format lp, sp, pengkajian jiwa 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

IDENTITAS KLIEN

Inisial:____D_______________________(P)Tanggal Pengkajian :_28 November 2013__

Umur:____65 tahun________________RM No.

:_____________________

Alamat:____mojoroto, kediri__________

Pekerjaan:___________________________

Informan:____pasien___________________

ALASAN MASUK

Klien dibawa kerumah sakit dengan alasan gelisah, bicara kacau dan teriak-teriak.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan merasa kehilangan sejak ditinggal oleh suaminya meninggal duniaFAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? FORMCHECKBOX ya FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

Pengobatan sebelumnya FORMCHECKBOX Berhasil FORMCHECKBOX Kurang Berhasil FORMCHECKBOX Tidak Berhasil

Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Pengalaman lain yang tidak menyenangkan adalah tidak lulus dari studi D3nya

Kesan Kepribadian klien: extrovert FORMCHECKBOX introvert FORMCHECKBOX lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? FORMCHECKBOX ya

tidakHubungan keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan/ perawatan

_________________________________________________ ___________________________

_______________________ __________________________ ___________________________

Masalah keperawatan:____________________________________________________________

STATUS MENTAL

Penampilan

tidak rapi

FORMCHECKBOX penggunaan pakaian

FORMCHECKBOX Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan: ___Kulit klien tampak kering, bibir kering, dan rambut tampak kumal serta banyak kutu dirambutnya___________________________________________________

Masalah keperawatan : ________Defisit Perawatan Diri_____________________________

Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

compos mentis

FORMCHECKBOX apatis/ sedasi

FORMCHECKBOX somnolensia

FORMCHECKBOX sopor

FORMCHECKBOX subkoma

FORMCHECKBOX koma

Kwalitatif

FORMCHECKBOX tidak berubah

FORMCHECKBOX berubah

FORMCHECKBOX meninggi

FORMCHECKBOX gangguan tidur: sebutkan______________________________

FORMCHECKBOX hipnosa

FORMCHECKBOX disosiasi: sebutkan____________________________________

Disorientasi

FORMCHECKBOX waktu

FORMCHECKBOX tempat

FORMCHECKBOX orang

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

FORMCHECKBOX hipokinesia, hipoaktivitas

FORMCHECKBOX sub stupor katatonik

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX flexibilitas serea

Peningkatan:

FORMCHECKBOX hiperkinesia, hiperaktivitas

FORMCHECKBOX gaduh gelisah katatonik

FORMCHECKBOX TIK

FORMCHECKBOX grimase

FORMCHECKBOX tremor

FORMCHECKBOX gagap

FORMCHECKBOX stereotipi

FORMCHECKBOX mannarism

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX akhopraxia

FORMCHECKBOX command automatism FORMCHECKBOX atomatisma

FORMCHECKBOX nagativisme

FORMCHECKBOX reaksi konversi FORMCHECKBOX verbigerasi

FORMCHECKBOX berjalan kaku/ rigit FORMCHECKBOX kompulsif

FORMCHECKBOX lain-2 sebutkan

Afek/ Emosi

FORMCHECKBOX adequat

FORMCHECKBOX tumpul

FORMCHECKBOX dangkal/ datar labil

FORMCHECKBOX inadequat

FORMCHECKBOX anhedonia

FORMCHECKBOX marasa kesepian FORMCHECKBOX eforia

FORMCHECKBOX ambivalen

FORMCHECKBOX apati

FORMCHECKBOX marah

FORMCHECKBOX depresif/ sedih FORMCHECKBOX cemas: FORMCHECKBOX ringan

FORMCHECKBOX sedang

FORMCHECKBOX berat

FORMCHECKBOX panik

Jelaskan:___________________________________________________________________


Persepsi

FORMCHECKBOX halusinasi

FORMCHECKBOX ilusi

FORMCHECKBOX depersonalisasi FORMCHECKBOX derealisasi

Macam Halusinasi

FORMCHECKBOX pendengaran

FORMCHECKBOX penglihatan

FORMCHECKBOX perabaan

FORMCHECKBOX pengecapan

FORMCHECKBOX penghidu/ pembauan FORMCHECKBOX lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan:___________________________________________________________________


Proses Pikir

Arus Pikir

FORMCHECKBOX koheren

FORMCHECKBOX inkoheren

FORMCHECKBOX asosiasi longgar

FORMCHECKBOX fligt of ideas

FORMCHECKBOX blocking

FORMCHECKBOX pengulangan pembicaraan/ persevarasi

FORMCHECKBOX tangansial

FORMCHECKBOX sirkumstansiality FORMCHECKBOX logorea

FORMCHECKBOX neologisme FORMCHECKBOX bicara lambat FORMCHECKBOX bicara cepat FORMCHECKBOX irelevansi

FORMCHECKBOX main kata-kata FORMCHECKBOX afasi FORMCHECKBOX assosiasi bunyi FORMCHECKBOX lain2 sebutkan..

Jelaskan:___________________________________________________________________


Isi Pikir

FORMCHECKBOX obsesif

FORMCHECKBOX ekstasi

FORMCHECKBOX fantasi

FORMCHECKBOX bunuh diri

FORMCHECKBOX ideas of reference

FORMCHECKBOX pikiran magis

FORMCHECKBOX alienasi

FORMCHECKBOX isolaso sosial

FORMCHECKBOX rendah diri

FORMCHECKBOX preokupasi

FORMCHECKBOX pesimisme

FORMCHECKBOX fobia sebutkan.........................

FORMCHECKBOX waham: sebutkan jenisnya

FORMCHECKBOX agama FORMCHECKBOX somatik, hipokondrik FORMCHECKBOX kebesaran FORMCHECKBOX curiga

FORMCHECKBOX nihilistik FORMCHECKBOX sisip pikir FORMCHECKBOX siar pikir

FORMCHECKBOX kontrol pikir

FORMCHECKBOX kejaran

FORMCHECKBOX dosa

Jelaskan:___________________________________________________________________


Bentuk Pikir

FORMCHECKBOX realistik

FORMCHECKBOX nonrealistik

FORMCHECKBOX autistik

FORMCHECKBOX dereistik

Memori

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka panjang FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka pendek

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat saat ini

FORMCHECKBOX amnesia, sebutkan.........................

FORMCHECKBOX paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

FORMCHECKBOX hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan:___________________________________________________________________


Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

FORMCHECKBOX mudah beralih FORMCHECKBOX tidak mampu berkonsentrasi FORMCHECKBOX tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:___________________________________________________________________


Kemampuan Penilaian

FORMCHECKBOX gangguan ringan

FORMCHECKBOX gangguan bermakna

Jelaskan:___________________________________________________________________


Daya Tilik Diri/ Insight

FORMCHECKBOX mengingkari penyakit yang diderita

FORMCHECKBOX menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:___________________________________________________________________


Interaksi selama Wawancara

FORMCHECKBOX bermusuhan

FORMCHECKBOX tidak kooperatif

FORMCHECKBOX mudah tersinggung

FORMCHECKBOX kontak mata kurang FORMCHECKBOX defensif

FORMCHECKBOX curiga

Jelaskan:___________________________________________________________________


FISIK

Keadaan umum ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tanda vital: TD:___________N:___________

S:_____________P:_______

UKur:

TB:___________BB:__________

FORMCHECKBOX turun

FORMCHECKBOX naikKeluhan fisik:

FORMCHECKBOX tidak

FORMCHECKBOX ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________

Pemeriksaan fisik:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jelaskan:__________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

Konsep Diri

a. Citra tubuh:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

b. Identitas:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

c. Peran

:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d. Ideal diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

e. Harga diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

Genogram

Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

Spiritual dan kultural

Nilai dan keyakinan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kegiatan ibadah

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.Makan

FORMCHECKBOX Bantuan minimal

FORMCHECKBOX Sebagian

FORMCHECKBOX Bantuan total

2.BAB/BAK




3.Mandi




4.Berpakaian/berhias




5.Istirahat dan tidur

FORMCHECKBOX Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________

FORMCHECKBOX Tidur malam lama: ______________________ s/d _________________________

FORMCHECKBOX Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6.Pengginaan obat




7.Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Menjaga kerapihan rumah

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Mencuci pakaian

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Pengaturan keuangan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Aktivitas di luar rumah

Belanja

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Transportasi

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Lain-lain

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Jelaskan:___________________________________________________________________


MEKANISME KOPING

Adatif

Maladaptif

FORMCHECKBOX Bicara dengan orang lain

FORMCHECKBOX Minum Alkohol

FORMCHECKBOX Mampu menyelesaikan masalah

FORMCHECKBOX Reaksi lambat / berlebih

FORMCHECKBOX Teknik relokasi

FORMCHECKBOX Bekerja berlebihan

FORMCHECKBOX Aktivitas konstruktif

FORMCHECKBOX Menghindar

FORMCHECKBOX Olah raga

FORMCHECKBOX Mencederai diri

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

FORMCHECKBOX Lainnya ......................


MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

FORMCHECKBOX Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pendidikan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pekerjaan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan perumahan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah lainnya, uraikan ______________________________________________________________________________


KURANG PENGETAHUAN TENTANG

FORMCHECKBOX Penyakit jiwa

FORMCHECKBOX Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Faktor presiptasi

FORMCHECKBOX Penyakit fisik

FORMCHECKBOX Koping

FORMCHECKBOX Obat-obatan

FORMCHECKBOX Lainnya _______________________________________________________________________


ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

ANALISA DATA

NoDATAMASALAH

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________

Mahasiswa

______________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang

:

Nama Pasien:

No. Register:

No. DxTANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITANDA TANGAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIRPENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

IDENTITAS

Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

Usia dan No. RM

Lihat RM

Alamat

Pekerjaan

Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :

Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

FAKTOR PREDISPOSISI

Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

Bagaimana hasilnya ?

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.

Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu

Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.

Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)

Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran

Compos mentis: sadarkan diri

Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang

masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian

Sopor

: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif

Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

Berubah: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

Gangguan tidur: Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi

meninggi: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti

suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll

Hipnosa: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit

Disosiasi: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik

dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Aktivitas Motorik


Kelambatan

Hipokinesa, hipoaktifitas: gerakan atau aktivitas yang berkurang

Sub stupor katatonik: reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan

aktivitas menjadi lambat

Katalepsi

: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain

Flexibilitas serea

: mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan

Hiperkinesa, hiperaktivitas: gerakan atau aktivitas yang berlebihan

Gaduh gelisah katonik: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan

tidak dipengaruhi rangsang luar

Tik: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif kecil

Grimase: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

Mannerism: pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)

Ekhopraksia: meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.

Verbegerasi: berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum


Afek-emosi


Adekuat: afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

Inadekuat: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

Datar/dangkal: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

Labil: emosi yang cepat berubah-ubah

Anhedonia: ketidak mampuan merasakan kesenangan

Kesepian: merasa dirinya ditinggalkan

Eforia: rasa gembira yang berlebihan

Ambivalensi: afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,

obyek atau sesuatu hal.

Apati: berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa

terpencil dan tidak peduli

Marah: sudah jelas

Depresif/sedih: seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb

Cemas: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


Persepsi

Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?

Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan

Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi


Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya

tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


Proses pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara

Arus pikir

Koheren: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik

Inkoheren: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami

Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan

Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan

Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat

lainnya, dan klien tidak menyadarinya

Flight of Ideas: pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan

Bloking: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian

dilanjutkan kembali

Perseverasi: berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan

Logorea: pembicaraan cepat tidak terkontrol

Neologisme: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum

Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan

Assosiasi bunyi: mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi

Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajar

Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara

Obsesi: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

Phobia: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu

Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa

Fantasi: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

Bunuh diri: ide bunuh diri

Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang

dihubungkan dengan dirinya.

Pikiran Magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil

/ diluar kemampuannya

Preokupasi: pikiran yang terpaku pada satu ide

Alienasi: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

Rendah diri: merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri

tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan

Pesimisme: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam

hidupnya

Waham

Agama: Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan

secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan

secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kebesran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya

yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara

berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang

dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kejaran: Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai

atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

Dosa: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang

tidakbisa diampuni

Waham bizar

Sisip pikir: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran

yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun

dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara

berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


Bentuk pikir

Realistik: cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada

Nonrealistik: cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan

Autistik: cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

Dereistik: cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

Memori

Data diperoleh melalui wawancara

Gangguan daya ingat jangka panjang: Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih

dari satu bulan

Gangguan daya ingat jangka pendek: Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

Gangguan daya ingat saat ini: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

Amnesia

: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde

Paramnesia

: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :

De javu: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum

Jamais vu: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah

Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya

dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan

Fasse reconaisance: Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi

sesungguhnya tidak benar

Hipermnesia

: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang

berlebihan

Jelaskan sesuai dengan data terkait


Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

Mudah dialihkan: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain

Tidak mampu berkonsentrasi: Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

Tidak mampu berhitung: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada

benda-benda nyata



Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian ringan: Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil keputusan

Gangguan kemampuan penilaian bermakna: Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan



Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara

Mengingkari penyakit yang diderita: Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,

emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang

menyebabkan kondisi saat ini



Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga

Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara

Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain



FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

Ukur tinggi badan dan berat badan klien

Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

PSIKOSOSIAL

Konsep diri

Citra tubuh :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

Peran : Tanyakan,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

Ideal diri : Tanyakan,

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya


Genogram

Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh


Hubungan sosial

Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat


SpiritualNilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,

Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia

Kegiatan ibadah : Tanyakan,

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah


AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

Makan

Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan

Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

BAB/BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

Membersihkan diri dan merapikan pakaian

Mandi

Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

Berpakaian

Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

Observasi penampilan dandanan klien

Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

Istirahat dan Tidur

Observasi dan tanyakan tentang :

Lama dan waktu tidur siang / malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

Penggunaan Obat

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

Reaksi obat

Pemeliharaan Kesehatan

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut

Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

Aktivitas di Dalam Rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

Aktivitas di luar Rumah

Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari-hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum

Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif

Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

POHON MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

45

45

22

format lp, sp, pengkajian jiwa 2

Documents