PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIENNama: Nn Yeni (L/P)Tanggal Dirawat: 7 Oktober 2014Umur: 20 tahunPendidikan: MahasiswiAgama: IslamStatus: ...................................Tanggal Pengkajian: 8 Oktober 2014Alamat: Jln Candi Mendut BaratRuang Rawat: .Pekerjaan: Sumber Informasi: Ibu PasienJenis Kel.: No RM: ALASAN MASUK

Pasien datang ke UDG RSSA ditemani ibunya karena sesak. Sehari sebelumnya pasien marah-marah, pukul-pukul bantal dan barang-barang didekatnya sehingga menimbulkan debu. Pasien juga kehujanan dan batuk sepulang kuliah.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASISatu bulan sebelumnya pasien putus cinta sehingga suka marah marah dan sering melamun.

III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?2

17

8

Ya Tidak Jika Ya,Jelaskan:Satu tahun yang lalu pasien mengalami stress karena gagal menjadi polwan.Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasilJelaskan:Pasien tidak mau minum obat yang diresepkan dokter Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya Tidak Bila Ya, jelaskan : Asma sejak kecil

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

RIWAYAT TRAUMA

TraumaUsiaPelakuKorbanSaksi 1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga10 tahunAyahIbuPasien5. Tindakan kriminalJelaskan:Pada saat pasien berusia 10 tahun, pasien perna melihat ayah dan ibunya bertengkat dan ayahmya memukul ibunya.4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)Tahun lalu pasien gagal memasuki sekolah Polwan..............................................................................................................................Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada TidakKalau ada: Hubungan keluarga : nenek dari pasienGejala : suka marah-marahRiwayat pengobatan: .

Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAAN FISIKTanggal : .1. Keadaan umum : pasien mondar mandir 2. Tanda vital:TD: 120/80 mm/Hg N: 92x/m S: 37.2oCP: 18x/m 3. Ukur: BB 50 kg TB 160 cm Turun Naik

4. Keluhan fisik: Tidak Ya, Jelaskan Pasien sudah tidak sesak.5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe) Jelaskan : Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)1. Genogram:Keterangan Gambar:

: Laki-laki: Meninggal: Keturunan

: Perempuan: Pasien

Jelaskan:

2. Konsep Diria. Citra tubuh: .b. Identitas: .c. Peran: d. Ideal diri: e. Harga diri: Pasien merasa tidak mampu menjadi polwan dan tidak mampu untuk memenuhi harapan orang tua, pasien merasa malu karena gagal menjadi polwan

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti/terdekat:Ibub. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:tidak mau berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakatc. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:Pasien malu karena gagal jadi polwan Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spirituala. Nilai dan keyakinanPasien beragama islamb. Kegiatan ibadahPasien tidak rajin sholatDiagnosa Keperawatan: Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan:Rambut pasien berantakan, tidak memakai parfum dan bedak, pasien pakai kaos dan celana

Diagnosa Keperawatan:Defisit Perawatan Diri: Berhias

2. Kesadaran Menurun: Compos mentis Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma Meninggi Hipnosa Gangguan Tidur: Disosiasi: . Berubah Gangguan perhatian

Jelaskan:Pasien berbicara dengan nada tinggi dan membentak

Diagnosa Keperawatan:Resiko Perilaku Kekerasan

3. Orientasi Waktu Tempat OrangJelaskan:Pasien dapat mengorientasikan waktu, tempat dan orang

Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________

4. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain..Jelaskan:Pasien berbicara dengan cepat, keras dan membentak

Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

5. Aktifitas motorik/PsikomotorKelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas sereaJelaskan: Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimace Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif : sebutkan .Jelaskan : Pasien mondar-mandir

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

6. Afek dan Emosi

Adekuat Tumpul Merasa Kesepian Apatis Marah Dangkal/datar Inadekuat Labil Anhedonia Eforia Ambivalensi Depresi/sedih Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)

Jelaskan:Ekspresi pasien tidak sesuai dengan kondisinya, pasien marah-marah tapi sedih...Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi Sensorik Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman ..Ilusi Ada Tidak adaDepersonalisasi Ada Tidak ada

Derealisasi Ada Tidak ada

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

Ada Tidak ada

Jelaskan:Satu tahun yang lalu, saat pasien gagal menjadi polwan, pasien berhalusinasi pendengaran, seperti ada yang membisikkan disuruh belajar dan latihan Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

8. Proses Pikira. Arus Pikir Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain

Jelaskan:Pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan sesuaiDiagnosa Keperawatan:________________________________________________________

b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran Rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan..

Waham: Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa

Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir Lain lain.

c. Bentuk Pikir Realistik Non Realistik Dereistik Otistik

Jelaskan:Pasien tahu di rawat di RS karena asma dan pukul-pukul kepala, bantal, dan barang-barangDiagnosa Keperawatan :__________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif CurigaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia: Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance hiperamnesia

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermaknaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________

13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien makan secara mandiri

2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien BAB/BAK secara mandiri

3. Mandi Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien mandi secara mandiri .

4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien berpakaian/berhias secara mandiri

5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________ Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________ Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________Jelaskan:

6. Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien minum obat secara mandiri ..7. Pemeliharaan kesehatanYaTidakPerawatan LanjutanSistem pendukung8. Aktifitas dalam rumahYaTidak Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci Pakaian Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumahYaTidak Belanja Transportasi Lain-lain

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________

MEKANISME KOPINGAdaptifMaladaptif

Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain. Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ... Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya .... Masalah dengan pendidikan, spesifiknya .. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya . Masalah dengan perumahan, spesifiknya .. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya .. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ... Masalah lainnya, spesifiknya Pasien merasa tidak mampu memenuhi harapan orang tuanya serta mengalami masalah pribadi karena putus cinta Diagnosa Keperawatan :____________________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANGApakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:Pasien tidak tahu fungsi obat yang diresepkan oleh dokter sehingga tidak mau meminumnya

Diagnosa Keperawatan: ________________________________________________

IX. ASPEK MEDISDiagnosis medik: Terapi medik: . ......

ANALISA DATA

NODATADIAGNOSA KEPERAWATAN

1.DS: Pasien marah-marah Memukul kepala, bantal, barang didekatnya

DO: Pasien berbicara keras dan membentak Mata klien melotot dan tangan mengepal

Resiko Perilaku Kekerasan

2DS: Pasien merasa malu karena gagal menjadi polwan Pasien merasa tidak mampu memenuhi harapan orang tua

DO: Pasien jarang berbicara dengan pasien lainnya Tidak ada kontak mataHarga Diri Rendah

3DS: Pasien tidak memakai bedak dan parfum

DO: Rambut pasien berantakan Pasien memakai kaos dan celanaDefisit Perawatan Diri: Berhias

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Perilaku Kekerasan2. Harga Diri Rendah3. Defisit Perawatan Diri: Berhias

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Perilaku Kekerasan2. Harga Diri Rendah3. Defisit Perawatan Diri: Berhias

Malang, 8 Oktober 2014Perawat yang mengkaji

Fitri Octavia Hadi PutriRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lainTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, klien tidak beresiko melakukan tindakan perilaku kekerasan terhadap orang lain.Kriteria Hasil :

NOCNo.Indikator12345

1.2.3.4.5.MengenalikapanmarahMemonitorintensitasdepresiMengidentifikasipenyebabdepresiDepresiMenahandiridariledakan verbal (emosi)

Keterangan Penilaian :Indikator 1,2,3,5Depresi

12345Tidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada

Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 11. Mengidentifikasi penyebab PK2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan4. Mengidentifikasi akibat PK5. Menyebutkan cara mengontrol PK6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 17. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatanSP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses terjadinya PK3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK

SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik 23. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan PK2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien PK

SP 31. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

SP 41. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 51. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2Harga diri rendahTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, harga diri klien kembali normal.Kriteria Hasil :

NOCNo.Indikator12345

1.2.3.4.5.Gambaran terhadap internal diriMemonitor intensitas depresiMengidentifikasi penyebab depresiDepresi Menunjukkan keterbukaan

Keterangan Penilaian :Gambaran internal diriIndikator 2,3,5Depresi

12345Tidak pernah positifJarang positifKadang positifSering positifKonsisten positifTidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada

Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 11. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang dapat digunakan3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatanSP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah, serta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan harga diri rendah

SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih kemampuan kedua3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien harga diri rendah

SP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3Defisit perawatan diri : berhiasTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam tidak terjadi defisit perawatan diriKriteria Hasil :

NOCNo.Indikator12345

1.2.3.Mampu berhiasMenunjukkan keterbukaanDepresi

Keterangan Penilaian :Indikator 1,2,3Depresi

12345Tidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada

Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 11. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan

SP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan diri dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien, serta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri

SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara makan yang baik3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien defisit perawatan diri

SP 31. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

SP 41. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara berdandan3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian