ny paijem revisi
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
1/49
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN GASTROENTERITIS AKUT
A.KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi Pengertian
Gastroenteritis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan baik oleh virus
maupun bakteri pada traktus intestinal (Guyton & Hall, 2006).
Gastroenteritis atau diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau
tanpa lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang timbul secara mendadak dan
berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat
(Mansjoer,dkk, 2000 dalam Wicaksono, 2011). Diare akut timbul secara mendadak dan
berlangsung terus secara beberapa hari (WHO, 1992 dalam Wicaksono, 2011).
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali/hari, serta
perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarsih,
2002).
2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut (diare akut) ini
dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:
1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:
a) Infeksi bakteri misalnyaEscherichia coli, Shigella dysentriae.
b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.
c) Infeksi Parasit misalnyaEntamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.
2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia,
makanan, gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin,
alergi.
b. Diare Osmotik(Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :
1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan mineral).
2) KKP (Kekurangan Kalori Protein).
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
2/49
3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir. (Suharyono
dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011)
3. Patofisiologi Penyakit
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus
enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia
coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi
enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada
Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita
ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah
gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu
menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan
elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah
kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa
(Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih),
hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
3/49
Mikro Organisme
Radang Usus
Membentuk Toksin
Mengganggu absorbs usus
Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit
Kurang pengetahuan
Sanitasikurang
Perilaku tak
higienis
Psikis
Cemas orang tua
DIARE
Muntah
Jumlah
berlebihan
Keracunan
Basi
Alergi
Intoleransi:laktosa,
protein, lemak
Hospitalisasi PK : Syok Syok Hipertensi
Takut Suplai cairan/ darah (O2) kurang Resusitasi cairan
Paru Jantung Ginjal Otak JaringanCairan
Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg. Perfusi jaringan
Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran Brain death
Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death
M
AK
A
N
A
N
Deficit volume cairan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
4/49
4. Klasifikasi
Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1) Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
a) Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan
Enterotolitis nektrotikans.
b) Diare non spesifik : diare dietetis.
2) Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh
bakteri, virus dan parasit.
b) Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare
karena bronkhitis.
3 ) Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:a) Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak,
berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari. Hanya 25% sampai
30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu dan hanya 5 sampai 15%
yang berakhir dalam 14 hari.
b) Diare kronik, dalam Pertemuan Ilmiah Berkala Badan Koordinasi
Gastroenterologi Anak Indonesia (PIB BK GAI) ke 1 di Palembang, disetujui
bahwa definisi diare kronik dalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih
(Sunoto, 1990).
5. Manifestasi Klinis
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Kram perut
3. Demam
4. Mual
5. Muntah
6. Kembung
7. Anoreksia
8. Lemah
9. Pucat
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
5/49
10. Urin out put menurun (oliguria,anuria)
11. Turgor kulit munurun sampai jelek
12. Ubun-ubun / fontanela cekung
13. Kelopak mata cekung
14. Membran mukosa kering
(suriadi, 2001)
Yang dinilaiA
(Tanpa dehidrasi)B
(dehidrasi tak berat)C
(Dehidrasi berat)
Riwayat
Diare
Muntah
Rasa haus
Air kemih
10 x / hari cair sangatsering tidak dapatminum
Tidak ada dalam 6 jam
Periksa
Keadaan umum
Air mata
Mata
Mulut / lidah
Nafas
Sehat ,aktif
AdaNormalBasah
Normal
Tampak sakit,mengantuk, lesu, rewel,gelisahTidak adaCekung *Kering **
Agak cepat
Sangat mengantuk,lemah, letargi, tidaksadar/komaTidak adaKering, sangat cekungSangat keringCepat dan dalam
Raba
Kulit (dicubit)
Denyut nadi
Ubun-ubun
Kembali cepatNormalNormal
kembali lambat ***agak cepatcekung
Kembali sangat lambatSangat cepat, lemahtidak teraba
Sangat cekungKehilanganBerat badanCairan
< 40 g/KgBB< 5% BB
40-100 g/KgBB5-10% BB
> 100 g/KgBB> 10% BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang
tua
**Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut
selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat
basah karena habis minum
***Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak
gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak/tanpa dehidrasi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
6/49
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah*
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
6. PENATALAKSANAAN
1) Keperawatan
a) Mengganti cairan dan elektrolit yang hialng : mengelola plan A, B, C
b) Memonitor tanda dehidrasi, syok
c) Memnuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan
sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan
diberikan terutama pisang
d) Mengontrol dan mengatasi demam
e) Perawatan perinela
f) Penyuluhan kesehatan :
i. Upayakan ASI tetap diberikan
ii. Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
iii. Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
iv. Imunisasi campak
v. Memberikan makanan penyapihan yang benar
vi. Penyediaan air minum yang bersih
vii. Selalu memasak makanan
viii. Selalu merebus dot/botol susu sebelum digunakan
ix. Tidak jajan di sembarang tempat
2) Medis
a) Resusitasi cairan dan elektrolit
i. Rencana pengobatan A, digunakan untuk :
- Mengatasi diare tanpa dehidrasi
- Meneruskan terapi diare di rumah
- Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium),
adsorben (norit, kaolin, smekta).
a. Obat anti muntah : prometazin, domperidon, klorpromazin
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
7/49
b. Antibiotic hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50
mg/kgBB/hari
c. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/3S. penurunan kadar Na
tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak.
d. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL ata NaCl
e. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan
5-10 menit sambil memantau detak jantung
f. Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L) dikoreksi dengan KCl.
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
7. Pemeriksaan diagnostic/penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
a. Pemeriksaan tinja.
b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila memungkinkan
dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila memungkinkan.
c. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.
2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau
parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
3. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.
8. ASUHAN KEPERAWATAN
- Pengkajian
1) Identitas : umur, alamat
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah,
diare, kembung, demam
b) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit)
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
8/49
c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakt yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi,
riwayat operasi
d) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat
genetic atau tidak)
e) Riwayat imunisasi : imunisasi campak
f) Riwayat tumbuh kembang
3) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)
Pemeriksaan per system :
a) System persepsi sensori :
i. Penglihatan : air mata ada/tidak, cekung/normal
ii. Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab/kering
b) System persyarafan : kesadaran, kejang
c) System pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
d) System kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat/tak teraba,
kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer
e) System gastrointestinal :
i. Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
ii. Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi, peristaltic meningkat, nyeri
iii. Informasi tentang tinja : waqrna, volume, bau, konsistensi, lender, darah,
sisa makanan
f) System integument : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,
bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan
kulit/keriput
g) System perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
- Diagnosis/Kriteria Diagnosis
1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi),
factor situasional (keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
9/49
melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis
(inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritasi, parasit)
2) Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau
jaringan
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makanan
5) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
6) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
7) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/BAB sering
10. Terapi/Tindakan Penanganan
Panduan pengobatan menurut WHO diare akut dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu
dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral dan melanjutkan pemberian makanan,
sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi
antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara
parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat (Soebagyo, 2008 dalam Wicaksono, 2011).
Dalam garis besar pengobatan diare dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu :
a. Pengobatan Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan
1) jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous
Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan
pernafasan NWL (Normal Water Losses).
2) cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL
(Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011)
Ada 2 jenis cairan yaitu:
1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1
liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
10/49
Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80
mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal
dengan nama oralit.
b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas
misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain,
disebut CRO tidak lengkap.
2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi
parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan
evaluasi:
a) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
b) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam Wicaksana, 2011).
b. Antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena
40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik.
Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi
seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan
kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada
pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare
Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3
hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole
250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
c. Obat anti diare
- Kelompok antisekresi selektif
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril
yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin
dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari
elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal.
- Kelompok opiat
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat
dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
11/49
4 mg/ 3 4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi
penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki
konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar
obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare
akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
- Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan
atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin.
Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat
yang dapat merangsang sekresi elektrolit.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
12/49
- Zat HidrofilikEkstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium,
Karaya (Strerculia),Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan
cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi
tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/
2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.
- Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau
Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan
memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna.
Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan
dalam jumlah yang adekuat.
11. Komplikasi
a. Dehidrasi
b. Renjatan hipovolemik
c. Kejang
d. Bakterimia
e. Malnutrisi
f. Hipoglikemia
g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.
Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kurang
elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
b. Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit buruk,
suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
c. Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-tanda
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
13/49
dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-otot
kaku sampai sianosis.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus.
Tujuan: melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal.
Intervensi Rasional
- Observasi dan catat frekuensi defekasi,
karakteristik, jumlah dan factor
pencetus.
- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat
didekat pasien- Buang feses dengan cepat, berikan
pengharum ruangan.
- Identifikasi makanan dan cairan yang
mencetus diare, misal: sayuran segar dan
buah, sereal, bumbu, minuman karbonat,
produk susu.
- Berikan makan kembali secara bertahap
- Membantu membedakan penyakit
individu dan mengkaji beratnya
episodic
- Istirahat menurunkan motilitas usus
juga menurunkan laju metabolism- Menurunkan bau tak sedap untuk
menurunkan rasa malu klien
- Memberikan istirahat kolon dengan
menghilangkan atau menurunkan
rangsang cairan/ makanan
- mencegah kram dan diare berulang
namun cairan dingin dapat
meningkatkan motilitas usus
b. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan.
Tujuan:
- Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
- Tampak rileks dan mampu tidur/ istirahat dengan tepat
Intervensi Rasional- Catat karakteristik nyeri, catat laporan
verbal, petunjuk nonverbal dan respon
hemodinamik
- Ambil gambaran lenkap terhadap nyeri
dari pasien termasuk lokasi, intensitas
- Variasi penampilan dan perilaku pasien
karena nyeri terjadi sebagai temuan
kajian.
- Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan
harus digambarkan oleh pasien. Bantu
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
14/49
(0-10), lamanya, kualitas (dangkal atau
menyebar) dan penyebaran
- Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri
dengan segera
- Bantu klien untuk melakukan teknik
relaksasi
- Periksa tanda vital sebelum atau
sesudah penggunaan obat narkotik
- Berikan obat analgesik sesuai indikasi
pasien untuk menilai nyeri dengan
membandingkannya dengan pengalaman
nyeri.
- Penundaan laporan nyeri menghambat
peredaran nyeri.
- Membantu dalam penurunan respon
nyeri, memberikan kontrol
situasi,meningkatkan perilaku positif.
- Hipotensi/ dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik.
- Membantu depresi pernafasan proses
penyembuhan pasien.
c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
banyak cairan melalui rute normal, diare berat, muntah.
Tujuan:
- Mempertahankan volume cairan adekuat
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit baik
- Pengisian kapiler baik
- Tanda-tanda vital stabil
- Keseimbangan masukan
- Haluaran urine normal dalam konsentrasi dan jumlah
Intervensi Rasional
- Monitor intake dan output cairan.
- Kontrol BAB klien bila perlu
- Observasi turgor kulit secara teratur
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan
- Mengidentifikasi keseimbangan cairan
klien secara adekuat dan teratur.
- Penimbangan berat badan setiap harisecara tepat dapat mendeteksi dini
kehilangan cairan.
- Memonitor keseimbangan cairann klien.
- Mempermudah klien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
15/49
kebutuhan cairan
- Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam
- Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah
cairan yang masuk untuk mencegah
dehidrasi.
- Observasi tanda dehidrasi turgor kulit
jelek, membran mukosa mulut kering,
rasa haus, nadi lemah cepat, BB turun
kg/hari
- Keseimbangan volume cairan terjaga
- Memotivasi klien untuk memenuhi
kebutuhan cairan tubuh
- Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
klien
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake makantujuan :
1. Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu
2. Peningkatan status nutrisi
Intervensi Rasional
- Tingkatkan intake makanan.
- Jaga kebersihan mulut klien
- Bantu klien makan jika tidak mampu
- Sajikan makanan yang mudah dicerna,
dalam keadaaan hangat, tertutup dan
berikan sedikit-sedikit tapi sering.
- Selingi makan dengan minum
- Hindari makanan yang banyak
mengandung gas- Ukur intake makanan dan timbang
berat badan
- Kaji tanda vital, sensori, bising usus
- Atur posisi semifowler saat
memberikan makanan
- Cara khusus untuk meningkatkan
makanan
- Mulut yang bersih meningkatkan nafsu
makan
- Membantu klien makan
- Meningkatkan selera makan dan intake
makan
- Memudahkan makanan masuk
- Mengurangi rasa nyaman
- Observasi kebutuhan nutrisi
- Membantu mengkaji keadaan klien
- Mengurangi regurtasi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
16/49
4. Evaluasi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI
Diare berhubungan dengan kontaminan
ditandai dengan nyeri abdomen,
sedikitnya tiga kali buang air besar cair
per hari, ada dorongan.
S : pasien tidak mengeluh nyeri
abdomen berlebihan saat eliminasi dan
dorongan berkurang
O : karakteristik feses berbentuk dan
tidak cair, tidak terdapat nanah/darah,
berwarna kuning kecoklatan.
A : terapi hidrasi dilanjutkan sampai
keadaan umum pasien baik.
P : anjurkan pasien untuk menjaga pola
makan pasca kesembuhan.
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera kimia ditandai dengan perubahan
selera makan, mengekspresikan
perilaku, perilaku berjaga-jaga atau
melindungi area nyeri, melaporkan
nyeri secara verbal
S : pasien tidak mengeluh nyeri dan
tidak mengeluh gangguan tidur.
O : pasien tidak meringis, dan tidak
memegangi daerah yang nyeri.
A : terapi farmakologi dihentikan,
terapi nonfarmakologi dilanjutkan.
P : ajarkan keluarga pasien terapi
nonfarmakologi.
Hipertermia berhubungan dengan
peningkatan laju metabolism ditandai
dengan peningkatan suhu tubuh di atas
kisaran normal, kulit terasa hangat.
S : pasien tidak gelisah dan tidak
merasa demam.
O : suhu tubuh saat dikaji dalam
rentang normal.
A : antipiretik dihentikan. Berikan
kompres terlebih dahulu, apabila
demam kembali muncul.
P : edukasikan pasien untuk tidak
mandi atau kontak dengan air terlalu
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
17/49
sering.
DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of America :
Mosby.
Guyton & Hall. 2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification. United
States of America : Mosby
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan
2009-2011. Jakarta : EGC.
Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut (GEA)
Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
18/49
Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah.
(Diakses 12 Desember 2011 : http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/)
T55V
Ratnawati, Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Gastroenteritis di Bangsal
Anggrek RSUD Sukoharjo. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta.
(Diakses 12 Desember 2011 : etd.eprints.ums.ac.id/2886/1/J200050055.pdf)
Wicaksono, Arridho D. 2011. Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut Pada
Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tahun
2009. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta. (Diakses 12 Desember
2011 : etd.eprints.ums.ac.id/12642/1/COVER%2B_BAB_1.pdf).
Winarsih, Biyanti D. 2011. Efektivitas Mutu Berbasis Praktek, Intervensi Peningkatan
Multimodal Untuk Gastroenteritis Pada Anak. Jakarta. Universitas Indonesia. (Diakses
12 Desember 2011 : www.fik.ui.ac.id/pkko/files/Tugas%20SIM%20UTS.pdf).
Zein, Umar., Sagala, Khalid H., Ginting, Josia. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Sumatra
Utara. Universitas Sumatra Utara. . (Diakses 12 Desember 2011 :
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../penydalam-umar5.pdf).
KATA PENGANTAR
http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/ -
7/29/2019 NY Paijem Revisi
19/49
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
laporan asuhan keperawatan .
Laporan ini bertujuan untuk melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah II yang diberikan kepada kami. Pembuatan laporan ini tidak akan terlaksana
tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih
kepada :
1. Ns. Umi Istianah.M. Kep, Sp.MB selaku coordinator praktik lanoratorium klinik
Keperawatan Medikal Bedah II
2. Surantono, M.Kes selaku Pembimbing Akademik Keperawatan Medial Bedah II,
3. Markus Wiyanto, Skep.SPd selaku kepala ruang Bangsal Bakung RSUD
Panembahan Senopati Bantul
4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Kami percaya dalam penyusunan laporan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu
kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah
ini.
Demikian laporan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami mohon maaf dan
semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca.
Yogyakarta, 14 Januari 2013
Praktikan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
20/49
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2013
Jam : 09.30 WIB
Oleh : Indah Laily Fadlilah
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. P
Tempat, tanggal lahir : Gunung Kidul, 12 September 1943
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Alamat : Karang Nongko, Ngloro, Saptosari, Gunung Kidul
Dx Medis : GEA
No. CM : 48.96.76
Tanggal masuk : 13 Januari 2013
b. Keluarga/ Penanggung jawab
Nama : Tn. SUmur : 30 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Nongko, Ngloro, Saptosari, Gunung Kidul
Hubungan : Anak
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
21/49
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sakit perut, diare sejak 10 hari yang lalu dengan darah dan
lendir. Klien juga mengatakan sesak nafas dan kaki bengkak.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien didiagnosa menderita gastroenteritis akut. Klien mengatakan bahwa
perut masih terasa nyeri, sudah tidak mengalami sesak nafas, feces klien
lembek,tidak ada darah dan lendir pada feces .
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien
mengatakan jika klien sakit klien hanya sakit influenza dan batuk.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Perempuan meninggal
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
22/49
: laki laki meninggal
_ _ _ _ _: Keluarga yang tinggal serumah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
serupa. Hanya klien yang menderita penyakit tersebut. Tidak ada juga yang
menderita penyakit degenerative seperti DM dan Hipertensi.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa klien makan tiga kali sehari yaitu pagi, siang
dan malam hari. Klien mengatakan bahwa tidak memiliki makanan
pantangan. Klien mengatakan bahwa dalam sehari klien minum 6-8
gelas. Klien mengatakan terkadang di pagi hari klien minum teh tetapi
klien lebih sering minum air putih.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun. Klien mengatakan
jika akan makan klien merasa mual sehingga klien tidak mau makan.
Klien mengatakan bahwa klien hanya minum sekitar 4-5 gelas air putih
dan hanya makan buah saja.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa buang air kecil dan buang air besar klien
lancar. Klien buang air besar 2 hari 1 kali dengan konsistensi lunak,warna dan bau khas feses. Klien mengatakan buang air kecil kurang lebih
5 kali sehari (1000 cc), warna urine kuning jernih dan bau khas urine.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan bahwa ada masalah dalam buang air besar. Klien
mengatakan buang air besar sekitar 15 kali dengan konsistensi encer
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
23/49
disertai lendir dan darah. Klien menyatakan bahwa saat akan buang air
kecil sedikit sakit. Klien mengatakan buang air kecil kurang lebih 5 kali
sehari dengan warna urine kuning jernih dan bau khas urine.
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari- hari
Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai petani. Setiap pagi
klien selalu berangkat ke sawah dengan berjalan kaki. Klien tidak
menggunakan alat bantu untuk aktivitas sehari-hari dan melakukan
kegiatan sehari-hari secara mandiri.
(2) Keadaan pernapasan
Sebelumnya sakit, pernapasan klien tidak ada masalah. Klien tidak
memakai obat-obatan untuk melancarkan pernapasan. Klien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap asap, debu atau hawa dingin.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien tidak merasa cepat lelah. Klien tidak sering terkejut dan tidak
berdebar-debar.
(4) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur. Klien mengatakan
baru bisa tidur sekitar pukul 20.00 sampai 04.00. Klien jarang
terbangun di malam hari. Klien terkadang tidur siang jika klien merasa
kelelahan sepulang dari sawah. Klien tidak pernah mengkonsumsi
obat tidur.
(b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas
Klien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan aktifitas
sehari-hari seperti biasanya.
(2) Keadaan pernapasanKlien mengatakan mengalami sedikit sesak nafas.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Saat ini klien tidak mengalami pusing, rasa berat di dada dan tidak
mengalami nyeri dada
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
24/49
(4) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan semalaman tidak bisa tidur dengan nyenyak
karena menahan nyeri di perut.
4) Kebersihan diri
(a) Kebersihan diri
Klien menyatakan mandi dua kali sehari menggunakan sabun mandi.
Kilen biasa mandi pada pagi dan sore hari. Klien mandi menggunakan air
dingin, jarang menggunakan air hangat.
(b) Rambut
Klien menyatakan mencuci rambut seminggu dua kali menggunakan
shampo. Klien menyisir rambut setiap hari.
(c) Telinga
Klien menyatakan biasanya membersihkan telinga satu kali dalam
seminggu.
(d) Mata
Klien menyatakan tidak menggunakan alat bantu untuk melihat dan tidak
mengalami gangguan pada mata.
(e)Mulut
Klien menyatakan menggosok gigi menggunakan pasta gigi 2 kali sehari
setelah mandi.
(f) Kuku/kaki
Klien menyatakan memotong kuku dua minggu sekali menggunakan
pemotong kuku. Klien menyatakan tidak pernah mengalami gangguan
pada kuku.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
(a) Gambaran diriKlien menyadari bahwa dirinya sedang menjalani pengobatan karena
sakit. Klien menerima kondisi yang telah terjadi pada dirinya dan
merupakan ujian dari Allah SWT yang harus diterima dengan ikhlas.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
25/49
(b) Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya seorang istri yang mempunyai 3 orang
anak .
(c) Harga diri
Klien mengatakan keluarganya sangat menghargai dirinya.
(d) Peran diri
Klien menyatakan merasa sedih karena selama sakit telah mengganggu
aktivitasnya sehari-hari dan klien sudah merasa bosan di RS.
(e) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa
beraktivitas seperti sediakala.
2) Intelektual
Keluarga klien menyatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita klien,
tetapi tidak tahu penyebabnya.
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya
baik.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarganya baik.
Hubungan klien dengan tim kesehatan di bangsal juga baik. Klien taat
menjalankan terapi yang dianjurkan.
4) Mekanisme koping
Klien mengatakan selalu berusaha dan berdoa untuk mengatasi masalah
yang dialaminya.
5) Support sistem
Klien mengatakan mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh.
Klien selalu ditemani oleh anak-anaknya.
c. Aspek mental- emosional
Klien berkonsentrasi saat ditanya. Klien dapat berbicara dengan baik dan
menjawab pertanyaan dengan baik.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
26/49
1) Hubungan sosial
(a) Hubungan komunikasi
Klien mampu untuk berbicara dengan baik tetapi klien tampak lemas.
(b) Tingkat ketergantungan
Klien masih tergantung dengan anaknya jika ingin melakukan aktifitas
seperti makan dan minum.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status gizi
TB : 153 cm
BB : 45 kg
IMT : 19,2
3) Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak.
Q : Klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar.
R : Klien mengatakan rasa nyeri menetap.
S : Klien mengatakan skala nyeri 7
T : Klien mengatakan nyeri berlangsung lama.
4) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 92 x per menit
Respirasi : 24 x per menit
Suhu : 37 oC
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala klien lonjong, kulit kepala kering, tidak ada luka.
2) RambutInspeksi : Hitam beruban, lurus, tidak rapi dan agak tidak bersih.
3) Muka
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
27/49
4) Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, mata simetris, tidak ada udem palpebral,
terdapat descap.
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan 24x per menit, tidak ada pernapasan cuping hidung,
bentuk hidung simetris, tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi
pembauan baik.
6) Bibir
Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis
7) Mulut
Inspeksi : Bersih tidak ada kotoran di sekitar mulut.
8) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembearan kelenjar thyroid.
9) Kulit
Inspeksi : Kulit klien tampak kering, warna kulit sawo matang.
Palpasi : Hangat, turgor kulit tidak elastis.
10)Jari dan kuku
Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, warna kuku
kekuingan.
11)Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak ada kelainan
bentuk dada, ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, frekuensi
pernapasan pendek.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa maupun peradangan
Perkusi :
Suara resonan pada interkosta 1-3 dada kiri
Suara dullness pada interkosta 4-6 dada kiri
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler.
12)AbdomenInspeksi : Perut membesar dan tidak simetris, warna kulit sawo matang,
tidak ada kelainan kulit.
Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 17x/menit
Perkusi : Terdengar suara hypertympani pada empat kuadran.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
28/49
13) Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang jarum infus di tagan kiri klien, anggota gerak lengkap,
tidak ada sianosis.
Palpasi : Tidak ada edema pada ekstremitas atas, turgor kulit ekstremitas
tidak elastis.
14) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Anggota gerak lengkap, terdapat edema pada telapak kaki
kanan dan kiri.
Palpasi : Terdapat edema pada kedua kaki.
5. Pengobatan yang didapat saat ini
a. Transfusi PRC 4 kolf
b. Injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam
c. Injeksi rattan 1A/ 12 jam
d. Injeksi metoclopromid 1A/ 8 jam
e. Infus NaCl 20 TPM
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap 13 Januari 2013
Darah
Lengkap
Otomatis
Hasil Satuan Normal
HB 5,6 gr% L : 13-17 P : 12-16AL (Angka
Leukosit)
16,8 ribu/ul Dewasa : 4-10 Anak : 9-
12
AE ( Angka
Eritrosit)
2,04 juta/ul L : 4,5-5,5 P : 4,0-5,0
AT (Angka
Trombosit)
84 ribu/ul 150-450
HMT 16,0 % L : 42-52 P : 36-46
Hitung Jenis
LeukositEosinofil 0 % 2-4Basofil 0 % 0-1
Batang 0 % 2-5Segmen 51 % 51-67
Lymposit 29 % 20-35
Monosit 10 % 4-8
Glukose 107 mg/dl < 200
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
29/49
sewaktu
Ureum Darah 51 mg/dl 17-43Kreatin
Darah
0,80 mg/dl L: 0,9-1,3 P: 0,6-1,1
SGOT 76 U/I L: < 37 P: < 31
SGPT 50 U/I L: < 41 P: < 31
Analisa data
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
30/49
No Data Masalah PenyebabSenin, 14 Januari 2013
Jam 11.00 WIB
Senin, 14 Januari 2013
Jam 11.00 WIB
Senin, 14 Januari 2013
Jam 11.00 WIB
1 DO
a. Wajah klien tampak
menahan nyeri.
DS
a. Klien mengatakan
nyeri bertambah jika
klien bergerak.
b. Klien mengatakan
rasa nyeri seperti
terbakar.
c. Klien mengatakan
rasa nyeri menetap.
d. Klien mengatakan
skala nyeri 7
e. Klien mengatakan
nyeri berlangsung
lama.
Nyeri akut Agens cidera biologis
DO
a. Turgor kulit tidak
elastis
b. Mukosa kering
c. Klien tampak lemas
d. Tekanan darah:
120/70 mmHg
e. Nadi : 92 x per
menit
f. Respirasi : 24 x per
menit
g. Suhu : 37 oC
DS
a. Klien mengatakan
Resiko kekurangan volume
cairan Kehilangan berlebihan
mealui rute normal
(diare)
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
31/49
buang air besar
sekitar 15 kali dengan
konsistensi encer
disertai lendir dan
darah
2. DO
a. Konjungtiva anemis
b. Hb 5,6 gr%
c. IMT 19,2
DS
a. Klien mengatakansaat ini nafsu
makannya menurun.
b. Klien mengatakan
jika akan makan klien
merasa mual
sehingga klien tidak
mau makan.
c. Klien mengatakanbahwa klien hanya
minum sekitar 4-5
gelas air putih dan
hanya makan buah
saja.
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis yang ditandai
dengan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
32/49
DO
a. Wajah klien tampak menahan nyeri.
DS
a. Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak.
b. Klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar.
c. Klien mengatakan rasa nyeri menetap.
d. Klien mengatakan skala nyeri 7
e. Klien mengatakan nyeri berlangsung lama.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
berlebihan mealui rute normal (diare)ditandai dengan :
DO
a. Turgor kulit tidak elastis
b. Mukosa kering
c. Klien tampak lemas
d. Tekanan darah: 120/70 mmHg
e. Nadi : 92 x per menit
f. Respirasi: 24 x per menit
g. Suhu : 37 oC
DS
a. Klien mengatakan buang air besar sekitar 15 kali dengan konsistensi
encer disertai lendir dan darah
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan factor biologis ditandai dengan:
DO
a. Konjungtiva anemis
b. Hb 5,6gr%
c. IMT 19,2
DSa. Klien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun.
b. Klien mengatakan jika akan makan klien merasa mual sehingga klien tidak
mau makan.
c. Klien mengatakan bahwa klien hanya minum sekitar 4-5 gelas air putih dan
hanya makan buah saja.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
33/49
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
34/49
C. Perencanaan
Nama : Ny. P Diagnosa medis : GEA
Umur : 70 tahun Tempat : Bangsal Bakung
No.RM: 48.96.76 Tanggal pengkajian : 14 Januari 2013
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan
agens cidera biologis yang
ditandai dengan
DO
a. Wajah klien tampak menahan
nyeri.
DS
a. Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien
bergerak.b. Klien mengatakan rasa nyeri
seperti terbakar.
c. Klien mengatakan rasa nyeri
menetap.
d. Klien mengatakan skala nyeri
7
e. Klien mengatakan nyeri
berlangsung lama.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam nyeri berkurang dengan
kriteria :
a. Skala nyeri berkurang 0
3
b. Ekspresi wajah klien
tenang.
c. Klien dapat beristirahat
dan tidur normal sesuai
dengan usianya
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
a. Catat karakteristik nyeri, catat
laporan verbal, petunjuk nonverbal
dan respon hemodinamik
b. Ambil gambaran lengkap terhadap
nyeri dari pasien termasuk lokasi,
intensitas (0-10), lamanya, kualitas
(dangkal atau menyebar) dan
penyebaran.
c. Bantu klien untuk melakukan teknik
relaksasi, misalnya dengan nafas
dalam,bimbingan imajinasi,
visualisasi
d. Berikan kompres hangat atau
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
a. Variasi penampilan dan
perilaku pasien karena ny
terjadi sebagai temuan ka
b. Nyeri sebagai pengalama
subjektif dan harus
digambarkan oleh pasien
Bantu pasien untuk menil
nyeri dengan
membandingkannya dengpengalaman nyeri.
c. Membantu dalam penurun
respon nyeri, memberikan
kontrol situasi.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
35/49
dingin. Berikan masase atau
sentuhan sesuai toleransi pasien
secara individual.
e. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain tentang pemberian
obat analgesic sesuai kebutuhan.
Indah
d. Membantu pasien
mendapatkan control
perasaan tidak nyaman
secara konstan dan
menurunkan kekakuan at
nyeri pada otot.
e. Bergua untuk menghilang
rasa nyeri ketika metide la
yang telah dicoba tidak
memberikan hasil yang
memuaskan.
In
2 Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
kehilangan berlebihan mealui
rute normal (diare)ditandai
dengan :
DO
a. Turgor kulit tidak elastis
b. Mukosa kering
c. Klien tampak lemas
d. Tekanan darah: 120/70
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24jam, kekurangan volume
cairan dapat teratasi
dengan kriteria:
a. Frekuensi BAB 1kali
sehari dengan
konsistensi lunak.
b. Membran mukosa
lembab.
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
a. Monitor intake dan output cairan.
b. Kontrol BAB klien bila perlu
c. Observasi turgor kulit secara teratur
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
a. Mengidentifikasi
keseimbangan cairan klien
secara adekuat dan teratu
b. Penimbangan berat badan
setiap hari secara tepat da
mendeteksi dini kehilanga
cairan.
c. Memonitor keseimbangan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
36/49
mmHg
e. Nadi : 92 x per menit
f. Respirasi : 24 x per menit
g. Suhu : 37 oC
DS
a. Klien mengatakan buang air
besar sekitar 15 kali dengan
konsistensi encer disertai
lendir dan darah
c. Elastisitas turgor kulit
baik
d. Tekanan darah,
nadi,dan suhu tubuh
dalam batas normal.
d. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan cairan
e. Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam
f. Jelaskan tujuan meningkatkan
jumlah cairan yang masuk untuk
mencegah dehidrasi.
g. Observasi tanda dehidrasi turgor
kulit jelek, membran mukosa mulut
kering, rasa haus, nadi lemah cepat.
h. Kelola pemberian cairan parenteral
dan transfuse sesuai indikasi.
Indah
cairan klien.
d. Mempermudah klien dala
memenuhi kebutuhan
nutrisinya.
e. Keseimbangan volume ca
terjaga
f. Memotivasi klien untuk
memenuhi kebutuhan caira
tubuh
g. Mengidentifikasi kebutuha
nutrisi klien
h. Mempertahankan istirahat
usus akan memerlukan
penggantian cairan untuk
memperbaiki kehilangan a
anemia
In
3
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
Senin, 14 Januari 2013
Pukul 13.00 WIB
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
37/49
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
factor biologis, ditandai dengan:
DO
a. Konjungtiva anemis
b. Hb 5,6 gr%
c. IMT 19,2
DS
a. Klien mengatakan saat ini
nafsu makannya menurun.
b. Klien mengatakan jika akan
makan klien merasa mual
sehingga klien tidak mau
makan.
c. Klien mengatakan bahwa
klien hanya minum sekitar 4-
5 gelas air putih dan hanya
makan buah saja.
Setelah diberi asuhan
keperawatan selama 3x24
jam, nutrisi tubuh adekuat
dengan kriteria:
a. Konjungtiva tidak
anemis
b. HB : 13-17 %
c. Nafsu makan meningkat
d. Tidak mengalami mual
dan muntah
a. Kaji ulang status nutrisi ;
perubahan berat badan, hasil
laboratorium ureum, kreatinin.
b. Identifikasi factor yang
menimbulkan mual/muntah.
Misalnya sputum banyak, dyspnea
berat, nyeri.
c. Auskultasi bunyi usus.
d. Berikan makan porsi kecil dan
sering termasuk makanan kering
(roti) dan atau makanan yang
menarik untuk pasien.
e. Evaluasi status nutrisi umum
a. Menyediakan data d
untuk memantau peruba
dan mengevaluasi interv
b. Pilihan intervensi tergan
dari penyebab masalah.
c. Bunyi usus mun
menurun/tidak ada
proses infeksi memanjan
d. Dapat meningka
masukan meskipun n
makan mungkin la
untuk kembali.
e. Adanya kondisi kronis
keterbatasan keua
dapat menyeba
malnutrisi, renda
tahanan terhadap infeks
atau lambatnya re
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
38/49
Indah
terhadap terapi.
In
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
39/49
D. Implementasi dan Evalusi
No
diagnosa
Tanggal Jam
(WIB)
Tindakan Tanda
tangan
Evaluasi
1. 14-01-13
10.00
10.15
10.25
1. mencatatkarakteristik
nyeri,laporan
verbal dan
petunjuk
nonverbal.
2. mengambil
gambaranlengkap
terhadap nyeri
dari pasien
termasuk lokasi,
intensitas (0-10),
lamanya,
kualitas
(dangkal ataumenyebar) dan
penyebaran.
3. memberikan
kompres hangat
atau dingin.
memberikan
masase atausentuhan sesuai
toleransi pasien
secara
individual.
Indah
Indah
Indah
S :Keluarga Pasienmengatakan bahwa
keadaan klien lebih
baik dari sebelumnya
O:
a. Wajah klien sudah
lebih sedikit tenang.
b. Nyeri bertambah jika
klien bergerak.c. Rasa nyeri masih
seperti terbakar.
d. Rasa nyeri menetap
tidak menyebar.
e. Skala nyeri 6
f. Nyeri berlangsung
lama.
g. Obat yang diberikanketerolak 1 A
A : Nyeri Akut
berhubungan dengan
agen injuri biologis
Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
40/49
13.00
4. Memberikan
injeksi obat
ranitidine 1 A
dan injeksi obat
ceftriaxone 1
gram
Indah
15-01-13 09.00
09.10
09.20
1. mencatat
karakteristik
nyeri,laporan
verbal dan
petunjuk
nonverbal.
2. mengambil
gambaran
lengkap
terhadap nyeri
dari pasien
termasuk lokasi,
intensitas (0-10),
lamanya,
kualitas
(dangkal atau
menyebar) dan
penyebaran.
3. membantu klien
untuk
melakukan
teknik relaksasi,
misalnya
dengan nafas
dalam
Indah
Indah
Indah
S : Klien mengatakan
nyeri pada perut klien
masih terasa namun
sudah berkurang dan
sekarang terasa lebih
baik.O:
a. Wajah klien sudah
lebih tenang.
b. Nyeri bertambah jika
klien bergerak.
c. Rasa nyeri masih
seperti terbakar.
d. Rasa nyeri menetap
tidak menyebar.
e. Skala nyeri 5
f. Nyeri berlangsung
lama.
g. Obat yang diberikan
keterolak 1 A
A : Nyeri Akut
berhubungan dengan
agen injuri biologis
Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
41/49
09.30
13.00
4. memberikan
kompres hangat
atau dingin.
memberikan
masase atau
sentuhan sesuai
toleransi pasien
secara
individual.
5. Memberikan
injeksi obat
ranitidine 1 A
dan injeksi obat
ceftriaxone 1
gram
Indah
Indah
16-01-13
09.30
09.40
1. mencatat
karakteristik
nyeri,laporan
verbal dan
petunjuk
nonverbal.
2. mengambil
gambaran
lengkap
terhadap nyeri
dari pasien
termasuk lokasi,
intensitas (0-10),
lamanya,
kualitas
Indah
Indah
S : Klien mengatakan
bahwa masih
merasakan nyeri
namun sudah banyak
berkurang
O:
a. Wajah klien sudah
lebih sedikit tenang.
b. Nyeri bertambah jika
klien bergerak.
c. Rasa nyeri masih
seperti terbakar.
d. Rasa nyeri menetap
tidak menyebar.
e. Skala nyeri 5
f. Nyeri berlangsung
lama.
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
42/49
09.50
10.00
13.00
(dangkal atau
menyebar) dan
penyebaran.
3. membantu klien
untuk
melakukan
teknik relaksasi,
misalnya
dengan nafas
dalam
4. memberikan
kompres hangat
atau dingin.
memberikan
masase atau
sentuhan sesuai
toleransi pasien
secara
individual.
5. Memberikan
injeksi obat
ranitidine 1 A
dan injeksi obat
ceftriaxone 1
gram
Indah
Indah
Praktikan
g. Obat yang diberikan
keterolak 1 A
A : Nyeri Akut
berhubungan dengan
agen injuri biologis
Tujuan tidak tercapai
P: berikan intervensi
yang lain, kolaborasi
dengan ahli
kesehatan lain.
2 14-01-13
09.10
1. Memonitor
intake dan
output cairan.
Perawat S: Klien mengatakan
frekuensi untuk b.a.b.
menurun, klien b.a.b 10
kali. Kien mengatakan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
43/49
09.15
09.20
09.30
09.45
11.00
2. Mengontrol BAB
klien
3. Melibatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan
cairan
4. menganjurkan
klien untuk
minum 2-3 ltr/24
jam
5. Menjelaskan
tujuan
meningkatkan
jumlah cairan
yang masuk
untuk mencegah
dehidrasi.
6. Mengobservasi
tanda dehidrasi
turgor kulit jelek,
membran
mukosa mulut
kering, rasa
haus, nadi
lemah cepat.
7. Memberikan
Indah
Indah
Indah
Indah
Indah
b.a.k sudah 5 kali @
200cc
O:
a. edema pada kedua
kaki klien sudah
berkurang.
b. Warna urine kuning
kecoklatan
c. Wajah kien terlihat
lebih segar
d. Tugor kulit sudah
baik.
A: Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan berlebihan
mealui rute normal
(diare)
Tujuan tercapai
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
44/49
11.30 transfuse darah
PRC 1 kolf
Perawat
15-01-13 09.00
09.20
09.25
09.30
11.00
12.30
1. Memonitor
intake danoutput cairan.
2. Mengontrol BAB
klien
3. Melibatkan
keluarga dalam
pemenuhankebutuhan
cairan
4. menganjurkan
klien untuk
minum 2-3 ltr/24
jam
5. Mengobservasi
tanda dehidrasi
turgor kulit jelek,
membran
mukosa mulut
kering, rasa
haus, nadi
lemah cepat.
6. Memberikan
transfuse darah
PRC 1 kolf
Indah
Indah
Indah
Indah
Indah
Perawat
S: Klien mengatakan
sudah b.a.b 9 kalidengan konsistensi
lunak dan warna feses
hijau. Klien menatkan
sudah b.a.k 5 kali @
20cc.
O:
a. edema sudah mulai
berkurangb. perut klien masih
asites
c. Warna urine kuning
kecoklatan 1000 cc
d. Wajah klien tampak
lebih segar
e. Pemeriksaan hb
terakhir 6,8
A: Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan berlebihan
mealui rute normal
(diare)
Tujuan tercapai
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
16-01-13 09.00 1. Memonitor Indah S: Klien mengatakan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
45/49
09.20
09.25
09.30
11.00
06.00
intake dan
output cairan.
2. Mengontrol BAB
klien
3. Melibatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan
cairan
4. menganjurkan
klien untuk
minum 2-3 ltr/24
jam
5. Mengobservasi
tanda dehidrasi
turgor kulit jelek,
membran
mukosa mulut
kering, rasa
haus, nadi
lemah cepat.
6. Memberikan
transfuse darah
PRC 1 kolf
Indah
Indah
Indah
Indah
Perawat
sudah b.a.b 5 kali
dengan konsistensi
lunak. Klien mengatakan
b.a.k 5 kali @ 200 cc.
O:
a. edema sudah tidak
ada/kempes pada
kedua kaki.
b. Perut klien masih
asites.
c. Wajah klien terlihat
sedilkit lebih segar
d. Tugor kulit baik
e. Kapileri refiil < 2
detik
A: Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan berlebihan
mealui rute normal
(diare)
Tujuan tercapai
P: -
3. 14-1-13 09.00 a. mengkaji ulang Indah S: Pasien mengeluh
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
46/49
09.20
09.25
09.30
11.00
status nutrisi ;
perubahan berat
badan, hasil
laboratorium
ureum, kreatinin.
b. Mengidentifikasi
factor yang
menimbulkan
mual/muntah.
Misalnya, nyeri.
c. mengauskultasi
bunyi usus klien.
d. memberikan
makan porsi
kecil dan sering
termasuk
makanan kering
(roti) dan atau
makanan yang
menarik untuk
pasien.
e. mengevaluasi
status nutrisi
umum
Indah
perawat
Indah
Indah
mual saat mau makan.
O:
a. Wajah pasien tampak
pucat
b. HB 5,8 %
c. Pasien hanya makan
3 sendok sehari .
d. Peristatik usus
17x/menit
e. BB: 45 kg
A: Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual dan muntah
Tujuan tercapai
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
15-1-13 09.00 1. Mengkaji ulang Indah S : Klien mengatakan
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
47/49
09.20
09.25
09.30
13.00
status nutrisi ;
perubahan
berat badan
2. Mengidentifikasi
factor yang
menimbulkan
mual/muntah.
Misalnya, nyeri.
3. Mendengarkan
bunyi usus..
4. Memberikan
makan porsi
kecil dan sering
termasuk
makanan kering
(roti) dan atau
makanan yang
menarik untuk
pasien.
5. Mengevaluasi
status nutrisi
umum, ukur
berat badan
dasar.
Indah
Indah
Indah
Indah
rasa mual sudah mulai
berkurang
O:
a. Klien menghabiskan
makanan sayur-
sayuran porsi yang
disediakan RS dan
tidak memakan
nasinya.
b. Wajah klien masih
agak pucat
c. HB : 5,8 %
d. Peristaltik usus 15 x /
menit
e. BB 45 kg
A: Resiko ketidak
seimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan mual dan
muntah
Tujuan tercapai
sebagian
P: Lanjutkan inervensi
16/01/2013 09.00 1. mengkaji ulang
status nutrisi ;
perubahan berat
badan, hasil
laboratorium
Indah S: Klien mengatakan
nafsu makan sudah
meningkat dan rasa
mual sudah tidak ada
O:
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
48/49
09.20
09.25
11.00
13.30
ureum, kreatinin.
2. Mengidentifikasi
factor yang
menimbulkan
mual/muntah.
Misalnya, nyeri.
3. mengauskultasi
bunyi usus klien.
4. memberikan
makan porsi
kecil dan sering
termasuk
makanan kering
(roti) dan atau
makanan yang
menarik untuk
pasien.
5. mengevaluasi
status nutrisi
umum
Indah
Indah
Ahli Gizi
Perawat
a. Klien menghabiskan
makanan porsi dan
menghabiskan semua
sayuran yang
disediakan RS.
b. Wajah klien masih
sedikit pucat
c. HB : 5,8 %
d. Peristaltik usus 10 x /
menit
A: Resiko ketidak
seimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan mual dan
muntah
Tujuan tercapai
sebagian
P: lanjutkan intervensi
BAB III
PENUTUP
-
7/29/2019 NY Paijem Revisi
49/49
Pada bab ini kami menarik kesimpulan dan saran yang berkaitan dengan
asuhan keperawatan pada Ny. P dengan GEA di Bangsal Bakung RSUD
Penembahan Senopati Bantul pada bab yang sudah kami jelaskan sebelumnya.
A. Kesimpulan
Pada tahap diagnose keperawatan diperoleh tiga diagnose. Berdasarkan
prioritas yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
Diagnosa ini belum dapat terselesaikan karena daya tahan tubuh klien lemah
ditandai dengan pemeriksaan laboratorium klien tidak ada peningkatan.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan
mealui rute normal (diare)
Diagnosa ini sudah teratasi dengan hilangnya edema pada kedua kaki klien dan
frekuensi BAB berkurang.
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan factor biologis
Diagnosa ini belum dapat terselesaikan karena klien masih tidak mau makan.
B. Saran
1. Bagi Rumah Sakit, untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
terutama dalam menerapkan asuhan keperawatan Gastroeneritis Akut
(GEA)
2. Bagi klien, untuk lebih meningkatkan status kesehatan dengan cara
memeriksakan diri ditempat-tempat pelayanan kesehatan dan
menggunakan tempat pelayanan kesehatan terdekat.
3. Bagi mahasiswa-mahasiswi akper, kiranya lebih meningkatkan
kompetensi dan wawasan tentang perkembangan teori-teori terbaru
dalam dunia kesehatan terutama dalam penerapan asuhan keperawatan
Gastroeneritis Akut (GEA)