PENGKAJIAN KEPERAWATANDAN PENGUMPULAN DATABY. FITRY ERLIN

Tehnik yg digunakan untuk mendapatkan data secara sistemik adalahJaga keseimbangan pertanyaan : terbuka tertutupBiarkan klien bercerita jangan di interupsiMengikuti sesuatu yang di tawarkan klienGunakan tehnik interview yg tepatMenggunakan bahasa yg bisa di pahamiCatat data yg di dapatkan selama interviewObservasi non verbal

8. Berikan privacy 9. Mencegah interupsi 10. Memberikan pertanyaan ttg sikap emosionil klien 11. Hindari proyeksi perasaan kpd orang lain 12. Hindari pertanyaan yg sudah memaparkan jawabanya

Riwayat Kesehatan

Data biografi- Identifikasi : nama, umur, tgl lahir, sex, suku- Identifikasi pemberi informasi : klien, keluarga, teman Keluhan utama- Alasan utama klien minta pertolongan kesehatan- Ceritakan masalah yg telah diucapkan oleh klien

Riwayat Sakit Sekarang Keadaan serangan : akut or kronik Lokasi : lokal or radiasi Kualitas Intensitas : sebarapa kekuatanya Severity : seberapa ketidakmampuan Kejadiannya : frekuensi, durasi, kapan Teknik mengatasinya dari gejala yg muncul Faktor pencetus : aktivitas, makan, dll Keadaan penyakitnya Jika dihubungkan dgn kondisi : BB, Bowel, breathing,dll Persepsi klien thd gejala yg muncul

Riwayat Kes Masa LaluAlergi : gambaran gejala, apa penyebabnyaKecelakaan a injuriAdakah penyakit masa laluPenyakit yg pernah dideritaHospitalisasi : kapan, dimana, tindakanPernah menggunakan obat : tipe, jumlah, lamanya, dan frekuensinya serta bagaimana mendapatkanyatransfusi

Riwayat kesehatan keluargaKeluarga : sehat a sakit, meninggal karena apa dan umurnya berapaPenyakit keluarga : DM, jantung, TBC, hipertensi, ginjal, artritis, cancer, alergi

Riwayat PsychosocialTempat kelahiranTinggal bersama siapaStatus perkawinanPekerjaanKapan Pensiun

Situasi kehidupan sekarangFamiliSiapa pengambil keputusanSumber ekonomiAktivitas sosialAktivitas sehari-hariApakah ada orang lain dalam keluargaStress yg dialami saat ini

Situasi kehidupan masa laluKejadian dalam hidup yg berartiKejadian yg menyenangkan dan merugikanKeadaan lingkunganBagaimana menghargai diri sendiri

Riwayat pemenuhan nutrisi- Jumlah per hari- Apa yg dikonsumsi- berapa kali makan dalam sehariRiwayat penyalahgunaanObatAlkohol : jumlah, frekuensiKebiasaan merokok

PendidikanPengunaan waktu luang : sports. Menyalurkan hobi, kumpul dgn keluargaLatihan : tipe, jumlah, frekuensi

ROS ( Review Of System )Keadaan umum :- Fatigue, malaise- Anoreksia, perubahan BB- Fever, chills, night sweatsSkin- kemerahan, perub warna (sianosis, joundice), rambut rontok a meningkat- elastisitas kulit menurun- kulit lebih tipis (lemak sub kutan lebih sedikit)- hiperpigmentasi- keratosis sebaroik- ulkus dekubitus- onikomikosis (jamur kuku yg kronis, btk kuku tdk beraturan)

Penglihatan

Kacamata, nyeri, diplopia, perlambatan cahaya pupil, penurunan produksi air mata, penurunan adaptasi gelap, xantoma (penumpukan lemak), pingueculae (lemak disekitar bola mata), degenerasi makular

Telinga

Nyeri, pendengaran menurun, vertigo, kehilangan pendengaran konduktif, kehilangan pendengaran sensori neural (pisbikusis) organ corti ke otak terganggu), tes Rinne & Schwabach

Hidung / sinusnyeri, bleeding, alergi, rhinitis

Mulutgigi, gusi, gigi palsu, stomatitis, mulut kering,serak a parau

Dadaparu-paru, nyeri, ingus/darahPernapasan : batuk, sputum, pola napas

Kardio Vaskulernyeri, orthopnoe, edema, palpitasi, mur mur, hipertensi

Gastro IntestinalDyspagiaNausea, vomitingIntoleransi thd makananDyspepsiaAbdominal painPerub pola BABRiwayat laxative, antacids, ulcersHaemoroidJoundice

Perkemihan dysuria, nocturia, inkontinensia, enurisis, batu, nyeri panggulGenetalia WanitaMenstruasi, riw.kehamilan, KB, discaharge,nyeri, menopause : apa gejala, pap smear : apa hasilnya, pola hub. Sexual, problem sexual intercouse

Genetalia PriaLesi, discharge, testis : nyeri/bengkak, impotensi, libidoMuskulo Skeletal- Sendi : nyeri, bengkak, kaku- Nyeri tulangBack to trauble

NutrisiNafsu makanKebiasaan makanMakanan yg disukai

Neurologi HeadancePerub perilaku, personalityMasalah koordinasi gerakGangguan beraktivitas, berjalanTremorKejang

Endokrin Intoleransi thd panas-dingin, poly phagia, polidipsi, perub suara PsikiatrikDepresi, anoreksia, menarik diri, menangis, pandangan mataMemory, nervousness, iritableInsomnia, mimpi buruk, bangun terlalu pagiKesulitan hub interpersonal

Kemampuan fungsional

ADLs mandi, berpakaian, toileting, makan, ambulasi, transfer, kerapianInstrumental aktivitasmengenderai mobil, motor, sepeda, kenderaan umum, telephone, persiapan makan, dllFaktor lingkungantransportasi, fasilitas dirumah, tempat tidur, lantai,dll