status pasien (open fracture) ny. nurlaela
DESCRIPTION
OPEN FRACTURETRANSCRIPT
Tugas Status Pasien Bedah (12)
Nama : Dwi Permana PutraNIM : I 1011131066Konsulen : dr. Ganda Purba, Sp.OT
I. IDENTITAS
A. Nama : Ny. Nurlaela
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Usia : 53 tahun
D. Agama : Islam
E. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
F. Alamat : Jln. Parit makmur RT 001/RW 038, Siantan Hilir, Pontianak
Utara
G. Masuk RS : 11 Oktober 2015, Pukul 22.35 WIB
II. PRIMARY SURVEY
A. Airway :
Look : agitasi (-), sianosis (-), retraksi (-), penggunaan otot bantuan nafas
(-)
Listen : snoring (-), gurgling (-), crowing sound (-) dan stridor
Feel : deviasi trakea (-)
B. Breathing : frekuensi pernafasan 24x/menit, jenis pernafasan abdominal-
torakal, expansi thorax simetris (+), nyeri dada pada saat bernafas (-), perkusi
thorax sonor (+), suara paru vesikuler (+)
C. Circulation : perdarahan (-), nadi 88x/menit teratur, warna kulit pucat (-),
tekanan darah 170/80 mmHg
D. Disability : kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6, pupil isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)
E. Environment : -
III. SECONDARY SURVEY
A. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki bagian bawah sebelah kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul 22.35 diantar oleh keluarganya
dengan menggunakan mobil dikarenakan mengeluh nyeri pada kaki bagian bawah
sebelah kiri sejak 12 jam smrs. Awalnya, pasien mengalami kecelakaan tunggal
oleh motornya sendiri pada saat pasien sedang ingin membelokkan motornya
kearah kiri dan tergelincir. Kaki kiri pasien tertimpa motornya sendiri beberapa
saat sebelum akhirnya pasien merasakan bahwa kaki sebelah kirinya nyeri bila
digerakkan. Pasien berusaha untuk berdiri namun tidak mampu, sehingga pasien
dibantu oleh warga sekitar dengan menggunakan mobil untuk dibawa kerumah
pasien. Keluhan lain seperti nyeri kepala (-), pusing (+), mual (-). Riwayat
Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), asam urat (-), kolesterol (-). Harapan pasien
atas penyakitnya saat ini adalah pasien hanya bisa pasrah dan ingin segera sembuh
dari penyakitnya, sehingga dapat melakukan kegiatan sehari-harinya kembali.
C. Allergy : riwayat asma (-), alergi obat-obatan (-)
D. Medication : pasien sempat meminum obat anti-nyeri yang dibeli sendiri.
E. Past Illness : Riwayat trauma (-), pembedahan (-)
F. Last Meal : -
G. Event : -
IV. PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 11 Oktober 2015 , pukul 22.00 WIB)
A. Tanda Vital :
Keadaan Umum : tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 170/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas : 24x/menit
Suhu : 36,5oC
B. Pemeriksaan head to toe
a) Kepala & maksilofasial
Inspeksi : laserasi (-), perdarahan (-), kontusio (-), fraktur (-), luka
termal (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)
b) Mata : Perdarahan (-), luka tembus (-), tajam penglihatan ( ),
lensa kontak (-), kerusakan nervus optikus (-), Konjungtiva anemis (-),
Sklera ikterik (-)
c) THT : perdarahan (-), gigi goyang (-), pemakaian gigi palsu (+)
d) Leher : hiperemis (-), deformitas (-), pembengkakan (-), emfisema
subkutan (-), deviasi trakea (-), penggunaan otot bantuan nafas (-),nyeri
tekan (-)
e) Dada : simetris (-), deformitas (-), hiperemis (-), scar (-),
penggunaan otot bantuan nafas (-),
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada SIC 4 garis midclavikula
sinistra,
Perkusi : Batas jantung atas SIC 2 Gr. Midklavikulas
sinistra, batas kanan jantung SIC 4 Gr. Parasternal sinistra, batas
kiri jantung SIC 4 Gr. Midclakula sinistra
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
Paru
Inspeksi : expansi dada simetris (+), pola pernafasan
abdominal-torakal, scar (-), hiperemis (-), penggunaan otot bantuan
pernafasan (-),
Palpasi : emfisema subkutan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : vesikuler (+/+) seluruh lapang paru bagian depan
dan belakang, rhonki (-), wheezing (-)
f) Abdomen :
Inspeksi : terkesan cembung, scar (-), hiperemis (-), tumor (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba (-), tumor (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usung (+) normal
g) Genital : tidak dilakukan
h) Anus : tidak dilakukan
i) Ekstremitas : edema (-), CRT < 2”, sianosis (-)
Status lokalis a/r maleolus medialis sinistra
Look : deformitas (+), bone exposure (+), perdarahan (+)
Feel : hangat (+), tenderness (+), krepitasi (+)
Move : limited ROM on ankle joint, aktif pasif terbatas
nyeri
Status lokalis a/r digiti 5 manus sinistra
Look : deformitas (+), bone exposure (-), perdarahan (+),
vulnus amputatun distal (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : fleksi (+), ekstensi (+)
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul 22.35 diantar oleh keluarganya dengan
menggunakan mobil dikarenakan mengeluh nyeri pada kaki bagian bawah sebelah
kiri sejak 12 jam smrs. Awalnya, pasien mengalami kecelakaan tunggal oleh
motornya sendiri pada saat pasien sedang ingin membelokkan motornya kearah kiri
dan tergelincir. Kaki kiri pasien tertimpa motornya sendiri beberapa saat sebelum
akhirnya pasien merasakan bahwa kaki sebelah kirinya nyeri bila digerakkan. Pasien
berusaha untuk berdiri namun tidak mampu, sehingga pasien dibantu oleh warga
sekitar dengan menggunakan mobil untuk dibawa kerumah pasien. Keluhan lain
seperti nyeri kepala (-), pusing (+). Riwayat Hipertensi (+). Dari Pemeriksaan tanda
vital, kesadaran : compos mentis, keadaan umum : tampak tenang, tekanan darah :
170/80 mmHg, nadi 88x/menit, nafas : 24x/menit,temperature 36,5. Pemeriksaan
fisik, Status lokalis a/r maleolus lateralis sinistra, Look : deformitas (+), bone
exposure (+), perdarahan (+), Feel: hangat (+), tenderness (+), krepitasi (+), Move:
limited ROM on ankle joint, aktif pasif terbatas nyeri. Status lokalis a/r Status lokalis
a/r digiti 5 manus sinistra Look : deformitas (+), perdarahan (+), vulnus amputatun
distal (+), Feel : nyeri tekan (+), Move : fleksi (+), ekstensi (+)
VI. DIAGNOSA KERJA
1. Open fracture Grade III a/r 1/3 distal tibia sinistra
2. vulnus amputatum a/r distal phalangeal digiti V manus sinistra
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap
WBC : 10.800
HGB : 13.2
PLT : 187.000
GDS : 151 mg/dl
VIII. DIAGNOSIS
1. Open fracture dislocation ankle sinistra Grade IIIA
2. Finger tip injury at digiti V manus sinistra
IX. DIAGNOSIS BANDING:
-
X. PENATALAKSANAAN:
Rencana operasi debridement + ORIF
Persiapan operasi persetujuan tindakan, konsul anestesi, lapor OK, puasa 7 jam
sebelum operasi, elastic verban + sufratulle
Medikamentosa:
IUFD Ringer Laktat 20 tpm
Opimer 1 gr/12 jam IV (skin test)
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Ranitidine 25 mg/12 jam IV
ATS 0,5 mg IM