askep isos

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSKEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

ISOLASI SOSIAL :MENARIK DIRI

PADA KLIEN SDR. SR DI IRNA RUANG 9 JANOKO

RSJD. AMINO GONDO HUTOMO SEMARANG

I. IDENTITAS KLIEN

1. Inisial : Sdr. N

2. Umur : 22 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki – laki.

4. Agama : Islam

5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

6. Pendidikan : Tamat SMA

7. Status Perkawinan : Belum kawin.

8. Pekerjaan : Tidak Bekerja.

9. Alamat : Jepara

10. Penanggung jawab : Tn. SY

11. Pekerjaan : TKI

12. No. RM : 073272

13. Tanggal dirawat : 27 Desember 2010

14. Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2011

II. ALASAN MASUK

Klien hanya diam saja, badan terasa kaku tidak mau makan, tidak mau

minum.

2

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 hari sebelum masuk RSJD, pasien diam, tidak mau bicara,

mengatupkan rahang, tidak mau makan dan minum, melamun, pandangan

kosong, kadang badan terasa kaku, tidak suka keluyuran.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

Keluarga mengatakan klien sudah 2 tajun bekerja di Malaysia dengan

ayahnya. Semenjak itu, keluarga klien tidak mengetahui keadaannya.

Pulang-pulang sudah kaku, pendiam, pandangan kosong dan tidak mau

makan, ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di RSJ 2 kali.

Menurut klien ( pengkajian tgl. 12 Januari 2011 ) yang membuat ia diam

seperti itu karena ia tidak punya teman dan tidak bisa bergaul semenjak

kerja di Malaysia.

Masalah Keperawatan :

- Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah.

Upaya keluarga :

Keluarga pernah membawanya ke RSJ 2 kali dan sudah pernah sembuh

tetapi kambuh lagi.

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : 120 / 80 mmHg, RR : 20 X / mnt, S : 37 C

2. Ukur : BB : 38 kg TB : 176 cm

3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan ia sering merasa pusing.

VI. PSIKOSOSIAL

3

1. Genogram

Keterangan: : klien

: tinggal serumah

: laki-laki

: perempuan

Keluarga klien mengatakan kalau di rumah dulu klien selalu rajin

sholat dan membantu ibunya berjualan dirumah. Klien merupakan

anak pertama dari 1 bersaudara dan merupakan anak laki – lakinya

yang membantu sebagai tulang punggung keluarga. Pola asuh dalam

keluarga tidak ada perbedaan diantara anak – anaknya, komunikasi

keluarga dengan klien kurang semanjak klien bekerja di Malaysia

karena klien jarang memberi kabar. Lebaran kemarin pun klien tidak

pulang. Dan begitu pulang klien malah sakit seperti ini. Pengambilan

keputusan dilakukan dengan musyawarah termasuk membawa klien ke

RSJ.

4

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien menyukai semua bagian dari tubuhnya.

b. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama dari 2 bersaudara

dan adiknya berjenis kalamin laki – laki juga.

c. Peran

Klien sebelum masuk RSJ, pernah bekerja di Malaysia selama 2

tahun sebagai pegawai konveksi. Di sana ia ikut dengan Ayahnya.

Ia merasa senang mempunyai pekerjaan sebagai karyawan

konveksi. ( 13Januari 2011)

d. Harga diri

Klien mengatakan dari kecil ia merasa malu karena sering

dikatakan anak pendiam. Selama kerja di Malaysia klien merasa

tersinggung karena disana tidak boleh keluar rumah meskipun

sudah tidak jam kerja. Semenjak itu klien sering melamun dan

merasa tidak percaya diri bergaul dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : gangguan citra

tubuh dan Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

Keluarga Sdr. N mengatakan klien sebenarnya orang yang

gampang bergaul, tapi semenjak pulang dari Malaysia klien terlihat

ngomong sendiri dan sehari sebelum masuk RSJ, klien kaku kemudian

diam saja.

Menurut klien ( pengkajian tgl. 12 Januari 2011 ) yang membuat

ia diam seperti itu karena ia takut keingat bosnya yang melarangnya

untuk keluar rumah. Saat dilakukan pengkajian klien hanya diam saja

( 11/1/11 ), pandangan mata klien kosong, mata melotot ke atas dan

sesekali menunduk, tubuh mematung ( stupor ). Dan selama di ruangan

klien selalu menyendiri dan senang duduk di luar dengan pandangan

mata kosong.

5

Masalah keperawatan:

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan persepsi halusinasi visual

Upaya keluarga :

Keluarga pernah membawanya kepada orang pintar, sebanyak 2kali. Tapi

tidak ada hasil.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan kalau ia beragama Islam. Menurut klien ia

seperti ini karena merasa tidak punya teman dan tidak bisa bergaul

semenjak kerja di Malaysia. Oleh karena itu, keluarganya

membawanya ke RSJ 2 X.

b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan di RSJ ia selalu sholat 5 waktu dan makhluk

yang menyeramkan dari Sumatera sekarang sudah tidak

mengikutinya lagi.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan tidak rapi, rambut terlihat kusut tidak disisir, kuku kaki

dan tangannya panjang dan kotor, berkumis dan berjenggong.


Ketidakmampuan klien untuk merawat diri

2. Pembicaraan

Saat pengkajian klien tidak mau bicara hanya menyebutkan namanya

dengan suara pelan dan tidak jelas.

3. Aktivitas motorik

Saat pengkajian pertama ( 12/1/2011 ) klien tampak hanya diam ,

tubuhnya mematung ( stupor ), pandangan mata kosong, sesekali

6

memandang ke sekitar, kalau tidak di suruh duduk tidak mau

duduk.Tanggal 11 Januari klien terlihat senang menyendiri, duduk

tidak mengganti posisi, pindah posisi tempat duduk hanya dari kamar

lalu keluar diteras, tanpa ada keinginan untuk bergabung degan klien

yang lain.


Isolasi sosial : Menarik Diri

4. Alam perasaan

Tanpa ekspresi, hanya diam, tampak perasaan sedih.

5. Afek

Klien tidak berespon terhadap stressor yang dimunculkan perawat,

afek klien tumpul, klien hanya terlihat diam dan hanya melihat

pemeriksa saat diberikan rangsang sentuhan kemudian menunduk lagi.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri

6. Interaksi selama wawancara

Hari pertama pengkajian ( 12/1/2011 ) klien belum terlalu bisa

diwawancarai karena klien hanya diam, mematung dan tidak banyak

berespon terhadap pertanyaan yang dilontarkan penanya atau

pemeriksa, baru pada hari ketiga ( 13/ 1/2011 ) interaksi klien tampak

tersenyum kemudian menunduk lagi. Dan mulai mau bercerita ketika

ada keluarga pasien yang berasal dari jepara juga.


Kerusakan komunikasi

Isolasi sosial : menarik diri

7. Persepsi

Secara subyektif pada saat pengkajian pertama persepsi klien belum

terlalu bisa dikaji, saat interaksi keempat ( 14/1/2011 ) klien

mengatakan bahwa ia di rumah sering teringat saat ia tidak

diperbolehkan keluar rumah oleh bosnya. Secara obyektif klien terlihat

belum mau berkumpul dengan orang lain, kelihatan murung,

pandangan mata kosong, senang duduk menyendiri di luar ruangan.

7


Risiko perubahan persepsi sensori:halusinasi

Menarik diri

8. Proses piker

Pada saat dilakukan wawancara pada pengkajian pertama klien hanya

diam saja, bicaranya tidak jelas dan ia hanya mampu menyebutkan

nama secara berulang – ulang.


Kerusakan komunikasi verbal

9. Isi Pikir

Pada pengakajian hari keempat ( 14/1/2011 ) klien mengatakan bahwa

ia seperti ini karena ia dulu di Malaysia tidak diperbolehkan oleh

bosnya keluar rumah sehingga klien mersa tidak punya teman dan

tidak bisa bergaul. Tingkat kesadaran

Klien tampak bingung. Hanya menengok sesaat waktu diberi stimulus

yang kuat dengan menepuk bahunya dan melambai – lambaikan

tangan di depan matanya.


Kerusakan komunikasi


10. Memori

Pada waktu interaksi hari pertama sampai ketiga klien belum bisa

mengingat nama perawat yang baru saja berkenalan, dan klien yag

lain. Klien tidak terlalu bisa berkonsentrasi dalam berhitung, dan

memerlukan waktu yang lama untuk menjawab pertanyaan yang

diberikan oleh perawat. Namun pada hari keempat klien sudah bisa

mengingat kejadian yang di alaminya saat ini dan pada hari kelima

interaksi klien sudah bisa mengingat kejadian di waktu ia masih kecil.

11. Kemampuan penilaian

8

Klien dapat mengambil keputusan, namun perlu bantuan dari perawat

untuk memutuskan apa yang telebih dulu dilakukan seperti memilih

antara makan dulu atau mandi dulu. Klien memilih makan dulu karena

bersemangat untuk pulang. .

12. Daya tilik diri

Klien masih menyadari bahwa dirinya sakit, dan perlu bantuan orang

lain untuk menyembuhkan penyakitnya.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien tidak mengalami gangguan dalam masalah makan, nafsu makan

klien bagus, makan 3 kali sehari..

2. Mandi

Klien bisa mandi sendiri, sehari 2 kali, tetapi tidak menggunakan

handuk, sikat gigi tapi tidak memakai odol karena tidak disediakan.

3. Kebersihan diri

Klien masih terlihat kurang rapi, kuku tangan dan kakinya panjang dan

kotor, rambutnya tidak disisir karena tidak ada sisisr, memakai sandal.

4. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan kalau malam tidur jam 20.00, namun tidak dapat

tidur dengan nyenyak, kadang-kadang klien terbangun, kalau ingat

rumahh.

5. Penggunaan obat

Klien patuh minum obat, tidak ada masalah dalam pemberian obat

pada klien, minum obat 2 kali sehari

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mulai tidak mau bergaul dengan orang lain karena merasa orang lain

tidak menyukainya dan tidak percaya diri bergaul dengan teman – temannya

karena ia merasa tidak punya teman dan tidak bisa bergaul.


9


Harga Diri Rendah.

X. PENGETAHUAN

Pengetahuan klien tentang penyakitnya masih kurang, klien menganggap

apa yang dialaminya sekarang ini karena ia tidak bisa bergaul.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isolasi Sosial : Manarik Diri

Gangguan konsep diri : Gangguan citra tubuh dan HDR

Kerusakan komunikasi verbal.

Defisit Perawatan Diri.

XI. ASPEK MEDIK

Terapi medik :

Zofredol 2 X 2 mg

Trihexypenidil 2 X 2 mg.

Haloperidol 2 X 5 mg

Injeksi Lodomer 1 amp

EKG

Pemeriksaan Penunjang ( 12/1/11 )

LED 1 jam : 3 mm/ jam, 2 jam : 6 mm/jam

Glukosa sewaktu : 159 mg / 100 ml.

Ureum 19 mg / 100 ml.

Creatinin 0,7 mg / 100 ml.

Cholesterol total 70 mg / 100 ml.

Trigliserid 46 mg / 100 ml.

Protein total 6,8 mg / 100 ml.

Albimin 4 mg / 100 ml

SGOT 23 unit / L

Uric Acid 5,7 mg / 100 ml

10

XII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1 Subjektif: Menurut ibunya semenjak pulang bekerja

dari malaysia klien menjadi pendiam, tidak

mau makan dan minum, badan kaku.

Klien mengatakan ia merasa tidak punya

teman dan tidak bisa bergaul.

Objektif:

Klien terlihat diam saja ketika diajak kenalan

dan hanya menyebutkan namanya berulang

kali dengan suara lirih dan tidak jelas

Pandangan mata klien kosong dan matanya

melotot ke atas sesekali menunduk.

Tubuhnya mematung ( stupor ), hanya mau

duduk ketika disuruh untuk duduk.

Selama di rawat di RSJ klien sering terlihat

duduk - duduk di teras sendiri tanpa ada

keinginan bergabung dengan teman -

temannya

Klien tampak sedih, afek tumpul ( Klien

hanya melihat perawat jika perawat

menepuk bahunya atau melambai –

lambaikan tangan di depan matanya ).

Klien hanya terlihat sesekali memandang

sekitar kemudian menunduk.

Bicara klien lambat

Klien masih terlihat kurang rapi

Isolasi sosial :menarik

diri

2. Subjektif:

11

Klien mengatakan ketika duduk atuapun

terdiam sering teringat ketika di Malaysia

tidak boleh keluar rumah oleh bosnya.

Menurut klien selama di RSJ makhluk

menyeramkan itu sudah tidak mengikutinya.

Objektif:

pandangan mata kosong

Klien tampak bingung.

Risiko perubahan

persepsi

sensori:halusinasi

3. Subjektif :

Keluarga mengatakan bahwa klien

merasa tidak punya teman dan tidak bisa

bergaul dengan temannya.

Sewaktu divalidasi klien membenarkan

yang dikatakan oleh keluarganya.

Semenjak kecil ia merasa malu karena

sering dianggap pendiam.

Objektif :

Klien sering terlihat murung dan sedih

Gangguan konsep diri

: Harga Diri Rendah

12

XIII. POHON MASALAH

Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perubahan persepsi : halusinasi berhubungan dengan menarik

diri.

2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan HDR

Isolasi sosial: menarik diri

13

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSKEPERAWATAN JIWA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Sdr. N USIA : 22 TAHUN RUANGAN : 9 (JANOKO) RM. NO : 073272

TGL NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

11/1/11Jam 09.30

DX ITUK 1

Memberikan salam dan menyapa klien. Menyapa klien, Memperkenalkan diri Menanyakan nama lengkap klien dan nama

panggilan yang disukai klien. Menjelaskan tujuan pertemuan. Menyampaikan kontrak waktu, tempat dan topik

pertemuan. Menanyakan alasan klien dibawa ke rumah

sakit. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan

perilaku menarik dirinya. Melakukan terminasi pertemuan dan kontrak

untuk pertemuan selajutnya. Melakukan TTV Menfasilitasi klien untuk makan dan minum Menfasilitasi klien untuk minum obat

S: Klien mengatakan : Nama ”Nasirin...”

O: 1. Suara pelan dan tidak jelas.2. Pandangan mata kosong, sesekali

menunduk.3. Stupor ( mematung )4. Tak ada respons, walaupun sudah di beri

rangsangan dengan menepuk bahunya.5. Bermain tangan dan jarinya.6. Ekspresi muka terlihat sedih. 7. Komunikasi klien pasif ( klien hanya diam

saja )8. TD : 100/90 mmHg

farida

14

12/1/11Jam 10.00

DX 1 TUK 1

Melibatkan klien dalam TAK : sharing ( klien menuliskan keluhan dan apa yang diharapkan )

Memberikan salam dan menyapa klien. Mengingatkan kembali nama perawat. Menanyakan nama lengkap klien dan nama

panggilan yang disukai klien. Menjelaskan tujuan pertemuan. Menyampaikan kontrak waktu, tempat dan topik

pertemuan. Menanyakan alasan klien dibawa ke rumah

sakit. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan

perilaku menarik dirinya. Melakukan terminasi pertemuan dan kontrak

A:9. Klien belum dapat membina hubungan

saling percaya denga perawat10. Klien belum dapat mengungkapkan

masalahnya.P:Perawat:

11. Ulangi TUK 1. Membina hubungan saling percaya.

Klien :

12. Motivasi klien untuk memperkenalkan diri dan mengungkapkan masalahnya.

S: Klien mengatakan : ”Nama Nasirin, rumah Jepara. ”MTS ,Jepara”

O: 13. Suara pelan dan tidak jelas.14. Klien meggambar ruamah ketika bercerita.15. Pandangan mata kosong,sesekali menunduk.16. Ekspresi muka terlihat sedih dan klien tiba –

tiba menangis.

farida

15

13/1/11Jam 10.00 WIB

DX 1TUK 2

XV. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda – tandanya.

XVI. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain.

XVII. Mendiskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda – tanda dan penyebabnya.

XVIII. Memberikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan.

XIX. Melakukan terminasi pertemuan dan kontrak untuk pertemuan selanjutnya.

XX. Memfasilitasi klien makan dan minum obat.XXI. Mengukur TTV.XXII. Melibatkan klien dalam TAK.

17. Klien ikut dalam TAK : klien tidak membaca, hanya menyebutkan gambar yang dilihatnya.

18. TD : 100/80 mmHg

A:19. TUK 1 sudah tercapai. Sudah terbina

hubungan saling percaya.

P:Perawat:

20. Lanjutkan TUK 2. Membantu klien menyebutkan penyebab menarik diri.

Klien :

21. Motivasi klien untuk mengungkapkan penyebab ia menarik diri .

S : ” Saya nggak tau mbak, kenapa dibawa ke

sini. Saya masih belum ingat mbak. Apa mungkin di rumah saya sering ngomong sendiri ya mbak. ”

” Kalau tanda – tanda orang yang nggak mau bergaul itu ya kayak saya dulu mbak. Saya dulu sering melamun dan duduk – duduk sendiri. ”

” Ya, saya malas saja mbak .”

16

XXIII. Mengkaji kembali pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda – tandanya.

” Kalau di sini ya mbak paling enak ya duduk – duduk di luar soalnya kalau di sini saya merasa tenang. ”

” Kalau di dalam toh saya selalu keinget bos saya saat di malaysia.

” Saya lupa namanya mbak. ” ” Ya,saya masih belum ingat semua. Mungkin

karena saya sering bicara sendiri. ” ” Suka melamun, suka menyendiri. ” Iya,mbak.”

O : 3. Klien lebih sering terlihat duduk sendiri di

teras. 4. Kontak mata sudah dapat dipertahankan.5. TD : 100/ 80 mmHg

A :- TUK 2 belum optimal. Klien belum mampu

menyebutkan penyebab menarik diri.P :Perawat : - Optimalkan TUK 2. Lanjut ke TUK 3.

Membantu klien menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak mau berhubungan dengan orang lain.

Klien : - Motivasi klien untuk menyebutkan penyebab

17

13/1/11Jam 11.00

DX 1TUK 2,3

XXIV. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain.

XXV. Mendiskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda – tanda dan penyebabnya.

XXVI. Memberikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan.

XXVII. Mengkaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain.

XXVIII. Mengkaji pengetahuan klien tentang kerugian tidak mau berhubungan dengan orang lain.

XXIX. Melakukan terminasi pertemuan dan kontrak untuk pertemuan selanjutnya.

XXX. Memfasilitasi klien makan dan minum obat.XXXI. Mengukur TTV.XXXII. Melibatkan klien dalam TAK.

menarik diri dan keuntungan berhubungan dengan orang lain serta kerugian tidak mau berhubungan dengan orang lain.

S : ” Baik mbak, nggak bisa tidur mbak.” ” nggak tahu. ” ” Saya kemarin diam saja karena saya takut

sekali mbak, saya teringat bos saya” ” Saya nggak berani ngomong mbak, saya takut. ”

” Sewaktu saya masih di Malaysia saya tidak dibolehin keluar rumah meskipun sudah tidak jam bekerja.

” Sekarang sih sudah nggak teringat lagi. ” ” Sudah 2 tahun mbak bekerja di malaysia,

pulang ke Jawa 1 tahunan yang lalu ” ” Ikut bapak. ” ” Nggak punya mbak, paling kalo ngomong ya

sama mbak saja terus sama mas T. ” ” Saya malas dan malu mbak. ” ” Ya, nggak kuat tho mbak.” “ Bisa diangkat mejanya. “ “ iya,jadi lebih ringan.” “ Senang dan lega mbak. ”

18

O : Klien lebih sering terlihat duduk – duduk

sendiri di teras Terlihat jarang ngobrol dengan temannya. Klien terlihat sedih. Penampilannya kurang rapi, rambut acak –

acakan, kuku kotor. Kontak mata sudah dapat dipertahankan walau

terkadang menunduk. TD : 100/80 mmHg.

A : TUK 2,3 tercapai. Klien sudah mampu menyebutkan penyebab menarik diri dan mampu menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

P : Perawat : I. Lanjut ke TUK 4. Membantu klien

melaksanakan hubungan sosial.Klien : II. Motivasi klien untuk melakukan hubungan

sosial.

S :

19

DX 1

XXXIII. Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.

XXXIV. Membantu klien berhubungan dengan orang lain : K – P – P lain

K – P lain – K lain.XXXV. Memberi reinforcement positif

” Saya nggak hafal mbak sama namanya, kalau wajahnya saya ingat. ”

” sama M dan S. ” ” Teman SMP saya mbak. ” ” Semenjak saya di malysia saya nggak dengar

kabarnya mbak. ” ” Kata ibu, mereka sekarang kerja di jepara. ” ” Lebaran kemarin saya nggak pulang mbak. ” ” Paling dekat ya sama ibu mbak. ” ” Punya satu cowok yaitu Tn. Y.” ” Jarang mbak, kalau cerita biasanya sama

ibu.” ” Di sini paling Cuma duduk – duduk saja

mbak dan sama mas A. ” ” Tetangga saya. ” ” Mau mbak,..” ” Nasirin , Jepara.”O : Klien belum mampu membuat jadwal harian

untuk mengisi waktu. Klien dapat mempraktekkan cara berkenalan

dengan perawat lain dengan baik. Klien mulai terlihat antusias TD : 100/60 mmHg. Klien sudah terlihat mau bergabung dengan

teman temannya.A : TUK 4 belum optimal. Klien belum mampu

mencoba memperkenalkan diri.

20

14/1/11Jam 10.30

TUK 4 terhadap keberhasilan yang sudah dicapai.XXXVI. Membantu klien untuk mengevaluasi

manfaat hubungan. XXXVII. Mendiskusikan jadwal harian yang

dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu. XXXVIII. Motivasi klien untuk mengikuti

kegiatan ruangan XXXIX. Memberi reinforcement positif atas

kegiatan klien dalan kegiatan ruangan.XL. Mengawasi klien makan dan minum obat.XLI. Mengukur TTV klien.XLII. Melibatkan klien dalam TAK.

P : Perawat : c. Mengoptimalkan TUK 4. Klien mampu

membina hubungan dengan orang lain.Klien : d. Motivasi klien bergaul dengan orang lain.

S : e. ” Baik mbak,...”f. ” iya mbak, tadi saya ngobrol sama Mas M

dan Mas B.”g. ” Semalam kan saya panas mbak,mas M

mijitin saya, dia baik banget.”h. ” mas M sering ngajak saya sholat bareng. “i. “ Ya nggak semua mbak,saya tau namanya.

Lha wong banyak banget. ”j. ” Biasanya nonton TV, terus ngobrol –

ngobrol gitu. ”

O : Klien aktif mengikuti kegiatan seperti makan

bersama Klien terlihat senang. TD : 100/70 mmHg

A : TUK 4 tercapai. Klien mampu membina

21

14/1/11Jam 10.15 DX 1

TUK 4

XLIII. Mengkaji kembali kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain.

XLIV. Membantu klien berhubungan dengan orang lain

: K – P – P lain K – P lain – K lain.XLV. Memberi reinforcement positif terhadap

keberhasilan yang sudah dicapai.XLVI. Membantu klien untuk mengevaluasi

manfaat hubungan. XLVII. Mendiskusikan jadwal harian yang

dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu. XLVIII. Motivasi klien untuk mengikuti

kegiatan ruangan XLIX. Memberi reinforcement positif atas kegiatan

klien dalan kegiatan ruangan.L. Mengawasi klien makan dan minum obat.LI. Mengukur TTV klien.LII. Melibatkan klien dalam TAK.

hubungan dengan orang lain.

P : Perawat :4. Lanjutkan TUK 5. Membantu klien mengungkapkan perasaannya

setelah berhubungan dengan orang lain.Klien : 6. Motivasi klien untuk mencoba berkenalan

sendiri dengan orang lain

S : 7. ”Senang mbak punya teman. Tapi saya pengen

pulang mbak. ”8. ” Kangen sama ibu. ”9. ” biasanya saya bantuin ibu jualan di rumah ”10. ” Kemarin waktu masuk angin saya dipijitin

mbak. ‘11. “ senang mbak…”12. ” mas M selalu ngajak cerita saya. ”13. ” ya lega mbak. ”14. ” iya mbak masih pusing kadang ”nggloyorin”

gitu kalau buat jalan.O : Klien terlihat lebih antusias Klien sudah terlihat mau bergabung dengan

teman – temannya. TD : 90/70 mmHg.

22

15/1/11Jam 10.00 DX 1

TUK 5

LIII. Mendorong klien mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain.

LIV. Mendiskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

LV. Memberikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.

LVI. Mengawasi klien makan dan minum obatLVII. Mengukur TTVLVIII. Melibatkan klien dalam TAK.LIX. Mengantar klien untuk seleksi dan rontgen.

A : TUK 5 tercapai. Klien mampu mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain.

P : Perawat :5. Lanjutkan TUK 6. Membantu

memberdayakan sistem pendukung ( keluarga ) melalui penkes terhadap keluarga.

Klien : 6. Motivasi klien dan keluarga untuk dapat

menggunakan sistem pendukung dengan baik.

S : 7. ” Oalah Nang, alhamdulillah kamu sudah

baik. ”8. ” Nairin sudah bisa di bawa pulang belum

mbak. ”9. ” Ooo..belum tho...?10. Keluarga mengatakan sangat merasa senang

atas perkembangan anaknya.11. Keluarga ( ibu dan pamannya ) mengatakan

akan selalu memberikan dukungan untuk berkomunikasi dengan orang lain.

12. Keluarga mengatakan senang diajak diskusi dan diberi penjelasan tentang masalah anaknya.

23

15/1/11Jam 11.00 DX 1

TUK 6

LX. Membina hubungan saling percata dengan keluarga.

LXI. Mendiskusikan dengan anggota keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab, akibat dari perilaku menarik diri yang tidak diranggapi dan cara keluarga menghadapi klien menarik diri.

13. Keluarga mengatakan sudah 2 X ini mengunjungi Sdr. SR selama ia dirawat ( 10 hari.)

O : Keluarga sangat antusias mengikuti diskusi.A : TUK 6 tercapai , klien dapat memberdayakan sistem pendukung yaitu keluarga.P: : P:

Delegasikan kepada perawat ruang VIII untuk melanjutkan ke DX. 2. isolasi sosial : menarik diri b.d harga diri rendah.

Klien : Motivasi klien untuk selalu mencoba

mengungkapkan masalah kepada orang lain dan mudah bergaul.

24

LXII. Mendorong keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.

LXIII. Menganjurkan keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal 1 kali seminggu.

LXIV. Memberikan reinforcement positif atas hal – hal yang telah dicapai.

25

XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN MENARIK DIRI PADA SDR. N

DI RUANG VIII IRAWAN RSJD. AMINO GONDO HUTOMO SEMARANG

Nama : Sdr. N

Umur : 22 th No. CM : 073272

TglNo Dx

Dx Keperawatan

PerencanaanTujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

11/1/11

I Gangguan

persepsi

halusinasi

visual b.d

menarik diri.

TUM :Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasiTUK :1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya

1. Setelah 1 X inte-raksi klien menun-jukkan tanda-tanda percaya kepada pe-rawat : Wajah cerah,

tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia mencer-

itakan perasaan Bersedia men-

gungkapkan masalahnya

Bina hubungan saling percaya dengan : Beri salam setiap

berinteraksi Perkenalkan nama,

nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan

Tanyakan dan pan-ggil nama ke-sukaan klien

Tunjukkan sikap jujur dan menepati

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

26

janji setiap kali be-rinteraksi

Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

Buat kontak inter-aksi yang jelas

Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

2. Klien mampu menyebut-kan penyebab menarik diri

2. Setelah 1 X interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari : Diri sendiri Orang lain Lingkungan

Tanyakan pada klien tentang Orang yang tinggal

serumah/ teman sekamar klien

Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di ruang perawatan

Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut

Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/ di ruang

Diketahui penyebab akan dapat dihubungkan dengan faktor predisposisi dan presipitasi yang dialami klien.

27

perawatan Apa yang membuat

klien tidak dekat dengan orang tersebut

Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain

Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lainBeri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan pera-saannya

3. Klien mampu men-yebut-kan keuntung-an berhubungan sosial dan ke-rugian mena-rik diri

3. Setelah 2 X inte-raksi dengan klien dapat menyebutkan keuntungan berhu-bungan sosial, mi-salnya : Banyak teman Tidak kesepian Bisa diskusi

Tanyakan pada klien tentang : Manfaat hubungan

sosial. Kerugian menarik

diri.Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial

Untuk memotivasi klien agar mau bergaul dengan orang lain

28

Saling menolongDan kerugian menarik diri, misalnya : Sendiri Kesepian Tidak bisa

diskusi

dan kerugian menarik diriBeri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan pera-saannya

4. Klien dapat melaksanak-an hubungan sosial secara bertahap

4. Setelah 4 X inte-raksi klien dapat me-laksanakan hubun-gan sosial secara bertahap dengan : Perawat Perawat lain Klien lain Kelompok

Observasi perilaku klien saat berhubungan sosialBeri motivasi dan Bantu klien untuk be-rkenalan/ berkomu-nikasi dengan : Perawat lain Klien lain Kelompok Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok SosialisasiDiskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasiBeri motivasi klien un-

Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain

29

tuk melakukan kegia-tan sesuai dengan ja-dwal yang telah dibuatBeri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergau-lannya melalui aktivi-tas yang dilaksanakan

5. Klien mampu men-jelas-kan pe-rasaan-nya setelah berhubungan sosial

5. Setelah 1 X inte-raksi klien dapat menjelaskan pera-saannya setelah berhubungan sosial dengan : Orang lain Kelompok

Diskusikan dengan klien tentang pera-saannya setelah berhu-bungan sosial dengan : Orang lain Kelompok Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan pera-saannya

Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi

6. Klien mendapat dukungan dari keluarga

6. Setelah 1 X perte-muan keluarga dapat klien : Menjelaskan ca-

ra-cara sehat mengungkapkan marah

Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung un-tuk mengatasi perilaku menarik diriDiskusikan potensi ke-luarga untuk memban-tu klien mengatasi pe-rilaku menarik diriJelaskan pada keluarga

Membantu keluarga untuk dapat berinteraksi dengan klien dan dapat memberikan dukungan pada klien

30

tentang : Pengertian menarik

diri Tanda dan gejala

menarik diri Cara merawat klien

menarik diriLatih keluarga cara merawat klien menarik diriTanyakan perasaan ke-luarga setelah menco-ba cara yang dilati-hkanBeri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasiBeri pujian kepada ke-luarga atas keterliba-tannya merawat klien di rumah sakit

Keterlibatan keluarga sangat mendukung terhadap proses perubahan perilaku

7. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Setelah 2 X interaksi klien menyebutkan : Manfaat minum

obat Kerugian tidak

minum obat Nama, warna,

7.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak mi-num obat, nama, war-na, dosis, cara, efek te-rapi dan efek samping pengguna obat

Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga untuk dapat menggunakan obat dengan benar dan teratur

31

dosis, efek terapi dan efek samping obat

Setelah 1 x interaksi klien mendemonstra-sikan penggunaan obat dengan benarSetelah 1 x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti mi-num obat tanpa kon-sultasi dokter.

7.2. Pantau klien saat penggunaan obat

7.3. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.

7.4. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter

7.5. Anjurkan klien untuk konsultasi dengan dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

12/1/11 Isolasi sosial : menarik diri b.d harga diri rendah

TUM :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

TUK :1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan Hubungan saling

32

membina hubungan saling percaya

bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik : sapa klien dengan

ramah baik verbal maupun non verbal

Perkenalkan diri dengan sopan

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Jujur dan menepati janji

Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

33

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2.1 Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki: Kemampuan yang

dimiliki klien Aspek positif kelu-

arga Aspek positif yang

lingkungan yang dimiliki klien.

2.1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negative

2.1.3 Utamakan memberikan pujian yang realistik

Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien

Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian

3. Klien dapat menilai kemampuan yang

3.1. Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan.

3.1.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama

Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah

34

digunakan sakit

3.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

prasyarat untuk berubah.

Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya.

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

4.1. Klien membuat rencana kegiatan harian

4.1.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan Kegiatan mandiri Kegiatan dengan

bantuan sebagian Kegiatan yang

membutuh kan bantuan total

4.1.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri

Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

35

4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.

5.1 Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan.

5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien

5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien

Memberikan kesem patan kepada klien utk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan

6. Klien dapat 6.1 Klien memanfaatkan 6.1.1. Beri pendidikan Mendorong

36

memanfaatkan sistem pendukung yang ada

sistem pendukung yang ada di keluarga

kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.

6.1.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah

Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien.Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

askep isos

Documents