catatan perkembangan ny n isos

ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP Tn. SP DENGAN ISOLASI SOSIAL DI RUANG KUTILANG RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook

Ruang Rawat : Kutilang Tanggal dirawat: 2 Februari 2010

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn.SP

Umur : 37 tahun

Informan : Klien dan status klien

Tanggal pengkajian : 13 April 2010

No.Rekam Medik : 015038

II. ALASAN MASUK

Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Propinsi Lampung karena perilaku mengamuk saat mengetahui

istrinya sudah menikah dengan laki-laki lain. Setelah itu, klien juga melakukan perilaku

mengamuk dengan kakak kandungnya karena masalah rokok.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu.

2. Klien mengatakan belum pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan ataupun

tindakan kriminal. Tetapi klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga secara psikologis,

yaitu istrinya menikah dengan laki-laki lain.

Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

3. Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

Klien sedih kehilangan istri dan anaknya karena istrinya menikah dengan laki-laki lain dan

anaknya ikut dengan istrinya tersebut. Ekspresi wajah klien lesu dan seperti ingin menangis.

Masalah keperawatan : berduka disfungsional

IV. FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg

N : 90 x/ menit

S : 36.5 0 C

P : 28 x/menit

2. Keluhan fisik : klien mengatakan kakinya gemetar, sehingga aktifitas klien terganggu.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

V. PSIKOSOSIAL

1.

Genogram

Keterangan :

Laki-laki pernikahan

Perempuan keturunan

Klien perceraian

Tinggal serumah

Klien dan keluarga : klien mengatakan komunikasi dengan orang tua dan saudara kandung cukup

baik, tetapi klien sudah kehilangan istri karena istrinya telah menikah dengan laki-laki lain dan

membawa serta anaknya, sehingga klien sudah kangen dengan anaknya.

Masalah keperawatan : koping keluarga inefektif

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh

Klien mengatakan paling tidak suka dengan kakinya karena kakinya sering gemetar dan

mengganggu akifitas klien.

b. Identitas diri

Klien mengatakan sebelum dia dirawat, dia berstatus sebagai suami dan bapak dari istri dan

anaknya yang bekerja sebagai buruh. Klien cukup puas dengan pekerjaannya tersebut karena

penghasilannya dapat mencukupi keperluan keluarga sehari-hari dan klien juga senang bisa

bergaul dengan rekan kerjanya.

c. Peran

Peran klien sebagai kepala keluarga dalam keluarganya sudah dia emban dengan cukup baik.

Namun, karena klien mengalami gangguan jiwa, klien tidak mampu menjalankan perannya

sebagaimana mestinya.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin sekali cepat pulang ke rumah karena sudah kangen dengan rumah dan

ingin berkumpul dengan keluarganya, termasuk anak yang dibawa istrinya.

e. Harga diri

Klien merasa tidak dihargai oleh istrinya. Klien menganggap dirinya rendah dari orang lain.

Klien sering menunduk dan mengatakan “Ini salah saya!”

Masalah keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan paling dekat dengan adik terakhirnya karena adiknya sering menjenguk klien

selama dirawat di rumah sakit jiwa.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Sewaktu klien sehat, klien mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat. Selama di RSJ, klien tidak

mengikuti kegiatan kelompok, hanya mengikuti kegiatan senam dengan malas-malas, klien lebih

banyak menyendiri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Selama klien di rumah sakit, klien jarang berhubungan dengan orang lain karena klien tidak suka

klien lain yang suka merokok dan sering bertengkar. Selain itu, klien juga tidak mau

berhubungan dengan teman-temannya karena klien malu tidak sholat.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam. Klien juga percaya dengan adanya Tuhan Allah dan Rasul Muhammad

S.A.W.

b. Kegiatan ibadah

Sewaktu klien di rumah dulu, klien rajin sholat lima waktu maupun sholat sunah. Klien dulu juga

pernah masuk pondok pesantren selama satu tahun. Klien mengatakan ibadah sangat penting

untuk memperoleh pertolongan.

Maslah keperawatan : tidak ditemukan.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan klien tidak rapi. Rambut klien acak-acakan, baju klien kotor oleh rambut kumis saat

potong kumis dan klien tidak punya inisiatif untuk membersihkannya.


2. Pembicaraan

Pembicaraan klien lambat, klien sering berpindah-pindah topik pembicaraan, klien hanya

menjawab pertanyaan seadanya. Klien juga tidak mampu mengawali pembicaraan.

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorik

Klien tampak lesu dan gelisah. Klien malas beraktifitas. Klien hanya beraktifitas mengikuti

jadwal rumah sakit jiwa, seperti makan dan senam. Setelah klien melakukan aktifitas itu, klien

lebih banyak duduk diam dan tidur. Klien juga tidak nyaman di rumah sakit jiwa.

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaan

Klien terlihat sedih karena sudah kangen rumah dan ingin bertemu dengan anak semata

wayangnya yang ikut istrinya.

Masalah keperawatan : berduka disfungsional

5. Afek

Afek klien datar. Ekspresi muka klien tidak berubah ketika diberi sesuatu seperti kue. Klien

tidak mengucapkan terima kasih.


6. Interaksi selama wawancara

Selama berinteraksi dengan perawat, kontak mata klien kurang. Klien lebih banyak menunduk.

Hanya sesekali klien mau menatap wajah perawat.


7. Persepsi

Klien tidak menunjukkan gejala-gejala gangguan persepsi seperti berbicara sendiri. Tetapi klien

sering melamun dan menyendiri.

Masalah keperawatan : resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi

8. Proses pikir

Klien mengalami flight of ideas. Pembicaraan klien berpindah-pindah dari topik satu ke topik

lain yang tidak berhubungan dan tidak mengarah ke tujuan yang diharapkan.

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

9. Isi pikir

Klien berobsesi dengan rumahnya sehingga pikiran tentang rumahnya selalu muncul secara tiba-

tiba. Klien juga asing dengan lingkungan rumah sakit dan orng-orang yang ada di dalamnya.

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

Klien tidak mengalami disorientasi waktu dan tempat, tetapi klien mengalami disorientasi orang.


11. Memori

Klien tidak mengalami ganngguan daya ingat. Klien masih ingat dengan kejadian berbulan-bulan

yang lalu.


12. Tingkat konsentrasi/berhitung

Konsentrasi klien tidak berfokus pada satu objek, perhatian klien mudah berpindah-pindah dari

satu objek ke objek yang lain.


13. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.


14. Daya tilik diri.

Klien menyalahkan hal-hal yang di luar dirinya. Klien pernah menyalahkan kedua orang tuanya

yang tidak mengurusinya dan memasukkan ke rumah sakit jiwa.

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

VII. KEPERLUAAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien makan sesuai dengan jadwal dan jatah dari rumah sakit, yaitu tiga kali sehari. Klien

mampu makan secara mandiri, tetapi klien tidak mampu untuk menyiapkan dan membersihkan

alat makan (memerlukan bantuan).

2. BAB/BAK

Klien menggunakan WC dan untuk BAB dan BAK, tetapi tidak mampu untuk membersihkan

WC tersebut.


3. Mandi

Klien hanya mandi satu kali sehari, yaitu pada pagi hari, itu pun kalau kebagian air. Kalau airnya

habis, klien tidak mandi seharian. Untuk keperluan gunting kuku, cukur (kumis, rambut dan

jenggot), klien memerlukan bantuan perawat. Dari luar, tubuh klien terlihat bersih kalau habis

mandi pagi. Tetapi, kalau tidak mandi, tubuh klien terlihat kotor dan menimbulkan bau yang

tidak sedap.


4. Berpakaian

Klien mengenakan pakaian yang sudah disiapkan oleh petugas rumah sakit jiwa. Klien tidak

pernah memakai alas kaki untuk bepergian. Penampilan klien hanyalah sederhana dan seadanya.

Klien berganti pakaian sesuai dengan jadwal di rumah sakit.


5. Istirahat dan tidur

Klien tidur siang selama ±3 jam dan tidur malam ±6 jam. Sesudah bangun tidur, klien tidak

pernah mencuci muka.

6. Penggunaan obat

Klien tidak mengetahui tentang jenis obat dan reaksi obat. Klien hanya mampu mengetahui dosis

obat sesuai dengan petunjuk dokter/perawat.

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien tidak mengetahui tempat dan waktu untuk perawatannya setelah keluar dari RSJ nanti.

Klien juga tidak mengetahui sistem pendukung (keluarga, teman, institusi) yang akan

mendukung dan membantu pemulihan kesehatannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Klien belum mampu untuk melakukan kegiatan seperti mempersiapkan makanan, menjaga

kerapihan rumah, mencuci pakaian maupun mengatur keuangan. Klien lebih sering melamun.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

9. Kegiatan di luar rumah

Klien jarang melakukan kegiatan di luar rumah. Klien lebih sering menyendiri.


VIII. MEKANISME KOPING

Saat menghadapi masalah, klien tidak mau bercerita langsung kepada orang lain. Respon klien

terhadap masalah juga cukup lambat dank lien menghindari orang lain, padahal klien tidak

mampu menyelesaikan masalah tersebut.

Masalah keperawatan : koping individu inefektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah berhubungan dengan lingkungan.

Klien tidak betah tinggal di lingkungan rumah sakit karena klien tidak senang melihat teman-

teman di sekitarnya suka bertengkar dan merokok. Klien selalu teringat dengan lingkungan

rumah.

2. Masalah dengan pekerjaan.

Saat ini, klien tidak memiliki pekerjaan. Sebelumnya, klien bekerja sebagai buruh.

3. Masalah perumahan.

Rumah tangga klien sudah hancur karena istrinya sudah menikah dengan laki-laki lain dan

membawa serta anaknya.

X. PENGETAHUAN

Klien masih belum paham dengan gangguan jiwa, sistem yang mendukung kesembuhan

penyakitnya, penyakit fisik yang dideritanya maupun obat-obatan yang diminumnya.

Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang gangguan jiwa

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : schizofrenia

Terapi medik : Risperidon 2 x 2 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Trihexipenidril 3 x 2 mg

Chlorpromazine 25 mg - o - 50 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial

2. Defisit perawatan diri

3. Harga diri rendah

4. Kerusakan komunikasi verbal

5. Resiko gangguan persepsi sensori : halusinasi

6. Koping individu inefektif

7. Koping keluarga inefektif

8. Resiko perilaku kekerasan

POHON MASALAH

ANALISA DATA

Data senjang Masalah keperawatan

DS : Isolasi sosial

- Klien mengatakan tidak mau berhubungan dengan

teman-temannya

- Klien merasa tidak nyaman di rumah sakit

DO :

- Klien jarang berinteraksi dengan orang lain

- Klien lebih banyak duduk diam dan tidur

- Ekspresi klien datar

- Kontak mata kurang

- Lebih banyak menunduk

- Hanya sesekali klien mau menatap wajah perawat

- Perhatian klien mudah bepindah

DS :

- Klien mengatakan aktifitas terganggu dan tidak

membersihkan WC setelah BAB/BAK

- Klien mengatakan hanya mandi satu kali sehari, jika

tidak kebagian air, klien tidak mandi.

DO :

- Penampilan klien tidak rapi

- Rambut klien acak-acakan

- Baju klien kotor oleh rambut kumis setelah dicukur

tetapi klien tidak memiliki inisiatif untuk

membersihkannya

- Klien tidak mampu untuk menyiapkan dan

membersihkan alat makan

- Bau badan klien tidak sedap

- Klien tidak mengenakan alas kaki

Defisit perawatan diri

DS :

DO :

- Klien mengalami flight of ideas (topik pembicaraan

Kerusakan komunikasi

verbal

klien berpindah-pindah)

- Klien tidak mampu mengawali pembicaraan

DS :

- Klien mengatakan malu dengan teman-temannya

karena tidak sholat.

- Klien menganggap dirinya rendah dari orang lain

- Klien sering mengatakan “Ini salah saya!”

DO :

- Klien sering menunduk

Harga diri rendah

DS :

DO :

- Klien tidak mau menceritakan masalahnya kepada

orang lain

- Respon klien terhadap masalah lambat

- Klien menghindari orang lain saat ada masalah

Koping individu

inefektif

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 07/8 2012Dx. Isolasi Sosial

a.Melakukan bina hubungan saling percaya dengan klien :

a. b..Mengucapkan salam terapeutikb. c.. Memperkenalkan nama lengkap,

nama panggilan dan menjelaskan tujuan perawat berkenalan.

c. d.. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.

d. e.Menanyakan perasaan klien setelah berkenalan.

e. f. Memberikan pujian atau reinforcement positif bila klien dapat memperkenalkan dirinya.

f. g. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan.

g. h. Membuat rencana tindak lanjut dari tindakan untuk klien.

h. i. Membuat kontrak yang akan datang untuk klien

Subjektif :Klien mengatakan :Tidak ingin bertemanTidak ingin gobrol

Objektif :a. Klien bila menjawab dengan

kata-kata pendekb. Klien terlihat sendiric. Klien tidak banyak

berkomunikasi dengan orang lain

d. Klien terlihat dipojok ruangan dan sendiri

Analisis :Bina hubungan saling percaya mulai terbina.

Planning :Perawat :Lanjutkan bina hubungan saling percaya kepada klien dan berikan SP 1 Isolasi social.Klien :Motivasi klien untuk lebih terbuka kepada perawat.

2 08/8 2012Dx. Isolasi Sosial

a. a. Mengucapkan salam terapeutik.b. b. Membantu klien mengenali

penyebab isolasi sosialnya :

c.Mengevaluasi respon klien terter hadap tindakan.e. d..Membuat rencana tidak lanjute. e.Membuat kontrak selanjutnya.

Subjektif :Klien mengatakan: Malas berinteraksiCepat lelah kalau banyak jalan

Objektif:Klien menyendiri di kamarKlien tidak mau melakukan aktivitas diluar kamarKlien tidak mau berinteraksi dengan yang lainnya

Analisis :Klien tidak mau berinteraksi dengan pasien lain.

Planning :Perawat :Ulangi intervensi :SP 1 Isolasi Sosial

Klien :Motivasi klien untuk mau berinteraksi dengan pasien lain

3 09/8-2012Dx. Isolasi Sosial

a. Mengucapkan salam teraupetik.b. Membantu klien menngenali

penyebab isolasi sosial:a. Membantu klien untuk berinteraksi degan orang lain

c. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan

d. Membuat rencana tindak lanjute. Membuat kontrak yang akan

datang : berkenalan dengan orang lain

Subjektif :a. Klien mengatakan:b. Sudah dapat berinteraksi

dengan orang lainSS Sudah mengajak beberapa

orang untuk berkenalanObjektif:

a. Klien tampak sudah mau keluar kamar

b. Klien melakukan aktivitas diluar kamarAnalisa:

a. Klien mau melakukan aktivitas diluar kamar

b. Klien mulai terbuka dengan perawat.

Planning:Perawat:Meneruskan klien berkenalan dengan orang lain.

Klien:Motivasi klien untuk bersosialisasi dengan teman-temannya.

4 10/8/2012 a. Mengucapkan salam teraupetikb. Memvalidasi kondisi klienc. Mengingatkan kontrak dengan

kliend. Mengingatkan klien cara untuk

berkenalane. Mengevaluasi respon klienf. Membuat rencana tindak lanjutg. Membuat kontrak selanjutnya

Subjektif:a. Klien mengatakan:b. masih ingat dengan apa yang

telah dibicarakan sebelumnya yaitu tentang keuntungan punya teman dan kerugian tidak punya teman.

b. Klien mau berkenalan.

Objektif:a. Kontak mata klien masih

kurang.b. Klien mulai terbuka dengan

perawat.

Analisa:Klien mampu berkenalan sesuai yang diajarkan perawat.

Planning:Perawat:Ulangi intervensi SP 1 tentang berkenalan.

Klien:Motivasi klien untuk berinteraksi dengan teman-temannya.

catatan perkembangan ny n isos

Documents