status pasien rgb ny s

8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s

1/20

BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny.R

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah

Pekerjaan : wasta

Agama : !slam

N". Rekam #e$ik : %&%5''''#asuk R : (& #aret (%&)

Tanggal Pemeriksaan : (( #aret (%&)

2. Keluhan Utama

Penurunan kesa$aran setelah ke*elakaan 3 hari #R.

3. Riwayat Penyakit Sekaan!

Pasien $i+awa ke !- RU- -r. #"ewar$i a$a tanggal (( #aret (%&)

setelah mengalami ke*elakaan lalu lintas. Pasien mengalami ke*elakaan lalu

lintas 3 hari #R. Pasien mengen$arai see$a m"t"r $an $ierematan jalan

asien $ita+rak "leh engen$ara see$a m"t"r yang $atang $ari +elakang.

P"sisi jatuhnya asien ti$ak $iketahui. emenjak ke*elakaan hingga sekarang,

asien teta ti$ak sa$arkan $iri. Kemu$ian "leh keluarga asien $i+awa ke

RU- Karanganyar. Pasien semat muntah /01 & kali saat $i !- RU-

Karanganyar. #untah +erua makanan $an *airan. -i RU- Karanganyar

$iin2us, $iinjeksi "+at"+atan, $i 4T *an, $i R"ntgen, lalu $irawat $i !4U

selama ( hari 3 malam. Pasien $irujuk $i RU- #"ewar$i karenaketer+atasan sarana.

". Riwayat Penyakit #ahulu

a. Riwayat ken*ing manis : $isangkal

+. Riwayat $arah tinggi : $isangkal

*. Riwayat enyakit jantung : $isangkal

$. Riwayat sakit ginjal : $isangkal

e. Alergi "+at $an makanan : $isangkal

2. Riwayat trauma : $isangkal


2/20

$. Riwayat Penyakit Kelua!a

a. Riwayat -arahTinggi : $isangkal

+. Riwayat Ken*ing #anis : $isangkal

*. Riwayat Penyakit Jantung: $isangkal

$. Riwayat Penyakit injal : $isangkal

e. Riwayat Asma : $isangkal

%. Riwayat Ke&iasaan

a. Riwayat sering mengangkat +e+an +erat : $isangkal

+. Riwayat k"nsumsi "+atjamu jangka lama : $isangkal

*. Riwayat "lahraga : jarang, ti$ak rutin

$. Riwayat k"nsumsi alk"h"l : $isangkale. Riwayat mer"k"k : $isangkal

'. Riwayat (in!kun!an S)sial dan Ek)n)mi

Pasien tinggal $engan anaknya $an seharihari +ekerja swasta. Pasien

+er"+at $i RU- -r. #"ewar$i $engan menggunakan 2asilitas 6PJ

kesehatan.

*. Riwayat Nutisi

Pasien makan 3 kali sehari $engan nasi $an lauk. Pasien jarang makan

sayursayuran. Pasien +iasa minum air utih 7 35 gelas sehari.

+. Anamnesis Sistemik

Keala :using /1

#ata :an$angan ka+ur /1, an$angan $"+el /1

8i$ung : en*iuman menurun /1, mimisan /1, tersum+at /1

Telinga : +er$enging /1, *airan /1, en$engaran +erkurang

/1, nyeri /1

#ulut :kering /1, gigi g"yah /1 sulit +er+i*ara /1

istem Resirasi :sesak na2as /1, suara sengau /1, sering terse$ak /1

istem Kar$i"9askuler :nyeri $a$a /1, sesak saat akti9itas /1istem astr"intestinal :mual /1, muntah /1, nyeri erut /1, $iare /1, 6A6

hitam /1, sulit 6A6 /1

istem #uskul"skeletal : lemas /1, kaku sen$i /1 a$a ke$ua lutut, egal /1,

jari tangan kaku /1

istem enit"urinaria : 6AK 3 kali sehari warna kuning jernih,nyeri /1,

ken*ing $arah /1, anyanganyangan /1

;kstremitas :$ingin /1, +engkak /1,kesemutan /1,sulit +ergerak

/1

(


3/20

B. PEMERIKSAAN ,ISIK Keadaan umum : 4 ;(


4/20

Palasi : i*tus *"r$is ti$ak kuat angkat.

Perkusi : +atas jantung kesan ti$ak mele+ar.

Auskultasi : +unyi jantung !!! intenstas n"rmal, regular, +ising /1

. Pulm"

!nseksi : engem+angan $a$a kanan sama $engan kiri.

Palasi : 2remitus ra+a kanan sama $engan kiri

Perkusi : s"n"rs"n"r.

Auskultasi : suara $asar 9esikuler /NN1, suara tam+ahan /1

k. A+$"men

!nseksi : $isten$e$ /1, 9enektasi /1

Auskultasi : +ising usus /01 n"rmal

Perkusi : timani

Palasi : suel, nyeri tekan /1, $e2an*e mus*ular /1

k. ;kstremitas : akral $ingin "e$em

3. Status ()kalis

a. Regi" ante+ra*hialis /1 :

B""k : swelling /01 $istal ulna, skin intak /01, $e2"rmitas /01

=eel : nyeri tekan /01 setinggi C $istal ulna /1, kreitasi /01, N


5/20

+. Regi" arietal /1

B""k : swelling /1, skin intak /01, $e2"rmitas /01 $arah /1

=eel : nyeri tekan /1 /1, kreitasi /01, N


6/20

,)t) Ulna kii AP9(at:

• Tamak 2raktur C $istal "s ulnaris sinistra

• Tra+ekulasi $iluar lesi n"rmal

• 4elah $an ermukaan sen$i $alam +atas n"rmal

• Tak tamaker"si$estruksi tulang

Kesimulan: =raktur C $istal "s ulnaris sinistra

3. ="t" R" Arti* 4u+iti kiri APBat: /(& #aret (%&)1

,)t) R) Ati/ u&iti kii AP9(at:

• Tra+ekulasi tulang n"rmal

• 4elah $an ermukaan sen$i$alam +atas n"rmal

•Tak tamak kalsi2ikasi a+n"rmal

)


7/20

• Tak tamak er"si, $estruksi tulang

• Tak tamak s"2t tissue massswelling

• Pergeseran sen$i /1

Kesimulan: Tak tamak 2raktur mauun $isl"kasi

. ="t" R" Th"ra' PA /(& #aret (%&)1

,)t) R) Th)a; PA:

•

4"r: +esar $an +entuk n"rmal• Pulm": Tamak erselu+ungan $engan air +r"n*h"gram $i ara*ar$ial

arahiler kiri, ara*ar$ial kanan

• inus *"st"hreni*us kanan kiri tajam

• 8emi$iahragma kanan kiri n"rmal

• Tra*hea $i tengah

• istema tulang +aik

Kesimulan: Pneum"nia

5. #4T keala $engan re2"rmat tana k"ntras

?


8/20

Kesimulan:

• !48 $engan eri2"kal e$ema $i sekitarnya $i l"+us 2r"ntalis kiri $engan

estimasi 9"lume %,35**

• A8 l"+us arietalis +ilateral

• -8 regi" tem"ralis kanan

• 8emat"sinus shen"i$alis +ilateral, tak tamak jelas garis 2raktur $i "s

shen"i$alis

•inusitis maksilaris +ilateral

). ="t" R" 4eri*al APBat

@


9/20

,)t) R) ei/al AP9(at:

• Alignment +aik, *ur9e n"rmal

•

Tra+ekulasi tulang n"rmal• ueri"r $an in2eri"r en$ late tak tamak kelainan

• 4"rus, e$i*le, $an satium inter9erte+ralis tamak n"rmal

• Tak tamak er"si$estruksi tulang

• Tak tamak ara9erte+ral s"2t tissue massswelling

• Trakea $i tengah, airway atent

Kesimulan: ="t" *er9i*al tak tamak kelainan

#. ASSESSMENT II

•

4l"se 2raktur is"late$ ulna sinistra C $istal "+liIue $isla*e$ tye• ;$ema *ere+ri 0 K"ntusi" hem"ragik R. =r"ntal /1 0 R. Tem"ral /-1

E. P(AN II

Pr" DR!= /Plating Ulna1

#R +angsal

,. ,8((8< UP

Tan!!al S 8 A P22 Maet

271%

elisah KU: e$ang, 4

;(


10/20

Bedah Saa T-: &3%@% mm8g

N: @'menit

RR: (@'menit

Baterasasi: /1

hem"ragik regi"

R. =r"ntal /1 0

R. Tem"ral /-1

lateralisasi,

eningkatan

tekanan

intra*ranial Awasi

6alan*e

4airan D( 5 lm Tirah +aring

"sisi keala

le+ih tinggi

&53%%

!n2 Na4l

%,F (% tm !nj

#etami"le

&gr@jam !nj

Raniti$ine

5%mg&(jam !nj =enit"in

&%%mg&(

jam !nj. #anit"l

%,5&

grkg66

selama 3%

menit

$ilanjutkan

%,(5 E %,5

grkg66

$alam 3%

menit ) jam

!nj. #etil

&%


11/20

Pre$nis"l"n

&am@jam A** jika T

Drth"ae$i

a$a tin$akan

"erasi

22 Maet

271%

Bedah

8th)-edi

elisah KU: e$ang, 4

;(


12/20

6alan*e

4airan D( 5 lm Tirah +aring

"sisi keala

le+ih tinggi

&53%%

!n2 Na4l

%,F (% tm !nj

Raniti$ine 5%

mg&( jam !nj

#etami"le

3%mg@jam !nj =enit"in

&%%mg&(

jam

!nj. #anit"l

%,5&

grkg66

selama 3%

menit

$ilanjutkan

%,(5 E %,5

grkg66$alam 3%

menit ) jam !nj. #etil

Pre$nis"l"n

&am@jam A** jika T

Drth"ae$i

a$a tin$akan

&(


13/20

"erasi

23 Maet

271%

Bedah

8th)-edi

elisah KU: e$ang

Kesa$aran:4

;(


14/20

"sisi keala

le+ih tinggi

&53%% lm !n2 Na4l

%,F (% tm !nj

Raniti$ine 5%

mg&( jam !nj

#etami"le

& gr&( jam !nj =enit"in

&%%mg&(

jam !nj. #anit"l

%,5&

grkg66

selama 3%

menit

$ilanjutkan

%,(5 E %,5

grkg66

$alam 3%

menit ) jam !nj. #etil

Pre$nis"l"n

&am@jam A** jika T

Drth"ae$i

a$a tin$akan

"erasi

2" Maet

271%

Bedah

elisah KU: e$ang

Kesa$aran:4

;(


15/20

8th)-edi T-: &3%@% mm8g

N: @@'menit

RR: (('menit

Regi"

ante+ra*hialis /1 :

B""k:

Teraang slint

/01, skin intak,

selling /1

=eel:

Nyeri tekan /01

N


16/20

N


17/20

2% Maet

271%

Bedah

8th)-edi

KU: e$ang

Kesa$aran:4

;3


18/20

&53%% lm !n2 Na4l

%,F (% tm Raniti$ine 5%

mg&( jam #etami"le

& gr&( jam !nj. #anit"l

%,(5 E %,5 gr

er &( jam

!nj. #etilPre$nis"l"n

&am@jam

2' Maet

271%

Bedah 4a!a

Pusing /1 KU: e$ang

Kesa$aran: 4

;3


19/20

&53%%

D( 5 lm

!n2 Na4l

%,F (% tm !nj

Raniti$ine 5%

mg&( jam !nj

#etami"le

&g&(jam

!nj. #etilPre$nis"l"n

&am@jam

2* Maet

271%

Bedah

8th)-edi

Nyeri /1 KU: e$ang, 4

;


20/20

271%

Bedah Saa

;

status pasien rgb ny s

Documents