandangan dan keyakianan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma, budaya dan agama yang dianut.

○ pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.b. Kegiatan ibadah, tanyakan:

○ Kegiatan ibadah dirumah, secara individu dan kelompok○ Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTALBeri tanda (V) pada kotak sesuai keadaan klien, boleh lebih dari :

10

1. PenampilanData ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan yang tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misalnya: rambut acak – acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak ganti – ganti.

b. Penggunaan baju yang tidak sesuai, misalnya: pakaian dalam di pakai di luar baju.

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)

d. Jelaskan hal – hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Pembicaraana. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,

gagap, membisu, apatis, dan atau lambat.b. Bila pembicaraan berpindah – pindah dari satu kalimat ke kalimat yang

lain tidak ada kaitannya, beri tanda (V) pada kotak yang inkoherenc. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantumd. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktifasi motorikData ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelasb. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahanc. Tik = gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrold. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah ubah tidak dapat di

control kliene. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan

tangan dan merentangkan kaki.f. Kompulsif = Kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti

berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.

g. Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaanData ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan, sudah jelasb. Ketakutan = objek yang di takuti sudah jelasc. Khawatir = objek belum jelasd. Jelaskan kondisi klien yang belum tercantume. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. AfekData ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.

11

b. Tumpul = hanya bereaksi jika ada stimulus emosi yang kuatc. Labil = Emosi yang cepat berubah – ubahd. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan

stimulus yang adae. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantumf. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancaraData ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelasb. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicarac. Defensif = Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinyad. Curiga = Menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang laine. Jelaskan hal – hal yang belum tercantumf. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

7. Persepsia. Jenis – jenis halusinasi sudah jelas, kecuali menghidung sama dengan

penciumanb. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada klien saat

halusinasic. Masalah keperawatan sesuai dengan masalah yang ada

8. Proses daya pikirData ini di dapatkan melalui hasil pada saat wawancara

a. Sirkumtansial = Pembicaraan yang berbelit – belit tapi sampai dengan tujuan pembicaraan

b. Tangensial: Pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai dengan tujuan pembicaraan

c. Kehilangan Asosiasi: Pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lain tetapi klien tidak menyadarinya

d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lain yang masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan

e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

f. Perseverasi: Pembicaraan yang berulang kalig. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancarah. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi Daya PikirData ini di dapatkan melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu

c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada

12

d. Depersonilisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri orang atau lingkungan

e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait dengan dirinya.

f. Pikiran yang magis: keyakinan klien tentang keyakinannya melakukan hal – hal yang mustahil / diluar kemampuannya

g. Waham○ Agama: keyakinan klien terhadap agama yang berlebihan dan

diucapkan secara berulang – ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

○ Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang – ulang

○ Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang – ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

○ Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

○ Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Waham yang bizar

○ Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan dalam pikiran yang disampaikan berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

○ Siar pikir: klien yakin ada orang lain yang mengetahui yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan pada orang tersebut berulang – ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

○ Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

h. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancarai. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaranData tentang bingung dan sedasi diperoleh melalu wawancara dan observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara

a. Bingung: tampak bingung dan kacaub. Sedasi: mengatakan melayang – laying antara sadar dan tidak sadarc. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang

berulang – ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam kondisi canggung dan dipertahankan klien, tapi klien dapat mengerti semua yang terjadi dengan lingkungan

d. Orientasi waktu, tempat, orang jelase. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal – hal diatasf. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.g. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara

13

11. MemoriData diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

d. Konfabulasi: pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

e. Jelaskan sesuai dengan data terkaitf. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitungData diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien minta selalu agar pertanyaan diulang – ulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu berhitungd. Jelaskan sesuai dengan data terkaite. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

13. Kemampuan penilaiana. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan

yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak dapat mengambil keputusan, walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien tidak dapat mengambil keputusan

c. Jelaskan sesuai dengan data terkaitd. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14. Daya Tilik DiriData diperoleh melalui wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini

c. Jelaskan sesuai dengan data terkaitd. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan: a. Obserfasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam

( suka, tidak suka, pantang) dan cara makanb. Obserfasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat

makan

2. BAB / BAKa. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK

- pergi, menggunakan dan membersihkan WC- Membersihkan diri dan merapaikan pakaian

3. Mandia. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,

cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaiana. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan

mengenakan pakaian dan alas kakib. Observasi penampilan dandanan klienc. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaiand. Nilai kemampuan yang dimiliki klien; mengambil, memilih dan

mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidura. Observasi dan tanyakan tentang:

- lama dan waktu tidur siang dan malam- persiapan waktu tidur, seperti: sikat gigi, cuci kaki dan berdoa- aktivitas sesudah bangun tidur, seperti: merapikan tempat tidur,

mandi / cuci muka, dan sikat gigi

6. Penggunaan obata. Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang:

- penggunaan obat; frekuensi, jenis obat, dosis, waktu, dan cara pemberian

- Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatana. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut- Siapa saja system pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman,

institusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktifitas di dalam rumaha. Tanyakan kemampuan klien dalam:

15

- merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan- merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)- mencuci pakaian sendiri- Mengatur kebutuhan, biaya sendiri

9. Aktifitas di dalam rumaha. Tanyakan kemampuan klien:

- Belanja untuk keperluan sehari – hari- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,

menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum- Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik /

telephone / air, kantor pos dan bank)

Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancaraMasalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VIII. MEKANISME KOPINGData di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun meladaptif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANData di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

X. PENGETAHUANData di dapatkan dari wawancara dengan klien. Pada Tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

XI. ASPEK MEDISTuliskan diagnosa medik klien yang dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat – obatan yang di pakai klien saat ini. Baik obat fisik, psikofarka, dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN1. Tulis semua masalah disertai pendukung, yaitu: data subjektif maupun objektif2. Buat pohon masalah dari data yang dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANRumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasar pohon masalah

Urutkan diagnosis sesuai prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas anggota

MASALAH KEPERAWATAN YG BERKAITAN DGN FORMAT PENGKAJIAN

III. Faktor predisposisi: (lihat buku proses; hal: 8 – 13)1,2,3 : Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7, 10.104 : Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6

16

5 : Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7

IV. Fisik:1,2,3 : Masalah keperawatan: 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.12, 3.1, 3.2

V. Psikososial1 : Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.62 : Masalah keperawatan: 6.8, 7.6.1, 7.6.2, 7.6.3.1, 7.6.3.23 : Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.74 : Masalah keperawatan: 11.1

VI. Status mental1 : Masalah keperawatan: 4.82 : Masalah keperawatan: 8.13 : Masalah keperawatan: 1.6, 7.1, 70.3, 7.4, 7.5, 10.94 : Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.65 : Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.66 : Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7, 10.9, 10.107 : Masalah keperawatan: 6.68 : Masalah keperawatan: 6.79 : Masalah keperawatan: 6.710 : Masalah keperawatan: 1.6, 6.711 : Masalah keperawatan: 6.712 : Masalah keperawatan: 6.7, 8.713 : Masalah keperawatan: 6.714 : Masalah keperawatan: 1.4 dan 1.5 (resiko tinggi), 6.7

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang1 : Masalah keperawatan: 1.2, 1.32a : Masalah keperawatan: 1.2, 3.1, 3.2, 4.4, 4.82b : Masalah keperawatan: 2.5, 2.6, 2.72c : Masalah keperawatan: 5.13 : Masalah keperawatan: 1.4, 1.5, 6.24 : Masalah keperawatan: 1.35 : Masalah keperawatan: 4.3

VIII. Mekanisme KopingMasalah keperawatan: 10.1, 10.3

IX. Masalah psikososial dan lingkungan:Masalah keperawatan: 1.2, 1.3, 3.2, 7.4, 7.5, 7.6, 8.5, 10.8

X. Kurang pengetahuan tentang:Masalah keperawatan: 1.3, 1.4, 1.5, 6.4

XI. Diagnosa dan terapy medik:Masalah Kolaboratif: 20.1, 20.1.2, 20.1.6, 20.1.9

17

Pengelompokan diagnosa Keperawatan dan masalah Kolaboratif

1. Pesepsi Kesehatan – penatalaksanaan KesehatanPertumbuhan dan Perkembangan, PerubahanPemeliharaan kesehatan, perubahanPerilaku mencari Bantuan kesehatanPenata laksanaan regiment Terapeutik inefektifKetidak patuhanResiko tinggi terhadap cideraResiko tinggi terhadap SufokasiResiko tinggi terhadap KeracunanResiko tinggi terhadap Trauma

2. Nutrisi- MetabolismeSuhu tubuh, Resiko tinggi, PerubahanHipotermiaHipertermiaThermoregulasiDefisit volume cairanKelebihan volume cairanInfeksi, resiko tinggi terhadapTransmisi infeks; Resiko tinggi terhadapNutrisi, Perubahan; Kurang dari kebutuhan tubuhNutrisi, Perubahan; Lebih dari kebutuhan tubuhNutrisi, Perubahan; Potensial lebih dari kebutuhan tubuhMenyusui, efektifMenyusui, inefektifMenyusui, tergangguPola makan, bayi inefektifMenelan, KerusakanPerlindungan, perubahanIntegritas jaringan, kerusakanMembran Mukosa Oral, PerubahanIntegritas kulit, kerusakan

3. EliminasiEliminasi feses, perubahanKonstipasiKonstipasi KonolikKonstipasi DirasakanDiareInkontinensia FesesEliminasi Urine, perubahan polaRetensi UrineInkontenensia TotalInkontenensia FungsionalInkontenensia ReflekInkontenensia Strees

18

Enuresis Maturasi

4. Aktifitas LatihanIntoleransi AktifitasCurah jantung, PenurunanSindrome DisuseDefisit aktivitas Diversional / HiburanPenatalaksanaan Pemeliharaan rumah, KerusakanMobilitas, Kerusakan fisikDisfungsi neurovascular Perifer, Resiko TinggiFungsi Pernapasan, Resiko tinggi perubahanDisfungsi Respons Penyapihan VentilatorInefektif Kebersihan Jalan NapasInefektif Pola pernapasanKerusakan Pertukaran GasVentilasi, Ketidakmampuan untuk bertahan Spontan(Uraikan) Syndrom Defisit Perawatan Diri (makan, mandi / kebersihan, Berpakaian / berias, Toileting,. InstrumentalPerfusi Jaringan, Perubahan (Uraikan tipe: Serebral, Kardiopulmonal, Ginjal, Gastrointestinal, Perifer)

5. Tidur-IstirahatGangguan pola tidur

6. Kognitif- PerseptualKenyamanan, PerubahanNyeri akutNyeri KronikKonflik Pengambilan KeputusanDisrefleksiaKurang Pengetahuan (uraikan)Resiko tinggi terhadar aspirasiPerubahan Sensoric-Perseptu (uraikan: penglihatan, pendengaran, kinestetik,pengecap, perabaan,penghidung)Proses pikir, PerubahanPengabaian Unilateral

7. Persepsi DiriAnsietasKeletihanKetakutanKetidakbedayaanKetidakmampuanGangguan Konsep DiriGangguan Citra TubuhGangguan Identitas PribadiGangguan Harga DiriHarga Diri Rendah KronikHarga Diri Rendah Situasional

19

8. Hubungan-PeranKomunikasi, KerusakanKomunikasi. Kerusakan VerbalProses Keluarga, PerubahanBerdukaBerduka, AntisipasiBerduka, DisfungsionalParenting, PerubahanKonflik Peran Orang TuaKinerja Peran, PerubahanInteraksi Sosial, KerusakanIsolasi Sosial

9. Seksualitas-ReproduksiDisfungsi SeksualPola seksualitas, Perubahan

10. Koping-Toleransi DiriPenyesuaian, KegagalanKetegangan Peran, Pemberi PerawatanKoping, Individual InefektifKoping DefensifMenyangkal InefektifKoping, Keluarga Inefektif, KetidakmampuanKoping, Keluarga Inefektif, GangguanKoping, Keluarga; potensial untuk pertumbuhanRespons Pasca-TraumaSindroma Trauma-PerkosaanSindroma Strees RelokasiMembahayakan Diri, Resiko TinggiPenganiayaan-Diri, Resiko tinggiMutilasi diri, resiko tinggiBunuh Diri, Resiko TinggiKekerasan, Resiko Tinggi

11. Nilai KeyakinanDistrees Spiritual

12. Potensial Komplikasi (PK): Jantung / VaskularPK: Penurunan Curah JantungPK: DisritmiaPK: Edema PulmonerPK: Tromboembolik / Trombosis Vena DalamPK: Syok HipovolemikPK: Tromboemboli / Trombosis Vena DalamPK: Syok HipovolemikPK: Insufisiensi Vaskular Perifer

20

13. Potensial Komplikasi: PernapasanPK: HipoksemiaPK: Atelektasis/PneumoniaPK: Konstriksi TrakeobronkialPK: Efusi PleuralPK: Nikrosis TrakealPK: Ketergantungan VentilatorPK: PneumotoraksPK: Edema Laring

14. Potensial Komplikasi: Ginjal/PerkemihanPK: Retensi Urine AkutPK: Insufiensi GinjalPK: Perforikasi Kandung KemihPK: Bato Ginjal

15. Potensial Komplikasi: Gastrointestinal-Hepatik_BilierPK: Paralitik Ileus/Obstruksi Usus HalusPK: Disfungsi HepatikPK: HyperbilirubinemiaPK: EviserasiPK: HepatosplenomegaliPK: Ulkus Curling’sPK: AsitesPK: Pendarahan Gastrointestinal

16. Potensial Komplikasi: Metabolik/Immun/ HematopoetikPK: Hipoglisemia / HyperglisemiaPK: Keseimbangan Nitrogen NegatifPK: Ketidak Seimbangan ElektrolitPK: Disfungsi TiroidPK: Hipotermia (berat)PK: Hipertermia (berat)PK: SeptikemiaPK: Asidosis (metabolic, respiratorik)PK: Alkalosis ( metabolic, respiratorik)PK: Hipotiroidisme/HipertiroidismePK: Reaksi alergiPK: Penolakan Jaringan DonorPK: Insufisiensi AdrenalPK: AnemiaPK: trombositopeniaPK: ImunodefisiensiPK: PolisitemiaPK: Krisis sabitPK: Koagurasi Intravaskular Diseminata

21

17. Potensial Komplikasi: Neurologi / SensoriPK: Peningkatat Tekanan IntrakranialPK: StrokePK: KejangPK: Kompresi Medulla SpinalisPK: Sindrom Neuroleptik MalignanPK: MeningitisPK: Kerusakan syaraf Perifer (uraikan)PK: ParalitisPK: Kerusakan Syaraf PeriferPK: Peningkatan Tekanan IntraokularPK: Ulserasi KorneaPK: Neuropati

18. Potensial Komplikasi: Otot / TulangPK: OsteoporosisPK: Dislokasi SendiSindrom KompartemenFraktur Patologis

19. Potensial Komplikasi: MultisistemPK: Gawat JaninPK: Hemoragi PostpartumPK: Hipertensi akibat kehamilanPK: HipermenoreaPK: PolimenoreaPK: SifilisPK: Pendarahan PrenatalPK: Pendarahan Preterm

20. Potensial Komplikasi: MultisistemPK: Efek Merugikan Terapi Obat ObatanPK: Efek Merugikan Terapi AdrenokotikoidPK: Efek Merugikan Terapi AntiansietasPK: Efek Merugikan Terapi AntiaritmiaPK: Efek Merugikan Terapi AntikougulanPK: Efek Merugikan Terapi AntikonvulsanPK: Efek Merugikan Terapi AntidepresanPK: Efek Merugikan Terapi AntihipertensifPK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Beta-AdrenelgikPK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Saluran Kalsium PK: Efek Merugikan Terapi Pengubah AngiotensinPK: Efek Merugikan Terapi AntineoplasticPK: Efek Merugikan Terapi Antipsikotik

22

ANALISA DATA

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

23

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS



No Diagnosa Perawatan Tanggal TTD

Ditemukan Teratasi

24

RENCANA KEPERAWATAN



NO. TglDIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA EVALUASI IMPLEMENTASI RASIONAL

25

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________


Tgl Dx / TUK Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD

26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________


27

IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

28

format pengkajian jiwa terbaru

Documents