pengkajian ny s

7/17/2019 Pengkajian Ny S

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-ny-s 1/27

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: Kelas III F putri. R 23 Psikiatri RSSA MalangTANGGAL IRAWAT: 3!Septe"#er 2!$%

I. IDENTITAS KLIENInisial :&N' S&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(L)P* Tanggal Pengka+ian :$,kt-#er 2!$%U"ur :&3! t&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& RM N-. :$$2%/000&&&&&&&&& Ala"at :1r-ngkal RT $2 R 3 Pagelaran Malang Status :"enikaPeker+aan :Peangan te"pura Aga"a :

Isla"In4-r"an :keluarga an reka" "eis klien Peniikan terakir :SMP

II. ALASAN MASUK Tgl 3!)5)2!$% Keluarga "engatakan +ika klien tiak "au "akan an "ani.Keluarga "engatakan klien selalu ketakutan seperti "eliat i#u tirin'a6 ansua 7 ari (se+ak "ala" tak#ir ari ra'a kur#an* 'ang lalu klien sering #i8araseniri an ngelantur. Selain itu klien +uga "ara9 "ara tiak +elas6 sulit tiur6sering tertaa an "enangis seniri.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

9 Keluarga "engatakan saat aik klien "enika se"ua uang i#aa -le i#u tiriklien. Ke"uian klien

sering "ara9"ara seniri an sering "eliat #a'angan i#u tirin'a.9 $ "inggu 'ang lalu klien "e"inta #alik na"a surat tana ke"uian tiak

isetu+ui. Se"en+ak itu klien "ara9"ara6 tiak "au "akan an "ani6tertaa an "enangis seniri6 tiak #isa tiur6 sering "e"inta "aa4 kepaasauara9sauaran'a.

9 Ke"uian klien i#aa ke ukun untuk iperiksakan karena ikira kesurupan-le keluarga. Karena tiak se"#u ke"uian klien i#aa periksa ke#ian6ke"uian i"intakan surat ru+ukan ari puskes"as. an i#aa ke RSkan+uruan6 karena ikan+uruan tiak #isa "enangani klien ke"uian klien

i#aa ke p-li RSSA atas saran ari RS kan+uruan an MRS i R. 23.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Perna "engala"i gangguan +ia i "asa lalu 'a tidak

1ila 'a +elaskan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

. Peng-#atan se#elu"n'a 1erasil Kurang 1erasil Tiak1erasil

!. Perna "engala"i pen'akit ;sik (ter"asuk gangguan tu"#u ke"#ang*

'a tidak



1ila 'a +elaskan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku) usia K-r#an) usia Saksi) usia1. Ania'a ;sik " !# t$. Ania'a seksual!. Pen-lakan " !# t$%. Kekerasan ala" keluarga&. Tinakan kri"inal

<elaskan : keluarga mengatakan klien pernah saat menyusui anaknya yang bayi tiba-tiba anak klien dicekik. Kemudian klien jugamengalami penolakan atas permintaan balik nama surat tanaholeh saudara dan orang tua klien.

'. Pengala"an "asa lalu lain 'ang tiak "en'enangkan (#i-6 psik-6 s-si-6kultural6 spiritual*:

Menurut keluarga ibu klien meninggl dunia. Kemudian 11 bulan yang laluayah klien menikah kembali dengan wanita yang tidak klien setujui. Klientakut jika adik klien yang tinggal bersama ayah dan ibu tiri klien disiksa.Keluarga mengatakan selama ini dirasakan tidak pernah ada masalah lainselain dengan ibu tiri klien.Masala keperaatan :resik- perilaku kekerasan

(. Kesan Kepri#aian klien: e0tr-=ert i)t*+,-*t lain9lain:&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Klien berada difase krisis. Tetapi menurut keluarga klien adalah orang jarang sekali keluar rumah, padahal ke 6 saudara klien yang lain salingtinggal bersebelahan. Klien keluar rumah hanya ketika akan berangkat

berjualan ataupun saat berbelanja. uami klien juga mengatakan klientidak pernah cerita jika memiliki masalah.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Aaka angg-ta keluarga 'ang "engala"i gangguan +ia 'atidak

>u#ungan keluarga Ge+ala Ria'at Peng-#atan)peraatan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Masala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

V. STATUS MENTAL1. P-)ai0a)

tidak *ai penggunaan pakaian ?ara #erpakaiantiak seperti

tiak sesuai #iasan'a <elaskan : rambut klien terlihat acak acakan tidak rapi, klien sudah sejak

masuk ! belum ada ganti baju, serta belum ada menyisir

rambut sejak M! tanggal "#$%$&#1'. (ajah klien tampak

berkeringat. )au nafas tidak sedap dan terdapat karies gigi.

Tercium aroma bau badan tidak sedap dan baju klien terlihat



kusut berantakan. Terdapat luka lebam di kedua kaki klien

*keluarga mengatakan akibat klien sering mengamuk+. Kemudian

klien digantikan baju ! pada tgl 1$1#$&#1' dan dilakukan seka.

Masala keperaatan : e;sit peraatan iri

. K-ada*a)

Kantitati4) penurunan kesaaran@ 2++ -)ti apatis) seasi s-"n-lensia s-p-r su#k-"a k-"a

Kalitati4 tiak #eru#a 3-*43a$ B tidak mampu mengadakan

hubungan dan pembatasan dengan lingkungannyadan dirinya pada taraf tidak sesuai denganlingkungannya

"eninggi gangguan tiur:se#utkan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ipn-sa is-siasi:se#utkan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

<elaskan : klien saat masuk pada tanggal "#$%$&#1' kesadarankomposmetis. aat ini pada tanggal 1$1#$&#1' klien mentis danlebih sering untuk tidur.

!elasi klien sama sekali tidak dapat diajak berkomunikasi karenabicara nglantur sendiri.

imitasi klien tidak dapat melakukan pembatasan dirinya sebagai pasien,klien selalu melawan dan menolak saat pemberian obat, danmakan.

!ealitas isi pikir klien tidak rasional, klien mengatakan beberapa hal yang

tidak dapat dilihat orang lain, seperti kemunculan ibu tirinya.

!. Di+*i-)tai 5akt4 t-at +*a)6

<elaskan : aat ini klien berada dalam fase krisiserawat /)u , ini kakak ibu namanya siapa0/Klien /*diam saja+/ erawat / bu sekarang berada dimana bu0/ Klien /*diam saja+/ erawat /bu sekarang pagi atau malam ibu0/ Klien / *diam saja+/

Masala keperaatan : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

%. Akti,ita M+t+*ik/ Pik++t+*Kela"#atan:

$i+ki)-ia7 $i+akti,ita 89 gerakan atau akti2tas yang berkurang su# stup-r katat-nik

katalepsi Ce0i#ilitas serea

Peningkatan: iperkinesia6 iperakti=itas gau gelisa katat-nik TIK gri"ase tre"-r gagap stere-tipi "annaris" katalepsi

ak-pra0ia



8-""an aut-"atis" at-"atis"a nagati=is"e reaksi k-n=ersi ,-*3i6-*ai 89 berkali kali mengucapkan sebuah

kata yang tidak tercantum #er+alan kaku) rigit k-"pulsi4 lain92 se#utkan

&. A:-k/ E+i aekuat tu"pul da)6ka0/data* 89

tidak ada perubahan padaekspresi muka padasaat diberi stimulus

la#il inaeDuat ane-nia "arasa kesepian e4-ria a"#i=alen apati "ara epresi4)

sei 8e"as: ringan seang #erat panik

<elaskan :erawat /ibu gimana kabarnya sekarang0 itu dibelikan roti

sama suaminya, makan dulu ya3 Kalau ga makan ibu gasembuh-sembuh. Masa mau dirumah sakit terus.Klien / *klien diam+/ dengan tatapan mata kosong.


'. P-*-i $a04i)ai ilusi epers-nalisasi

erealisasi

Ma8a" >alusinasi -)d-)6a*a) -)60i$ata) pera#aan

penge8apan pengiu) pe"#auan lain9lain6se#utkan...................

<elaskan :klien mengatakan kepada keluarga seperti mendengar suara-suara. Keluarga juga mengatakan klien juga sering melihat bayangan ibu tirinya menemui klien dan terkadang melihat benda-benda aneh yang tidak dapat dilihat orang lain.

uara dan penglihatan itu muncul disaat klien sedangsendiri atau melamun. uami klien mengatakan bahwa seringmelihat klien marah-marah dan berbicara sendiri, maka Tn.Mmembiarkan klien sendirian terkunci dikamar agar tidak

mengganggu orang lain.erawat 4ibu ibu sering dengar suara-suara apa/ Klien 4tidak tahu/ kemudian klien diamerawat 4)iasanya kapan ibu dengar0/ Klien 4ga tau mb/ erawat 4apa yang ibu lakukan jika mendengar suara itu/ Klien 4*hanya diam+/ erawat 4ibu sering melihat bayangan-banyangan0/ Klien 4*hanya diam+/ Masala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

(. P*+- Piki* Arus Pikir

k-eren i)k+$-*-) as-siasi l-nggar



Cigt -4 ieas #l-8king pengulangan pe"#i8araan)perse=arasi

tangansial sirku"stansialit' l-g-rea ne-l-gis"e #i8ara la"#at #i8ara 8epat irele=ansi "ain kata9kata a4asi ass-siasi #un'i lain2

se#utkan..

<elaskan : ketika bicara pembicaraan tidak jelas dan sulit untuk dipahami*ngelantur+ oleh perawat


Isi Pikir

-#sesi4 ekstasi 4antasi #unu iri ieas -4 re4eren8e pikiran

"agis alienasi is-las- s-sial rena iri pre-kupasi pesi"is"e 4-#ia

se#utkan......................... aa": se#utkan +enisn'a aga"a s-"atik6 ip-k-nrik ke#esaran

8uriga niilistik sisip pikir siar pikir

k-ntr-l pikir ke+aran d+a

<elaskan : klien sering mengucapkan kata /sepuronen aku/ erawat /ibu minta sepuro kesiapa0/ Klien /sepuronen aku/ erawat /sepuro0 alah ibu apa, kenapa kok minta sepuro0/

Klien /5u sepuronen aku yu/ erawat /itu saudara ibu bilang ibu ga punya salah, kenapa minta

maaf0/ Klien /sepuronen aku/ kemudian klien bicara tidak jelas.erawat /ibu ingin bicara apa0/ Klien /*klien diam+/ kemudian berbicara /sepuronen aku

beberapa kali/ dan berbicara /susuke aua 16 ewu kae lo jipuken/

erawat /uangnya siapa bu0/ Klien /sepuronen aku/ kemudian diam

Masala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Bentuk Pikir

realistik n-nrealistik a4titik ereistik

<elaskan : keluarga mengatakan klien sering ngelantur dan merasa seringmelihat bayangan ibu tirinya sehingga tiba-tiba berbicara sendiri.

;. M-+*i gangguan a'a ingat +angka pan+ang gangguan a'a ingat +angka

penek

gangguan a'a ingat saat ini a"nesia6se#utkan.........................

para"nesia6 se#utkan +enisn'a........................................................



iper"nesia6 se#utkan ...................................................................

<elaskan :erawat /ibu tanggal lahirnya kapan0/ Klien /*diam+/ erawat /ibu sudah makan belum tadi pagi0/ Klien / *diam+/ erawat /ibu saat ini hari apa0/ Klien : E *hanya diam+/

Kesimpulan memori klien tidak dapat terkajiMasala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

<. Ti)6kat K+)-)t*ai da) B-*$it4)6 "ua #erali tiak "a"pu #erk-nsentrasi tiak "a"pu

#eritung seerana

<elaskan : klien dalam fase krisis, sehingga tidak dapat terkaji karna klien

hanya diam ketika diajukan pertanyaan-pertanyaanerawat /bu coba berhitung 1 sampai '3/ Klien *hanya diam+


1#. K-a4a) P-)i0aia) gangguan ringan 6a)664a) 3-*ak)a

<elaskan :erawat /ibu mau makan atau mau melakukan kegiatan apa0/ Klien / *klien diam+/

Kesimpulan klien tidak dapat melakukan pengambilan keputusanMasala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

11. Da=a Ti0ik Di*i/ I)i6$t "engingkari pen'akit 'ang ierita "en'alakan al9al

iluar irin'a

<elaskan : tidak dapat terkaji karena klien lebih banyak untuk diam. Tetapimenurut keluarga klien marah-marah bila melihat ibu tirinya


1. I)t-*aki -0aa Wa5a)2a*a #er"usuan tiak k--perati4 "ua tersinggung k+)tak ata k4*a)6 e4ensi4 8uriga

<elaskan :karna klien lebih banyak melamun dengan pandangan matakosong


VI. FISIK 1. Keaaan u"u" :kesaaran k-"p-s"etis6 klien terliat le"a6&. Tana =ital: T71&#$%#mm8g 9:6;$mnt "<#c&#;$mnt



". UKur: T)1''cm ))'&kg turun naik=. Keluan ;sik: tidak 'a

+elaskan............................... &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

'. Pe"eriksaan ;sik:a. Kepala )entuk simetris, persebaran rambut merata, rambut klien

panjang dan terikat seadanya dengan berantakan dan terlihat kusut,rambut berminyak dan kotor, tidak ada lesi

b. Mata bentuk simetris, sklera ikterik, konjungti>a anemis, pupil isokor c. 8idung bentuk simetris, tidak ada lesid. Telinga bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumene. Mulut bentuk simetris, bibir kering, tidak ada lesi, bau nafas tidak sedap

dan karies gigif. 7ada bentuk simetris, tidak ada nyeri tekang. ?bdomen perut buncit, )@ *A+, tidak ada nyeri tekanh. Bkstremitas atas kekuatan otot =C= , D!T & detik i. Bkstremitas bawah kekuatan otot =C=, D!T & detik, terdapat luka lebam

di kedua kaki klien *keluaraga mengatakan akibat klien sering

mengamuk+

<elaskan :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&& Masala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL >-3-04 da) -4da$ akit?1. Konsep Diri

PRIMR• Se#elu" iru"a sakit : tiak apat ika+i

• Saat iru"a sakita. ?itra tu#u : Sulit ie=aluasi (Ket: 1i8ara klien tiak n'a"#ung*#. Ientitas : Sulit ie=aluasi (Ket: 1i8ara klien tiak n'a"#ung*8. Peran : Sulit ie=aluasi (Ket: 1i8ara klien tiak n'a"#ung*. Ieal iri : Sulit ie=aluasi (Ket: 1i8ara klien tiak n'a"#ung*e. >arga iri : Sulit ie=aluasi (Ket: 1i8ara klien tiak n'a"#ung*

SKUNR• Se#elu" iru"a sakit

a. ?itra tu#u : menurut suami klien, klien tidak memiliki masalah pada penampilannya.

Menurutnya isterinya tersebut cantik dan memiliki rambut yang bagus.#. Ientitas : perempuan8. Peran : menurut suami peran klien adalah sebagai ibu dari &

orang anak dan juga sebagai isteri. elain itu klienmembantu suami berjualan tempura saat sore.

. Ieal iri : menurut suami idealnya klien berada dirumah sambilmenjaga anak-anak dan mengurus rumah.

e. >arga iri : menurut suami klien tidak pernah merasa malu, tetapimemang semenjak ada ibu tirinya kliennya jarang keluarrumah.

• Saat iru"a sakita. ?itra tu#u:menurut suami klien sekarang rambut klien seperti tidak

ada yang mengurus karena memang tidak membawa sisir. #. Ientitas : perempuan



8. Peran : menurut suami dengan klien sekarang sakit jadi anak-anak tidak ada yang mengurus sehingga dititipkandisaudara-saudara dirumah. uami juga mangatakan tidak ada pemusukan karena dia dan isteri menjadi tidak berjualan

. Ieal iri : suami mengatakan /bagiamana pun juga isterinya harusdirawat biar sembuh. adahal bagiamana pun juga tetapenak dirumah sendiri/

e. >arga iri : suami mengatakan /malu tetapi mungkin sudah jalannya.7ari < saudara isterinya hanya isteri klien yang memiliki)E. 7an ternyata diberi sakit begini, ya mungkin ini

jalannya/.

Masala keperaatan : #elu" apat ite"ukan "asala keperaatan



2. Genor!"

#$

Keter!n!n G!"%!r

: Pere"puan : pisa

: Laki9laki : still#irt) a#-rsi

: 8erai : k-nCik

: "eninggal : sangat ekat

: -rang tinggal seru"a : ekat

: perkainan : istant) #er+arak

: klien : pr-'eksi

: u"ur : 8ut -)"enginar

<elaskan6Klien tinggal bersama suami dan kedua putranya yang berumur ' bulan dan11 tahun, klien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. ola asuh

dalam keluarga adalah demokratis. engambilan keputusan dilakukan dengancara musyawarah, namun keputusan tetap ada pada kepala keluarga yaitusuami klien. Komunikasi dalam keluarga baik, dan dilakukan secara dua arah.7i rumah klien dekat dengan suaminya. Klien jarang bercerita tentangmasalah yang dihadapi pada anggota keluarga karena klien tidak terbiasa.

#. &u%un!n Sosi!' a. >u#ungan terekat :

keluarga klien mengatakan saat dirumah klien paling dekat dengan suami#. Peran serta ala" kel-"p-k) "as'arakat

keluarga mengatakan klien kadang kadang bisa berperan dalam kelompok$

masyarakat dan terkadang klien juga tidak mau ikut ambil peran dalamkelompok$ masyarakat.

8. >a"#atan ala" #eru#ungan engan -rang lain



Keluarga mengatakan ketika klien bicara sering ngelantur dan mudah marah jadi tidak pernah mengobrol$ bicara

Masala keperaatan : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

(. Spiritu!' )!n ku'tur!' a. Nilai an ke'akinan

Klien beragama slam, dan semula klien dikira kesurupan karnangomongnya ngelantur dan seperti melihat bayangan bayangan. keluarga

yakin bahwa penyebab sakit klien karena kesurupan jin, sehingga kliendibawa kedukun. 9amun karena tidak sembuh maka keluarga baru percaya

jika karena penyebab lain. yakin bahwa apa yang dialaminya saat inimerupakan cobaan dari Tuhan dan klien tabah menjalaninya.

#. K-nCik nilai) ke'akinan) #ua'a ?da konFik dalam keyakinan klien, keluarga klien mengatakan klien jarangsholat karna malas

8. Kegiatan i#aa Earang melakukan ibadah karna malas

Masalakeperaatan:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

VIII.AKTIVITAS SEHARI@HARI >ADL?

1. Maka) 1antuan "ini"al Se#agian Ba)t4a)

t+ta0Ru"a : tidak mau makan, malam G porsiRS : makan dipaksa 1 potong kue, 1$1#$&#1' pasang 9HT

. BAB/BAK 1antuan "ini"al Se#agian Ba)t4a)

t+ta0Ru"a : teratur dan tidak ada masalahRS : terakhir )?) tanggal &%$%$&#1' sampai sekarang belum )?) * tanggal1$1#$&#1'+pasang katerer

!. Ma)di 1antuan "ini"al Se#agian Ba)t4a)

t+ta0Ru"a : tiak "au "ani 7 ari laluRS : 1$1#$&#1' seka pagi dengan sabun

%. B-*akaia)/3-*$ia 1antuan "ini"al Se#agian Ba)t4a)

t+ta0Ru"a : pasien tidak menyisir dan berdandan selama < hariRS : pasien memakai pakaian ruangan dengan bantuan total dari perawat

ruangan&. Iti*a$at da) tid4*

Tiur siang la"a : 11.## s$d 1=.## Tiur "ala" la"a : ##.## s$ #=.## Akti=itas se#elu" ) seua tiur : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& s)

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

'. P-)664)aa) +3at 1antuan "ini"al Se#agian Ba)t4a)

t+ta0

(. P--0i$a*aa) k--$ata)



Peraatan Lan+utan Ya TiakSiste" penukung Ya Tiak

;. Akti,ita di da0a *4a$Me"persiapkan "akanan Ha Tidak Men+aga kerapian ru"a Ha Tidak Men8u8i pakaian Ha Tidak Pengaturan keuangan Ha Tidak

<. Akti,ita di 04a* *4a$1elan+a Ha Tiak

Transp-rtasi Ha TiakLain9lain Ha Tiak

<elaskan : selama < hari ini klien tidak mau melakukan akti>itas dan lebihbanyak berdiam diri, sehingga semua tugas didalam atau diluar rumagdilakukan oleh Tn. MMasala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

I. MEKANISME KOPINGAati4 Malaapti4

1i8ara engan -rang lain Minu" Alk--l Ma"pu "en'elesaikan "asala Reaksi la"#at ) #erle#i Teknik rel-kasi 1eker+a #erle#ian Akti=itas k-nstrukti4 M-)6$i)da* ,la raga Men8eerai iri Lainn'a ...................... Lai))=a .a*a$.....................

Keluarga mengatakan jika memiliki masalah tidak mau bercerita. aat ditanya juga selalu menghindar. Tetapi tiba-tiba klien marah.Masala keperaatan :

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANMasala engan ukungan kel-"p-k6 uraikan Tiak apat terka+i6 klien #i8ara "elantur an keluarga tiak tauMaa0a$ 3-*$434)6a) d-)6a) 0i)6k4)6a)7 4*aika) Keluarga mengatakan klien tidak mengikuti kegiatan apapun di

lingkungannya karena klien lebih banyak menghabiskan waktu di rumah saja.Masala engan peniikan6 uraikan Tiak apat terka+i6 klien #i8ara "elantur an keluarga tiak tauMasala engan peker+aan6 uraikan

Tiak apat terka+i6 klien #i8ara "elantur an keluarga tiak tauMasala engan peru"aan6 uraikan Tiak apat terka+i6 klien #i8ara "elantur an keluarga tiak tauMaa0a$ d-)6a) -k+)+i7 4*aika)Tn. M mengatakan bahwa meskipun selama ini selalu hidup dengan sangat

kecukupan tapi tetap mampu mengatur masalah keuangan dalam keluargaMasala engan pela'anan keseatan6 uraikan Tiak apat terka+i6 klien #i8ara "elantur an keluarga tiak tauMasala lainn'a6 uraikan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Masala keperaatan : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

I. KURANG PENGETAHUAN TENTANG Pen'akit +ia Sit- -)d4k4)6



Fakt+* *-itai Pen'akit ;sik K+i)6 ,#at9-#atan Lainn'a

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Masala keperaatan :e;nisi Pengetauan

II. ASPEK MEDIK iagn-sa "eik : Ski-4renia (F.2!*

Terapi "eik :

Naa O3at Ta)66a0 D+i S-diaa)

Risperi-n 3! Septe"#er2!$%

2 0 $ "g 2"g

L--"er 3! Septe"#er2!$% J a"pul $ a"p %"g

ellaril $ ,kt-#er 2!$% 2 88 IM

In4us KN92 3! Septe"#er s)$ -kt-#er 2!$%

2 Ces $!!! "l

In4us % : NS $ -kt-#er 2!$% 2 : $ %!! "l

III. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN!esiko erilaku KekerasanHangguan ersepsi ensori 8alusinasi pendengaran dan penglihatan

Hangguan roses ikir waham dosa *fase krisis+7e2sit erawatan 7iri



IV. ANALISA DATA

N

+DATA MASALAH

1 s :

9 Klien selalu "engatakan "e"inta"aap kepaa sauara

sauaran'a.

9 Keluarga "engatakan klien sering

#er#i8ara tiak +elas

-:

9 Klien #er#i8ara ngelantur (tiak

+elas* saat pengka+ian an sering

ia".

9 1entuk pikir : autistikkeluarga "engatakan klien sering

ngelantur an "erasa sering

"eliat #a'angan i#u tirin'a

9 Klien le#i #an'ak ia" an tiak

"en+aa# pertan'aan peraat

9 Panangan "ata klien seperti

-rang "ela"un engan tatapan

k-s-ng

9 Arus pikir klien : ink-eren6 klien

sering #er#i8ara ngelantur9 Isi pikir kliean : aa" -sa6

engan sering "engatakan Eaku

sepur-nenE an #er#i8ara Esusuke

aDua $/ eu kae l- +ipukenE

Gangguan Pr-ses Pikir :

aa" -sa (4ase krisis*



s :

9 Keluarga "engatakan klien sering

"ara "ara apa#ila "eliat i#u

tirin'a

9 Keluarga "engatakan klien ikira

kesurupan

9 Keluarga "engatakan klien perna

#erusaa "en8ekik anakn'a paa

saat "en'usui

9 Keluarga "engatakan klien ketika

"ara "e"#anting #arang

- :

9 Mata klien terliat sesekali "l-t-t

saat pengka+ian

9 Klien ter;ksasi i atas te"pat tiur

Resik- Perilaku Kekerasan

! s :

9 Keluarga "engatakan +ika klien

"erasa "eliat #a'angan i#u

tirin'a paaal tiak aa

9 Keluarga "engatakan klien perna

"en'a"paikan +ika "enengar

suara9suara paaal tiak aa

- :9 Saat itan'a Eapa i#u sering

"enengar suara9suaraE klien

"en+aa# Ei'aE

9 Saat itan'a Esuara apa 'ang

perna iengarE klien

"engatakan Etiak tauE an

ke"uian an'a ia".

9 Klien terliat sesekali #er#i8ara

seniri

9 Mata klien k-s-ng an tiak"enatap peraat saat ika+i.

Gangguan Persepsi

Sens-ri : >alusinasi



% s :

9 Keluarga "engatakan +ika

se"inggu 'ang lalu klien tiak

"au "akan "inu" an "ani

9 Keluarga "engatakan +ika sela"a

se"inggu 'ang lalu pasien tiak

"au #eranan

- :

9 Pena"pilan klien se8ara u"u"

tiak rapi.

9 Ra"#ut klien pan+ang an terikat

seaan'a engan #erantakan an

terliat kusut6 ra"#ut #er"in'ak

an k-t-r.

9 Wa+a klien ta"pak #erkeringat6

#ingung an le"a.

9 1au na4as tiak seap anterapat karies gigi.

9 Ter8iu" ar-"a #au #aan tiak

seap an #a+u klien terliat kusut

#erantakan.

9 Terapat luka le#a" i keua kaki

klien (keluaraga "engatakan

aki#at klien sering "enga"uk*.

9 Klien terkesan sangat le"a an

"en8-#a #er-ntak saat isarankan

untuk tenang i #e.

e;sit Peraatan iri



V. POHON MASALAH

Kekacauan Neurotransmiter

Resiko PerilakuKekerasan

stimulus ekstrenal↓

Faktor predisposisi

9 Keluarga mengatakan jika klien tidak

setuju terhadap istri baru dari ayahnya

karna merasa tidak cocok terhadap ibu

tiri

9 Keluarga mengatakan jika klien takut

adiknya yang tinggal satu rumah

dengan ibu tiri klien disiksa

9 Pada bulan februari 2015 adik klien

menikah kemudian semua uang

dibawa oleh ibu tiri klien sehingga klien

bertambah tidak suka

Faktor Presipitasieminggu yang lalu klien ditolaksaat ingin melakukan balik namasurat tanah

!efisitPerawatan diri

"angguan ProsesPikir #$ase krisis%

Koping indi&idutidak efektif

'aham !osa



VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

$. Gangguan Pr-ses Pikir (4ase krisis*

2. Resik- Perilaku Kekerasan

3. Gangguan Persepsi Sens-ri : >alusinasi

. e;sit Peraatan iri




DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN>B-*daa*ka) *i+*ita?

Ruang : Ruang 23 "pati kelas 3 putri (F putri*Na"a Pasien: N'. SN-. Register : $$2%/000

N+.D

TANGGALMUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGALTERATASI

TANDATANGAN

$ $ -kt-#er2!$%

<a" !O.3!WI1

Gangguan Pr-ses Pikir (4ase krisis*

2 $ -kt-#er2!$%

<a" !O.3!WI1

Resik- Perilaku Kekerasan

3 $ -kt-#er2!$%

<a" !O.3!WI1

Gangguan Persepsi Sens-ri :>alusinasi

$ -kt-#er2!$%

<a" !O.3!WI1

e;sit Peraatan iri




IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Na"a : N'. S Ruangan : Ruang 23 "pati kelas 3 putri (F putri* RM N-. :$$2%/000

NOD

Ta)66a0 Ja

IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

EVALUASI

$ $

-kt-#er

2!$%

+a"

$!.!!

WI1

SP $ (klien*

$. Me"#ina u#ungan

saling per8a'a

engan 8ara :

• Me"#erikan

sala" setiap

#erinteraksi

• Me"perkenalkan

na"a peraat

• Me"#eritau

tu+uan ari

interaksi peraat

• Menan'akan an

"e"anggil na"a

klien

• Men+elaskan

tentang k-ntrak

interaksi se8ara

+elas

• Menan'akan

#agai"ana

perasaan klien

• Menan'akan

"asala 'ang

seang iaapiklien

• Me"#antu klien

untuk

"engungkapkan

"asalan'a

• Menengarkan

apa 'ang

isa"paikan klien

engan penu

peratian2. Me"#erikan rasa

a"an an n'a"an

S:

P : EAssala"uallaiku" #uE

K : (ia" sa+a*

P : Esa'a An'. Sa'a ingin #er#i8ara

engan i#uE

K : (ia" sa+a*P : Ei#u na"an'a siapaE

K : (ia" sa+a*

P : Ei#u suta"i 'a na"an'aE E i#u

kita #er#in8ang9#in8ang $% "enit

'aE

K : (ia" sa+a*

P : Ei#u suta"i "e"ikirkan apa

sekarangE Ei#u "au 8erita

engan sa'aE

K : (ia" sa+a*P : EI#u kenapa ia" sa+aE

K : (ia" sa+a*

P : Ei#u aa "asala kaE

K : (ia" sa+a*

P: EI#u "aa4 'a +ika i#u arus iikat6

karena i#u tiak "au nurut 'a

engan peraatE. E +ai tangan

i#u an kaki i#u iikat engan tali

kain 'aE. E+ika i#u sua "au

nurut6 "au "akan an "inu"-#at tanpa ipaksa peraat6 "aka

nanti talin'a ilepas 'aE

K : (ia" sa+a*

P : Ei#u kenapa tiak "au "inu"

-#atE E+ika tiak "au "inu"

-#at nanti i#u ipasang selang

leaat iung l-E

K : (ia" sa+a*

P : Ei#u "inu" -#at 'a6 sa'a #antu.

1iar i#u 8epat se"#uEK : (ia" sa+a*

P : EHa sua kalu #egitu "akan 'a



paa klien

• Men8iptakan

lingkungan 'ang

tenang

• Men+elaskan

alasan klien

i;ksasi

• Men+elaskan

pr-seur klien

i;ksasi

• Men+elaskan

s'arat ;ksasi klien

ilepas

3. Me"#erikan terapi

'ang aekuat

•Me"#erikan -#atsesuai engan /

#enar an

"en+elaskan e4ek

sa"ping -#at

. Me"#antu

pe"enuan AL

klien

• Meng-#ser=asi

ke#utuan AL

klien• Me"4asilitasi

Ke#utuan AL

klien ("akan

"inu"6 "ani

an #eranan6

ganti #a+u61A1

an 1AK*

i#u6 "auE Ei#u #elu" "ani

kanE nanti setela itu sa'a #antu

isekaE. EI#u +uga #elu" pipis6

nanti ipasang selang pipis 'a

i#uE

K : (ia" sa+a*

,:

9 Klien an'a ia" saat itan'a

apaka #erseia ia+ak #eriskusi

sela"a $% "enit

9 Klien tiak "en+aa# saat itan'a

siapa na"an'a

9 Klien +uga tiak "en+aa# saat

itan'a #agai"ana perasaan klien

ari ini

9 Keaaan u"u" klien ta"pakle"a

9 Tatapan "ata klien k-s-ng

9 Klien ter;ksasi iatas te"pat tiur

9 Klien tiak "au "inu" -#at P,

9 Klien ipasang NGT an

"enapatkan iet NGT (klien

"e"#er-ntak saat ilakukan

pe"asangan NGT*

9 Klien ipasang kateter urin (klien

"e"#er-ntak saat ilakukanpe"asangan kateter urin*

9 Klien iseka peraat an

igantikan #a+u RS

A:

9 K-gniti4

klien #el-" "a"pu "e"#ina

u#ungan saling per8a'a kepaa

peraat.

9 A4ekti4k-ntak "ata saat #erinteraksi

sangat kurang. Klien tiak

"eresp-n pertan'aan peraat.

9 Psik-"-t-r

klien "e"#er-ntak saat ilakukan

pe"asangan NGT an kateter

P:

9 Untuk peraat : "elan+utkan SP

"anage"en krisis ("e"#ina

u#ungan saling per8a'a6"en+elaskan s'arat ;ksasi ilepas6

"e"#erikan -#at an "en+elaskan



e4ek sa"ping6 "eng-#ser=asi

ke#utuan AL klien an

"eli#atkan keluarga klien untuk

"eraat*

9 Untuk pasien : "elan+utkan "inu"

-#at sesuai +aal 'ang tela

itentukan

NOD

Ta)66a0 Ja


EVALUASI

$ $

-kt-#er

2!$%

+a"

$/.!!

WI1

SP $ (keluarga*

$. Meli#atkan keluarga

ala" "eraat

klien

• Men+elaskan

k-nisi klien saat

ini

• Men+elaskan

kenapa klien

arus i;ksasi

• Men+elaskan

kenapa klien

arus ilakukan

pe"asangan NGT

• Men+elaskan

kenapa klien

arus ipasang

kateter urin

• Men+elaskan 8ara

"eraat klien

saat ini seperti"en'eka pasien6

"enggantikan

#a+u6 #eranan6

"akan "inu"

an "enganti

pe"pers pasien

S:

P : EAssala"uallaiku"E

Kl : EWaalaiku"sala"E

P : E I#u sa'a An'. Na"a i#u siapa I#u

siapan'a N'. SE

Kl : Esa'a i#u T. Sa'a kakak kanung

N'. SE

P : EI#u +ai saat ini k-nisi I#u S

#elu" sta#il6 karena i#u S #elu"

nurut seingga i#u S arus i;ksasi

iatas te"pat tiur terle#i aulu.

<ika k-nisin'a sua sta#il6 "akaikatann'a akan ilepas.E

Kl : E- i'a i'aE

P : Ei#u sa"pe sekarang karena i#u S

tiak "au "akan an "inu"6 "aka

terpaksa akan ipasang selang

leat iung6 selang itu nanti

"asukn'a ke la"#ung. Seingga

nanti -#at atau "akan an

"inu"n'a "asuk leat selang.

Selain itu +uga akan ipasangkateter pipis karena sa"pe

sekarang i#u S #elu" aa pipisE

Kl : Ei'a "#ak6 terus nanti kapan

ilepasn'aE

P :E nanti 'a #u6 setela i#u S #isa

"akan6 "inu" an "inu" -#at

seniri6 "aka selang iiung #isa

ilepas. Untuk selang pipisn'a

ilepas +ika i#u S #isa pipis seniri

ika"ar "aniEKl : E i'a "#akE

P : Ena6 sela"a i#u S i;ksasi iatas



te"pat tiur6 kan tiak #isa ke"ana

"ana6 +ai keluarga iarapkan

"e"#erikan #antuan6 "isaln'a

saat i#u S aktun'a "ani 'a i

seka6 pe"persn'a iganti. 1ila

urinn'a ua penu i#uang 'a #u.

Terus "akann'a i"asukkan leat

selang 'a #u. Sa'a #eri 8-nt-

terle#i aulu.E

Kl : Ei'a "#ak sa'a paa"E

,:

9 Keluarga "e"#alas sen'u"

peraat

9 Keluarga terliat "e"peratikan

se"ua pen+elasan peraat

A:

9 K-gniti4 :

Keluarga "engatakan "e"aa"i

'ang i+elaskan -le peraat

9 A4ekti4 :

Keluarga "enun+ukkan a+a

tersen'u" an "e"peratikan

se"ua pen+elasan

9 Psik-"-t-r :

Keluarga "e"praktekkan 8ara"e"#erikan "akan "elalui NGT

P:


"anage"en krisis paa keluarga

("eli#atkan keluarga klien untuk

"eraat*

9 Untuk keluarga : "elan+utkan

"eraat klien ("en'eka6

"e"#uang urien6 "e"#erikan

"akan "elalui NGT*



Na"a : N'. S Ruangan : Ruang 23 "pati kelas 3 putri (F putri* RM N-. :$$2%/000

NOD

Ta)66a0 Ja


EVALUASI

$ 2

-kt-#er

2!$%

+a"

!O.!!

WI1

SP $ (klien*

$. Me"#ina u#ungan

saling per8a'a

engan 8ara :

• Me"#erikan

sala" setiap

#erinteraksi

• Me"perkenalkan

na"a peraat

• Me"#eritau

tu+uan ari

interaksi peraat

• Menan'akan an

"e"anggil na"a

klien

• Men+elaskan

tentang k-ntrak

interaksi se8ara

+elas

• Menan'akan

#agai"anaperasaan klien

• Menan'akan

"asala 'ang

seang iaapi

klien

• Me"#antu klien

untuk

"engungkapkan

"asalan'a

• Menengarkanapa 'ang

isa"paikan klien

engan penu

peratian

2. Me"#erikan rasa

a"an an n'a"an

paa klien

• Men8iptakan

lingkungan 'ang

tenang• Men+elaskan

alasan klien

S:

P : EAssala"uallaiku" #u6 sela"at

pagiE

K : (ia" sa+a an "eliat peraat*

P : Esa'a An'. Sa'a ingin #er#i8ara

engan i#uE

K : (ia" sa+a an "eliat peraat*

P : Ei#u na"an'a siapaE

K : ESuta"iE

P : Eu"ur i#u #erapaE E i#u kita

#er#in8ang9#in8ang $% "enit 'a.

isini sa+a 'a #u6 i#u "auEK : E 3! taun6 i'a "#akE

P : Eapa 'ang i#u rasakan

sekarangE

K : E"eningan "#akE

P : EApa 'ang i#u pikirkan

sekarangE

K : Ekepikiran anak iru"aE

P : E- i#u kepikiran anak9anak.

Makan'a i#u 8epet se"#u 'a.

I#u arus nurut 'a enganperaat6 kalau tiak nurut i#u

tetep i ikat seperti ini.E

K : Elepasin "#ak

talin'aE("enggerak9gerakkan

tangann'a*

P : Eilepasn'a nanti kalau i#u sua

"au "akan "inu"6 an "inu"

-#at seniri nanti ilepas k-k

ikatan an selang iiungn'aE

K : Elepasin "#akEP : Ei'a #u6 sa#ar ulu 'a6 kan tai

sua sa'a +elaskan6 8-#a i#u

se#utkan apa s'arat9s'aratn'a

ilepasE

K : E"au "inu" -#at an "akan

"inu"E

P : Eitu i#u sua tau. I#u apa sering

"enengar suara suaraE

K : Ei'a "#akE

P : Esuara apa #u 1agai"anasuaran'aE

K : Egak tau suara apa "#ak6



i;ksasi

• Men+elaskan

pr-seur klien

i;ksasi

• Men+elaskan

s'arat ;ksasi klien

ilepas

3. Me"#erikan terapi

'ang aekuat

• Me"#erikan -#at

sesuai engan /

#enar an

"en+elaskan e4ek

sa"ping -#at

. Me"#antu

pe"enuan AL

klien

• Meng-#ser=asi

ke#utuan AL

klien

• Me"4asilitasi

Ke#utuan AL

klien ("akan

"inu"6 "ani

an #eranan6

ganti #a+u6 1A16an 1AK*

#un'in'a Eting ting ek ting ting

ekEE

P : E kapan i#u engar suara ituE

K : Esaat #an'ak pikiranE

P : Eapa 'ang i#u lakukan #ila

"enengan suara ituE

K : (ia" sa+a*Esua "#ak +angan

tan'a tan'a lagiE (panangan

"ata "enginar*

P : Ei'a i#u6 'a sua. Sekarang sa'a

#antu i#u seka ulu 'a6 i#u kan

#elu" aa "ani pagi iniE

K : (ia" sa+a*

,:9 Klien ta"pak tenang an

"eresp-n pe"#i8araan peraat

9 Klien apat "en+aa# pertan'aan

peraat engan +elas

9 Klien ta"#ak #ersi an aru"

setela i"anikan

9 K-ntak "ata klien tiak +arang

"asi "ela"un

A:

9 K-gniti4Klien "engetaui s'arat ;ksasi

an s'arat selang NGT ilepas.

9 A4ekti4

Klien "eresp-n pertan'aan

peraat an "au "elakaukan

k-ntak "ata engan peraat.

9 Psik-"-t-r

Klien ilakukan ;ksasi iatas

te"pat tiur an "enggerakkan

tangann'a "e"inta ilepasP:

9 Untuk peraat : "elan+utkan SP$

alusinasi

9 Untuk pasien : "elan+utkan "inu"

-#at sesuai +aal 'ang tela

itentukan



NOD

Ta)66a0 Ja


EVALUASI

$ 2

-kt-#er

2!$% +a"

!5.!!

WI1

SP $ (keluarga*

$. Meli#atkan keluarga

ala" "eraat klien• Men+elaskan

k-nisi klien saat

ini

• Men+elaskan

kenapa klien

arus i;ksasi

• Men+elaskan 8ara

"eraat klien

saat ini seperti

"en'eka pasien6"enggantikan

#a+u6 #eranan6

"akan "inu"

klien an

"enganti

pe"pers klien

S:

P : EAssala"uallaiku"E

Kl : EWaalaiku"sala"EP : E I#u"asi ingat enga sa'a An'E

Kl : Ei'a "#ak "asi ingatE(sa"#il

tersen'u"*

P : EI#u +ai saat ini k-nisi I#u S "ulai

"e"#aik6 tetapi ikatann'a "asi

#elu" ilepas karena kita

"enunggu sa"pai #enar #enar

k-nisi i#u S sta#ilE

Kl : Ei'a "#akE

P : E+ika nanti i#u S sua "au "akan6"inu" an "inu" -#at tanpa

ipaksa ke"ungkinan selang

iiung #isa ilepasE

Kl : Ei'a "#ak tai i#u S #ilang "au

"inu" -#at k-k. Tai pagi isuapin

#u#ur "au "#ak seikitE

P : E#agus #u6 ilati terus #iar "au

"akan an "inu"E

Kl : E i'a "#ak. Sa'a paa"E

P : Ei#u6 kenapa tai pagi tiak isekaE

Kl : Esua "#ak6 tapi 8u"a "uka

sa+aE

P : E- i'a searusn'a se"ua seluru

#aan6 #a+u an pe"pers +uga

igantikanE

Kl : Ei'a "#ak6 #es-k sa'a seka

seluru #aanE

,:

9 Keluarga sua "a"pu"e"#erikan "akan leat selang

NGT "aupun per -ral

9 Keluarga #isa "e"#uang urin

se8ara "aniri

9 Keluarga #elu" "a"pu "en'eka

pasien

9 Keluarga terliat "e"peratikan

pen+elasan peraat

A:

9 K-gniti4 :

Keluarga "engatakan "e"aa"i

'ang i+elaskan -le peraat



9 A4ekti4 :

Keluarga "enun+ukkan a+a

tersen'u" an "e"peratikan

se"ua pen+elasan

9 Psik-"-t-r :

Keluarga "e"#erikan "akan

"elalui NGT an "e"#uang urin

engan #enar

P:


alusinasi keluarga $

9 Untuk keluarga : "elan+utkan

"eraat klien ("en'eka6

"e"#uang urien6 "e"#erikan

"akan "elalui NGT*



SP a)a6--) k*i*i

SP Pai-) K-04a*6a$ $. Me"#ina u#ungan saling per8a'a

engan 8ara : "e"perkenalkan iri6

"enan'akan perasaan6 an

"e"#uat k-ntrak aktu 'ang +elas

2. Klien "enapatkan rasa a"an an

n'a"an ("en+elaskan alasan

ite"patkan iruangan ini6 alasan

i;ksasi6 "en+elaskan s'arat9s'arat

;ksasi ilepas6 "en+elaskan

pr-seur atau S,P ;ksasi*

3. Klien "enapatkan terpai aekuat

("en+elaskan engan #enar an

e4ek sa"ping -#at*

. Klien "enapatkan pe"enuan

ke#utuan AL ("eng-#ser=asi

ke#utuan AL6 apaka sua

terpenui atau #elu" an

"e"#antu "e"enui

ke#utuann'a*

$. Klien "enapat ukungan

ari keluarga ("en+elaskan

k-nisi klien saat ini*

2. Men+elaskan

penatalaksanaan klien

3. Men+elaskan 8ara "eraat

klien saat ini

pengkajian ny s

Documents