asfiksia by, ny,ti

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. T. A (32 TAHUN) DENGAN NEONATUS ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

oleh

Annisa Dianasari, S.KepNIM 02311101009

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia telah dilaksanakan pada tanggal 21

Mei 2014 di ruang isolasi perinatologi RSUD Dr. Haryoto Lumajang.

Lumajang, 21 Mei 2014

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns. Yuni Puspita Dewi, S.Kep Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes

NIP. 19810612 200604 2 023 NIP. 19780323 200501 2 002

\

Kepala Ruangan,

Ns. Yuyun Sri Wulandari, S.Kep

NIP. 19800623 200604 2 023

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : Perinatologi (Isolasi)Tgl. / Jam MRS : 19 April 2014 / jam 12.30 WIBDx. Medis : Neonatus Preterm, Asfiksia BeratNo. Reg. : 18 57 51TGL/Jam Pengkajian : 19 April 2014 / jam 12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN1. Nama : By. Ny. T.A

Nama Panggilan : -Umur / Tgl. Lahir : 0 hari / 14 April 2014 pukul 12.12 WIBJenis Kelamin : Laki-Laki

2. Identitas orang TuaNama Ayah : Tn. D.P Nama Ibu : Ny. T. A.Umur : 40 tahun Umur : 32 tahunAgama : Islam Agama : IslamSuku : Jawa Suku : JawaBahasa : Jawa - Indonesia Bahasa : Jawa-IndonesiaPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu RTPenghasilan : 2.000.000/bulan Penghasilan : -Alamat : Dsn. Kraton Kec. Yosowilangun

B. KELUHAN UTAMA

Bayi lahir sesak.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBayi lahir tanggal 19 Mei 2014 pukul 12.12 WIB di RSUD dr. Haryoto secara Sectio Caesaria a.i APB, tidak ada lilitan tali pusat, ketuban bercampur darah, BB 1800 gr, suhu 35°C, RR 60x/mnt, HR 160x/mnt, PB 46 cm, LK 29,5 cm. Keadaan bayi gerak taktil lemah, reflek hisap (-), sesak (+), retraksi ringan, , sianosis (-), anemis (+) BAB (-), BAK (+), Apgar skor 4 – 5 – 6, anus (+), cacat (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang pernah diderita : bayi baru lahir2. Riwayat operasi : tidak pernah menjalani operasi3. Riwayat alergi : tidak terkaji4. Riwayat imunisasi : bayi belum mendapatkan imunisasi

E. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal

Bayi Ny. T. A. adalah anak pertama. Selama hamil rutin periksa dan tidak pernah ada keluhan.

2. Intra NatalBayi lahir tanggal 19 Mei 2014 pukul 12.12 WIB di RSUD dr. Haryoto secara Sectio Caesaria a.i APB, ketuban bercampur darah, BB 1800 gr, suhu 35°C, RR 60x/mnt, HR 160x/mnt, PB 46 cm, LK 29,5 cm.

3. Post Natal (0-7 hari)Gerak taktil lemah, reflek hisap (-), sesak (+), anemis (+), BAB (-), BAK (+), muntah (-), sianosis (-), muntah (-)

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGANy. T. A. mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit menurun.

GENOGRAM

Tn. D Ny. T

Keterangan

: laki-laki : hubungan pernikahan

: Perempuan : anak

: pasien

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN1. Perkembangan

a. Adaptasi sosialSelama di ruang perin bayi diletakkan di inkubator hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan dan ibu bayi belum mengunjungi karena masih dalam perawatan di ruang Teratai pasca operasi SC

b. Motorik kasarBabinski reflek (+), grasping reflek (+).

c. Motorik halusBreathing reflex (+), rooting reflex (-), sucking reflex (-).

d. BahasaGerak tangis bayi lemah.

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakitBayi diletakkan di dalam inkubator dengan terpasang O2 headbox 6 L/menit, infuse PZ 20cc/1 jam, D10 120 cc/hari, organ vital ditutupi dengan menggunakan popok, suhu ruangan 34,30C, terpasang OGT

I. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan

Ny. T mengatakan rutin memeriksakan kandungannya ke bidan 2. Pola Nutrisi & Metabolisme

Puasa, muntah (-), residu (-), hematin (-)3. Pola eliminasi

BAB (-), BAK (+).4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

Selama dirawat di RS bayi Ny. T gerak dan tangisnya lemah, suara tangisan lemah

5. Pola Istirahat tidurBayi Ny. T sering tidur dan menangis saat BAK dan mungkin merasa kesakitan.

6. Pola kognitif dan persepsi sensoriBelum dapat dikaji

7. Pola konsep diri Belum dapat dikaji

8. Pola Hubungan - PeranBelum dapat dikaji

9. Pola Seksual - seksualitasBayi Ny. T berjenis kelamin laki-laki

10. Pola Mekanisme KopingBelum dapat dikaji

11. Personal Nilai dan kepercayaanBelum dapat dikaji

J. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Kesehatan Umum

Keadaan umum: Bayi diletakkan di dalam inkubator dengan terpasang O2

headbox 6 L/menit,terpasang O2 headbox 6 L/menit, infuse PZ 20cc/1 jam, D10 120 cc/hari, organ vital ditutupi dengan menggunakan popok, suhu ruangan 34,30C, terpasang OGTKesadaran : reflek hisap(-), gerak tangis kuat, AS 3-4-5, skore downe 4

(gawat napas sedang)

Tanda-tanda vital :Tekanan darah : - Suhu : 35° CHR : 160 x/mnt RR : 60 x/mntPanjang badan : 46 cm

Lingkar kepala : 29,5 cmLingkar dada : 29 cm

Lingkar lengan atas : 12 cmBerat badan lahir : 1800 grBerat badan saat ini /CBB : 1800 gr

2. Kepala Rambut hitam, tipis, distribusi merata, agak berbau, chepal hematom (-), caput sedanium (-), bentuk kepala simetris. wajah bulat, daerah oksipital lebih besar daripada daerah frontal, tidak ada secret, hidung dan telinga simetris, tidak ada secret pada hidung dan telinga, tidak ada pernafasan cuping hidung, bibir simetris, fontanel mayor dan minor belum menutup.

3. Leherleher simetris, pergerakan baik, tidak ada lesi, tidak ada lipatan kulit yang berlebihan, tidak teraba pembesaran pada daerah leher, tidak ada fraktur, kaku kuduk (-)

4. Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera icteric (-)

5. Kulit Turgor kulit cukup, kelembapan kulit cukup, mukosa lembab

6. Thorax / dada Retraksi dinding dada (-), suara nafas vesikuler di semua lapang paru, RR 60 x/mnt, HR 160x/mnt, tipe pernapasan dalam

7. Abdomen Bentuk cembung, tidak ada benjolan, tali pusat masih basah, kembung (-), turgor kulit cukup, tidak ada lesi atau jaringan parut.

8. Keadaan punggungBentuk simetris, lesi (-), jaringan parut (-), spina bifida (-).

9. Ekstremitas Akral dingin, reflek menggenggam kuat, tonus otot kuat.

10. Genetalia & Anus :Skrotum sudah turun, lesi (-), selama di ruangan selalu di tutup dengan popok.

11. Pemeriksaan Neurologis :a. Reflek berkedip : mata tertutup rapatb. Reflek babinski : (+) saat telapak kaki bayi digores oleh tangan jari

kaki bayi mengembang c. Reflek moro’s: (+) pada saat bayi diubah posisinyad. Reflek menggenggam: (+) pada saat jari pemeriksa diletakkan pada

telapak jari bayie. Reflek rooting: (+) pada saat jari telunjuk pemeriksa berada disudut

mulut bayi dan bayi mencari sentuhan ituf. Reflek menghisap: lemah

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dengan hasil lab pada tanggal 19 Mei 2014Nilai normal

- Hb : 12,9 mg/dl 14-18 mg/dl- Leukosit : 9490/cmm 3500-10000 /cmm- Eritrosit : 3,32 juta/cmm 4,5-6,5 juta/cmm

- Trombosit : 216.000 150.000-450.000- LED : - 0-7/ jam- Hematokrit : 40 40-54%- Golongan darah : AB- KGD : 80

2. Skor Down = 43. Skor Ballard = 25

L. Terapi1. O2 headbox 6 l/menit2. Parenteral

a. Infus D 10 150 cc/harib. Injeksi Ampicilin 2x100 mg/ 24 jamc. k/p sibital 25 mg

Lumajang, 19 April 2014 Mahasiswa,

Annisa Dianasari, S. Kep.NIM. 082311101009

ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama Terang dan

Tanda Tangan

Mahasiswa19 Mei 2014

1. DS : -DO : RR 60x/ menit, akral dingin, skore downe 4, AS 4-5-6, tipe pernapasan dalam, terpasang headbox 6L/m

Pola napas tidak efektif

Etiologi

Asfiksia

janin kekurangan O2 dan kadar CO2

meningkat

napas cepat

pola napas tidak efektif

19 Mei 2014

2. DS : -DO : RR 60x/ menit, akral dingin, skore downe 4, AS 4-5-6, tipe pernapasan dalam, keadaan umum lemah, terpasang headbox 6 l/menit, tipe pernapasan dalam

Gangguan perfusi cerebral

Etiologi

Asfiksia


meningkat

suplai O2 dalam darah menurun

otak kekurangan O2

gangguan perfusi cerebral

19 Mei 2014

3. DS : -DO: akral dingin, suhu 35 o C, bayi diletakkan di infant warmer dengan suhu 36o C, sianosis

Gangguan termoregulasi: hipotermi

Asfiksia


meningkat

suplai O2 dalam darah menurun

resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh

hipotermia

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul

No DIAGNOSA KEPE RAWATAN Nama Terang dan Tanda

Tangan19 Mei 2014

1. Gangguan perfusi serebral behubungan dengan penurunan aliran oksigen ke serebral ditandai dengan RR 60x/ menit, akral dingin, skore downe 4, AS 4-5-6, tipe pernapasan dalam, keadaan umum lemah, terpasang headbox 6 l/menit, tipe pernapasan dalam

19 Mei 2014

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan janin kekurangan oksigen ditandai dengan RR 60x/ menit, akral dingin, skore downe 4, AS 4-5-6, tipe pernapasan dalam, terpasang headbox 6L/m

19 Mei 2014

3. Gangguan termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan adanya proses persalinan yang lama dengan ditandai akral dingin, suhu 35 o C, bayi diletakkan di infant warmer dengan suhu 36o C, sianosis

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil IntervensiGangguan termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan adanya proses persalinan yang lama dengan ditandai akral dingin, suhu 35 o C, bayi diletakkan di infant warmer dengan suhu 36o C, sianosis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam klien diharapkan menunjukan perfusi jaringan yang efektif

a. Akral hangatb. Tidak terjadi kejangc. Tidak terjadi

sianosisd. Tidak ada retraksie. Pernapasan spontan

tanpa headbox f. RR 40-60 x/menitg. HR 120-160 x/menit

1. Pantau TTV2. Posisikan pasien

dengan posisi syok kaki diangkat 45 derajat

3. Pantau tingkat kesadaran

4. Pantau SpO25. Pantau kesimetrisan

dan reaksi pupil6. Kolaborasi: untuk

melancarkan sirkulasi otak

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan janin kekurangan oksigen ditandai dengan RR 60x/ menit, akral dingin,

skore downe 4, AS 4-5-6, tipe pernapasan dalam, terpasang headbox 6L/m

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pola napas efektif

Kriteria Hasil :a. RR 40-60 x/menitb. Tidak ada

pernapasan cuping hidung

c. SpO2 80-100%d. Tidak terjadi

sianosise. Tidak ada retraksi

1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi paru

2. Berikan O2 sesuai kebutuhan

3. Hindari poisi kepala hiperekstensi

4. Hisap lendir jika terdapat sumbatan pada jalan napas

5. Observasi tanda-tanda kekuragan O2

Gangguan termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan adanya proses persalinan yang lama dengan ditandai akral dingin, suhu 35 o C, bayi diletakkan di infant warmer dengan suhu 36o C, sianosis

Setelah mendapatkan tindakan keperawatan 1 x 24 jam Tidak terjadi hipotermia.

Kriteria Hasil :a. Suhu tubuh 36,5 –

37,5°Cb. Akral dan badan

hangatc. Warna seluruh tubuh

kemerahan.

1. Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer).

2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.

3. Observasi suhu bayi tiap 6 jam.

4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.

TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal No Dx Tindakan Perawatan

Nama Perawat/Mhs

19-21 Mei 2014

1 1. Memantau TTV2. Memposisikan pasien dengan posisi

syok kaki diangkat 45 derajat3. Memantau tingkat kesadaran4. Memantau SpO25. Memantau kesimetrisan dan reaksi

pupil6. Kolaborasi: untuk melancarkan

sirkulasi otak19-21 Mei

20142 1. Meletakkan bayi terlentang dengan alas

yang datar, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm.

2. Membersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu.

3. Mengobservasi tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam.

4. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri.

5. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi paru

6. Memberikan O2 sesuai kebutuhan dengan menggunakan headbox

7. Atur posisi kepala sedikit ekstensi8. Observasi skore down tiap 1 jam9. Observasi saturasi tiap1 jam10. Observasi RR tiap 1 jam

19-21 Mei 2014

3 1. Meletakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer).

2. Menyingkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.

3. Mengobservasi suhu bayi tiap 6 jam.4. Kolaborasi dengan team medis untuk

pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.

EVALUASI

Tgl No. Diagnosa

Evaluasi Nama Perawat/Mhs

19 Mei 2014

1 S : -O:

- RR 60x/ menit- Akral dingin- Sianosis tanpa O2

- Menggunakan headbox 6 l/menit- HR 160 x/mnt

A: masalah teratasi sebagianP: perawat melanjutkan intervensi

19 Mei 2014

2 S : -O:


- Menggunakan headbox 6 l/menitA: masalah teratasi sebagianP: perawat melanjutkan intervensi

19 Mei 2014

3 S : -O:

- keadaan umum lemah- bayi merintih- suhu 35,60C- menggunakan headbox 6 l/meit- sianosis tanpa O2

A: masalah teratasi sebagianP: perawat melanjutkan melanjutkan

intervensi

EVALUASI

Tgl No. Diagnosa


20 Mei 2014

1 S : -O:


- Menggunakan nasal kanul 2 l/menit

- HR 158 x/mntA: masalah teratasi sebagianP: perawat melanjutkan intervensi

20 Mei 2014

2 S : -O:




20 Mei 2014

3 S : -O:

- keadaan umum lemah- bayi merintih- suhu 36,60C- Menggunakan nasal kanul 2

l/menit- sianosis tanpa O2


intervensi

EVALUASI

Tgl No. Diagnosa


21 Mei 2014

1 S : -O:



- HR 148 x/mntA: masalah teratasi sebagianP: perawat melanjutkan intervensi

21 Mei 2014

2 S : -O:




21 Mei 2014

3 S : -O:

- keadaan umum lemah- bayi merintih- suhu 36,30C- Menggunakan nasal kanul 2

l/menit- sianosis tanpa O2


intervensi

asfiksia by, ny,ti

Documents