LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

OLEH :

NI MADE DESY PARIANI, S.KEP15.901.1224

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR DIABETES MELLITUS

1. DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Diabetes Melllitus adalah suatu

kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya

peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun

relatif

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism karbohidrat, lemak, dan

protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas

insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler,

makrovaskuler, dan neuropati.

2. ETIOLOGI

a. DM tipe 1

Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta

pancreas yang disebabkan oleh :

1) Factor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe 1.

Kecenderungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen

HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang

bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya.

2) Factor imunologi (autoimun). Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu

respons autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody

terarah pada jarigan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut

yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Otoantibodi terhadap sel-

sel pulau langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi ada saat diagnosis

dibuat dan ahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes

tipe 1.

3) Factor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang

menimbulkan destruksi sel beta.

b. DM tipe 2

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi

insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Factor genetic memegang peranan

dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko :

1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

3. KLASIFIKASI

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

Sangat tergantung pada insulin. Disebabkan oleh kerusakan sel beta pankreas

sehingga tubuh tidak dapat memproduksi insulin alami untuk mengontrol kadar

glukosa darah.

b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

Tidak tergantung insulin. Disebabkan oleh gangguan metabolisme dan penurunan

fungsi hormon insulin dalam mengontrol kadar glukosa darah dan hal ini bisa terjadi

karena faktor genetik dan juga dipicu oleh pola hidup yang tidak sehat.

c. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

Disebabkan oleh gangguan hormonal pada wanita hamil. Diabetes melitus (

gestational diabetes mellitus, GDM) juga melibatkan suatu kombinasi dari

kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, sama dengan

jenis-jenis kencing manis lain. Hal ini dikembangkan selama kehamilan dan dapat

meningkatkan atau menghilang setelah persalinan. Walaupun demikian, tidak

menutup kemungkinan diabetes gestational dapat mengganggu kesehatan dari janin

atau ibu, dan sekitar 20%–50% dari wanita-wanita dengan Diabetes Melitus

gestational sewaktu-waktu dapat menjadi penderita.

Diabetes Mellitus tipe 1 Diabetes Mellitus tipe 2

Penderita menghasilkan sedikit insulin atau sama

sekali tidak menghasilkan insulin

Pankreas tetap menghasilkan insulin,

kadang kadarnya lebih tinggi dari normal.

Tetapi tubuh membentuk kekebalan

terhadap efeknya, sehingga terjadi

kekurangan insulin relatif

Umumnya terjadi sebelum usia 30 tahun, yaitu

anak-anak dan remaja.

Bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa,

tetapi biasanya terjadi setelah usia 30

tahun

Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan

(berupa infeksi virus atau faktor gizi pada masa

kanak-kanak atau dewasa awal) menyebabkan

sistem kekebalan menghancurkan sel penghasil

insulin di pankreas. Untuk terjadinya hal ini

diperlukan kecenderungan genetik.

Faktor resiko untuk diabetes tipe 2 adalah

obesitas dimana sekitar 80-90% penderita

mengalami obesitas.

90% sel penghasil insulin (sel beta) mengalami

kerusakan permanen. Terjadi kekurangan insulin

yang berat dan penderita harus mendapatkan

suntikan insulin secara teratur

Diabetes Mellitus tipe 2 juga cenderung

diturunkan secara genetik dalam keluarga

4. PATOFISIOLOGI

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami

metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai

40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes mellitus semua proses tersebut terganggu

karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan

metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap

berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormone insulin.

Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga

kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan

hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180mg% sehingga apabila

terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah

glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua

kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan

glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria

mengakibatkan dehidrasi intraseluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga

pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang

disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa

kel sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan

protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,

maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut

poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat

dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan

meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine

dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton dan bau buah-

buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut

koma diabetic.

PATHWAY

Reaksi Autoimun Obesitas, Usia, Genetik

Sel Beta Pancreas hancur Sel Beta Pancreas hancur

Anabolisme Protein Katabolisme protein Lipolisis Meningkat Penurunan pemakaian glukosa

Resiko Infeksi

Kekebalan tubuh

Kerusakan pada antibody

Neuropati Sensori Perifer

Klien merasa tidak sakit saat luka

Merangsang Hipotalamus

Polidipsi dan Polifagi

Pusat lapar dan haus

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan

Tubuh

Gliserol Asam Lemak Bebas

KetogenesisAterosklerosis

Ketonuria

Ketoasidosis

Nyeri Abdomen Mual, Muntah Hiperventilasi Nafas bau

keton Coma Kematian

Hiperglikemia

Viskositas darah

Glycosuria

Osmotic Diuresis

Poliurea

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

Aliran darah melambat

Ischemic Jaringan

Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan perifer

Mikro VaskulerMakro Vaskuler

Serebral

Penyumbatan pada otak

Stoke

Jantung

Miocard Infark

Nyeri Akut

Retina

Resiko cedera

Retina Diabetik

Gangguan Penglihatan

Gagal Ginjal

Neuropati

Ginjal

Ganggren

Nekrosis Luka

Defisiensi Insulin

DM Tipe IIDM Tipe I

5. GEJALA KLINIS

Seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus apabila menderita dua dari

tiga gejala yaitu :

a. Keluhan Trias : poliuria (banyak kencing), polidipsia (banyak minum), polifagia

(banyak makan)

b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

c. Kadar glukosa darah dua jam setelah makan lebih dari 200 mg/dl

Keluhan lainnya yang sering terjadi adalah : berat badan menurun, lemah,

kesemutan, gatal, visus menurun, bisul/luka, keputihan. Gejala-gejala akibat DM pada

usia lanjut yang sering ditemukan adalah :

a. Katarak

b. Glaucoma

c. Retinopati

d. Gatal seluruh badan

e. Pruritus vulvae

f. Infeksi bakteri kulit

g. Infeksi jamur di kulit

h. Dermatopati

i. Neuropati perifer

j. Neuropati visceral

k. Amiotropi

l. Ulkus neurotropik

m. Penyakit ginjal

n. Penyakit pembuluh darah perifer

o. Penyakit koroner

p. Penyakit pembuluh darah otak

q. Hipertensi

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relative sekarang menjadi absolute dan

timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran

menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Pada pasien dengan

Kerusakan Integritas Jaringan

kebingungan dan koma, merupakan gangguan metabolisme serebral yang tampak lebih

jelas. Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain :

a. Grade 0 : tidak ada luka

b. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

c. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

d. Grade III : terjadi abses

e. Grade IV : gangren pada kaki bagian distal

f. Grade V : gangrene pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Glukosa darah sewaktu

b. Kadar glukosa darah puasa

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena

- Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena

- Darah kapiler

< 100

<80

<110

<90

100-200

80-200

110-120

90-110

>200

>200

>126

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :

a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi

75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

7. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler

serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar

glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas

pasien.

a. Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat :

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan dan DM dewasa muda

4) Mempertahankan kadar KGD normal

5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic

6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

7) Menarik dan mudah diberikan

b. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM adalah :

1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 1/2

jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita

dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan

sensitivitas insulin dengan reseptornya.

2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang

pembentukan glikogen baru

6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pemba karan

asam lemak menjadi lebih baik.

c. Penyuluha

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu

bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau

media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.

d. Obat

1) Tablet OAD (Oral Anti Diabetes)

Mekanisme kerja sulfanilurea

- Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas

- Kerja OAD tingkat reseptor

2) Insulin

Beberapa cara pemberian insulin

a) Suntikan insulin subkutan

Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan

subkutan, kecepatan absorbsi ditempat suntikan tergantung pada beberapa faktor

antara lain :

(1) Lokasi suntikan

Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan,

dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap

hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi

perubahan kecepatan absorbsi setiap hari.

(2) Pengaruh latihan pada absorbsi insulin

Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30

menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,

hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.

(3) Suhu

Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat

absorbsi insulin.

(4) Dalamnya suntikan

Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini

berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.

b) Suntikan intramuskular dan intravena

Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada

kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan

intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?

b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi

insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja

yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

c. Pola kebutuhan dasar

1) Aktifitas/Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, keram otot, tonus otot

menurun, gangguan tidur atau istirahat.

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas,

letargi atau disorieantasi, koma.

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut, klaudikasi, kebas,

kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang

lama.

Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang

menurun atau tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering,

kemerahan, bola mata cekung.

3) Integritas ego

Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan

dengan kondisi.

Tanda : Ansietas, peka rangsang.

4) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia. Rasa nyeri / terbakar,

kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK baru / berulang, nyeri tekan

abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi

oliguri/anuria jika terjadi hipovolemia berat, urine berkabut, bau busuk

infeksi ), abdomen keras, adanya ansietas, bising usus lemah dan

menurun, hiperaktif ( diare ).

5) Makanan / cairan

Gejala : Hilang napsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan

masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode

beberapa hari / minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid ).

Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah,

pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah ), bau halitosis/manis, bau buah ( napas aseton)

6) Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan,kebas kelemahan pada otot,

parestesia, gangguan penglihatan.

Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma ( tahap lanjut ), gangguan

memori , reflek tendon menurun, kejang.

7) Nyeri / keamanan

Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri ( sedang/berat ).

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

8) Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen

( tergantung adanya infeksi/tidak ).

Tanda : Lapar udara, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( infeksi ), frekuensi

pernapasan.

9) Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan

umum / rentang gerak, parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot

pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ).

2. DIAGNOSA

a. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis

osmotic)

b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

faktor biologis

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes melitus

d. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

e. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit cairan

f. Resiko Tinggi Infeksi

g. Resiko Cedera

3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASI

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis

osmotic)

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam homeostasis dapat dipertahankan

kriteria evaluasi :

- Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,

- Nadi perifer dapat diraba

- Turgor kulit dan pengisian kapiler baik

- Haluaran urine tepat secara individu

- Kadar elektrolit dalam batas normal

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Pantau tanda vital, catat perubahan

tekanan darah pada perubahan posisi,

kekuatan nadi perifer

Hipotensi postural merupakan bagian hivolemia

akibat kekurangan hormone aldosteron dan

penurunan curah jantung sebagai akibat dari

penurunan kortisol. Nadi mungkin meemah yang

dengan mudah dapat hilang.

Pantau pola nafas seperti adanya

pernafasan kusmaul atau pernafasan yang

berbau keton

Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernafasan yang menghasilkan kompensasi

alkalosis respiratorid terhadap keadaan

ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton

berhubungan dengan pemecahan aseto-asetat dan

harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor

kulit dan membrane mukosa

Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau

volume sirkulasi yang adekuat

Pantau masukan dan pengeluaran, catat

berat jenis urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari

terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT

Dapatkan riwayat dari pasien atau orang

terdekat yang berhubungan dengan lama

dan intensitas dari gejala yang muncul

seperti contoh: muntah, pengeluaran urine

yang berebihan

Membantu memperkirakan penurunan volume

total cairan

Pertahankan untuk memberikan cairan

paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas

yang dapat ditoleransi jantung jika

Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi

pemasukan cairan melalui oral sudah

dapat diberikan

EDUKASI

Anjurkan pasien untuk menggunakan

selimut tipis

Menghindari pemanasan yang berlebihan

terhadap pasien lebih lanjut akan dapat

menimbulkan kehilangan cairan

COLABORATION

Berikan terapi cairan sesuai indikasi

(normal salin atau dengan tanpa dekstrosa)

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat

kekurangan cairan dan respons pasien secara

individual

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

factor biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam nutrisi kembali seimbang sesuai

dengan kebutuhan tubuh

Kriteria evaluasi :

- Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

- Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya atau

yang diinginkan dengan nilai laboratorium dengan batas normal.

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Timbang berat badan setiap hari atau

sesuai dengan indikasi.

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

(termasuk absorbsi dan utilisasinya)

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri

abdomen / perut kembung, mual,

muntahan makanan yang belum sempat

dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/

fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)

dengan indikasi. yang akan memperngaruhi intervensi

Observasi tanda-tanda hipoglikemia

seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit

lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar,

peka rangsang, cemas, sakit kepala.

Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ,

gula darah akan berkurang, dan sementara tetap

diberikan insulin maka hipoglikemia aka dapat

terjadi. Jika pasien dalam mkeadaan koma

hipoglikemia mi\ungkin terjadi tanpa

memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini

secara potensial dapat mengancam kehidupan

yang harus dikaji dan ditangani secara cepat

melaliu protocol yang direncanakan.

Pantau masukan dan pengeluaran, catat

berat jenis urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari

terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT

Tentukan program diet dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan pasien.

Mengidentifikasi kekuarangan dan penyimpangan

dari kebutuhan terapeutik.

Berikan makanan cair yang mengandung

zat makanan (nutrien) dan elektrolit

dengan segera jika pasien sudah dapat

mentoleransinya melalui oral.

Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika

pasien secara sadar dan fungsi gastrointestinalnya

baik

EDUKASI

Libatkan keluarga pasien pada pencernaan

makan ini sesuai dengan indikasi.

Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan

informasi pada keluarga untuk memahami

kebutuhan nutrisi pasien

COLABORATION

Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula

darah dengan menggunakan “finger stick”

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih

akurat daripada memantau gula darah dalam

urine yang tidak cukup akurat untuk mediteksi

fluktuasi kadar gula darahdan dapat dipengaruhi

oleh ambang ginjal pasien secara individual atau

adanya retensi urin/gagal ginjal.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. Insulin regular memiliki awitan cepat dan

karenanya dengan cepat dapat membantu

memindahkan glikosa ke dalam sel.

Kolaborasi dengan ahli diet Sangat bermanfaat dalam memperhitungkan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi pasien.dan dapat pula membatu pasien dan

orang terdekat untuk mengembangkan

perencanaan makan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes mellitus

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam perfusi jaringan perifer kembali

efektif

Kriteria evaluasi :

- Mendemostrasikan perfusi adekuat secara individual:

- Kulit hangat dan kering

- Ada nadi perifer/kuat

- TTV dalam batas normal

- Pasien sadar atau berorientasi

- Keseimbangan pemasukan/pengeluaran

- Tidak tampak edema

- Bebas dari rasa nyeri atau ketidaknyamanan.

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Kaji pucat, sianosis, belang, kulit

dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer

Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh

penurunan curah jantung yang mungkin

dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan

penurunan nadi.

Kaji tanda Homan (nyeri pada betis

dengan posisi dorsifleksi), eritema, edema.

Indikator thrombosis vena dalam

Pantau pemasukan dan catat perubahan

haluan urine

Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat

mengakibatkan penerunanvolume sirkulasi, yang

berdampak negative pada perfusi dan fungsi

organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan

fungsi ginjal.

Kaji fungsi gastrointestinal, catat

anoreksia, penurunan/tidak ada bising

usus, mual/muntah, distensi abdomen,

konstipasi

Penurunan aliran darah kemesenteri dapat

mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh

kehilangan peristaltic. Masalah potensial/actual

karena penggunaan analgesic, penurunan

aktivitas, dan perubahan diet.

NURSING TREATMENT

Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan

mental kontinu. Contoh: cemas, bingung,

letargi, pingsan

Perfusi serebral secara langsung sehubung

dengan curah jantung dan juga dipengeruhi oleh

elektrolit/variasi asam-basa, hipoksia, atau

emboli sistemik

EDUKASI

Anjurkan pasien dalam

melakukan/melepas kaus kaki

antiembolikbila digunakan

Membatasi statis vena, memperbaiki aliran balik

venadan menurunkan risiko tromboflibitis pada

pasien yang terbatas aktivitasnya.

COLABORATION

Kolaborasi: Indikator perfusi/ fungsi organ

Pantau data laboratorium, contoh GDA,

BUN, Kreatinin, Elektrolit

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria evaluasi :

- Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol

- Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak.

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat

laporan verbal, peyunjuk non verbal,

repon hemodinamik (meringis, menangis,

gelisah, berkeringat, mengcengkram dada,

nafas cepat, TD/ frekwensi jantung

berubah)

Variasi penampilan dan prilaku pasien karena

nyeri terjadi sebagai temuan pengakajian.

Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam

terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai

nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat

sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan

cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan

katolekamin akan meningkatkan kecepatan

jantung dan TD.

Pantau tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah obat narkotik

Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi

sebagai akibat pemberian narkotik.

NURSING TREATMENT

Ambil Gambaran lengkap terhadap nyeri

dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-

10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar)

dan penyebaran

Nyri sebagai pengalaman subjektif dan harus

digambarkan oleh pasien.

Bantu melakukan teknik relaksasi,

misalkan: napas dalam, bimbingan

imajinasi.

Membantu dalam penurunan persepsi/ respon

nyeri. Memberikan control situasi, meningkatkan

prilaku positif.

Berikan lingkungan yang tenang , aktivitas

perlahan, dan tindakan nyaman.

Pendekatan pasien dengan tenang dan

dengan percaya.

Menurunkan rangsangan eksternal dimana

ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan

kemampuan koping dan keputusan terhadap

situasi saat ini

COLABORATION

Kolaborasi pemberian obat

Analgesik, contoh: morfin, meperidin

Suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase

akut atau nyeri dada berulang yang tak hilang

dengan nitrogliserin untuk nenurunkan nyeri

hebat, mengurangi sedasi dan mengurangi kerja

miokard.

5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit

cairan

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan gangguan integritas

kulit/jaringan dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.

Kriteria evaluasi :

- Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan

- Kondisi luka tidak terinfeksi

Intervensi Rasional

OBSERVASI

 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan

warna, edema, dan discharge, frekuensi

ganti balut.

Untuk mengetahui luka, adanya epitelisas,

perubahan warna, edema, discharge dan frekuensi

ganti balut.

Kaji tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Tanda-tanda vital normal terutama TD,

Respirasi) menunjukkan tidak adanyanya nyeri yang

diakinatkan dari kerusakan intrgritas

kulit/jaringan

NURSING TREATMENT

  Lakukan perawatan luka Perawatan luka yang baik dan steril, akan

membatu menambahkan rasa nyaman.

COLABORATION

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai

indikasi

Untuk mengurangi neuropati perifer

6. Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak

mampu melihat)

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan pasien memperlihatkan

upaya menghindari cedera (jatuh) atau cidera (jatuh) tidak terjadi,

Kriteria evaluasi :

Klien mampu :

- Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cidera

- Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu

- Melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera.

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Kaji ulang adanya faktor-faktor resiko

jatuh pada klien.

Mengetahui faktor-faktor resiko jatuh yang

dimiliki pasien

NURSING TREATMENT

Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih

aman (memasang pinggiran tempat tidur,

dll)  sesuai hasil pengkajian bahaya jatuh

Mengurengi resiko tinggi jatuh

pada poin 1

Tulis dan laporkan adanya faktor-faktor

resiko

Dokumentasi faktor-faktor resiko jatuh

EDUKASI

Ajarkan klien tentang upaya pencegahan

cidera (menggunakan pencahayaan yang

baik, memasang penghalang tempat tidur,

menempatkan benda berbahaya ditempat

yang aman)

Klien dapat terlibat dalam tindakan keperawatan

dan dalam upaya melatih kemadirian klien

COLABORATION

Kolaborasi dengan dokter untuk

penatalaksanaan glaukoma dan gangguan

penglihatannya, serta pekerja sosial untuk

pemantauan secara berkala.

Penetalaksanaan medis dalam penananganan

pasien

7. Resiko Tinggi Infeksi

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan tidak terdapat resiko

infeksi

Kriteria evaluasi :

- Pasien dapat mencegah atau menurunkan risiko infeksi.

Intervensi Rasional

OBSERVASI

Observasi tanda-tanda infeksi dan

peradangan.    

Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang

biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis

atau infeksi nasokomial.

NURSING TREATMENT

Tingkatkan upaya pencegahan dengan Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.

mencuci tangan bagi semua orang yang

berhubungan dengan pasien, meskipun

pasien itu sendiri.    

Pertahankan teknik aseptik prosedur

invasif.

Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik

bagi pertumbuhan kuman.

Berikan perawatan kulit dengan teratur

dan sungguh-sugguh, massage daerah

yang tertekan.

Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan

kencang.    Sirkulasi perifer bisa terganggu yang

menempatkan pasien pada peningkatan resiko

terjadinya iritasi kulit dan infeksi.

Bantu pasien melakukan oral hygiene. Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.

EDUKASI

Anjurkan untuk makan dan minum

adekuat.

Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi

COLABORATION

Kolaborasi tentang pemberian antibiotik

yang sesuai    

Penanganan awal dapat membantu mencegah

timbulnya sepsis.

4. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelum ke

pasien

5. EVALUASI

Diagnosa 1 Evaluasi

Kekurangan Volume Cairan berhubungan

dengan kehilangan cairan aktif (diuresis

osmotic)

S : -

O : tanda vital stabil, turgor kulit

elastis baik, haluaran urine tepat,

kadar elektrolit dalam batas normal

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 2 Evaluasi

Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan factor

biologis

S : -

O : berat badan stabil atau

penambahan kearah rentang biasanya

atau yang diinginkan, nilai

laboratorium dengan batas normal.

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 3 Evaluasi

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit

diabetes melitus

S : -

O : Kulit hangat dan kering, ada nadi

perifer/kuat, TTV dalam batas

normal, pasien sadar atau

berorientasi, keseimbangan

pemasukan/pengeluaran, tidak

tampak edema

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 4 Evaluasi

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera

biologis

S : -

O : Menunjukkan menurunnya

tegangan, rileks, mudah bergerak

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 5 Evaluasi

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera

biologis

S : -

O : Kondisi luka menunjukkan

adanya perbaikan jaringan, luka tidak

terinfeksi

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 6 Evaluasi

Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan

dengan penurunan sensori (tidak mampu

melihat)

S : -

O : Pasien tidak cedera

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 7 Evaluasi

Resiko Tinggi Infeksi S : -

O : Tidak ada tanda-tanda infeksi

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, 1999.. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made

Sumarwati, Jakarta : EGC,

Margareth,dkk. 2012.Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta:

Nuha Medika

NANDA-Nic Noc. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA jilid 1. Yogyakarta:Med Actiont

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta:Nuha Medika

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,

Yasmin asih, Jakarta : EGC