JURUSAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN RONDE KEPERAWATAN

A. Identitas KlienNama: Ny. R No. RM: 137766Usia: 30 tahun Tgl. Masuk : 11 Mei 2013Jenis kelamin: Perempuan Tgl. Pengkajian: 13 Mei 2013Alamat: Mronjo, Blitar Sbr. lnformasi : Klien dan keluarga Nama klg dekat yg bisa dihubungi :Status pernikahan: Menikah Ny. SAgama: Islam Status : KeponakanSuku: Jawa Alamat : Mronjo, Blitar.Pendidikan: Sarjana Pekerjaan: Guru SD Lama berkerja:

B. Status Kesehatan Saat Ini0. Keluhan utamaSaat MRS: Patah tulang pada jari-jari tangan kananSaat Pengkajian: Nyeri dan tidak nyaman pada patah tulang jari-jari tangan kanan, skala nyeri 4-5. Klien takut tangannya tidak kembali seperti semula.0. Diagnosa medis:b. Fractur manus Tanggal : 7 Mei 2013

C. Riwayat Kesehatan Saat IniPada tanggal 7 Mei 2013 jam 12.30 klien membersihkan mesin pabrik yang sedang aktif dengan menggunakan kain lap. Tiba-tiba kain lap terlepas dari tangan klien dan masuk ke dalam mesin. Kemudian klien berusaha meraih lap tersebut sehingga tangan kanan klien tergilas mesin produksi. Klien langsung dibawa ke UGD RSUD Wlingi jam 13.15, dilakukan operasi cito di OK UGD hingga jam 17.00. Kemudian klien dipindahkan ke ruang paviliun jam 17.30. Setiap 2 hari sekali luka dirawat oleh dokter dan perawat. Pada tanggal 15 Mei 2013 dilakukan operasi (debridement) kembali pada luka klien karena warna dasar luka hitam kehijauan, banyak jaringan mat, bengkak pada telapak tangan, dan luka merembes hingga ke tempat tidur. Saat ini klien merasa nyeri dan tidak nyaman pada daerah luka, skala nyeri 4-5, tapi jari-jari dapat digerakkan dan dapat merasakan sentuhan. Klien takut tangannya tidak dapat kembali seperti semula.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu0. Penyakit yang pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu):Tidak pernah.b. Operasi (jenis & waktu):Tidak pernah.c. Penyakit Kronis:Tidak ada Akut:Tidak adad. Terakhir masuki RS:Tidak pernah0. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Alergi terhadap antibiotic Bacras0. Kebiasaan:Klien tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak mengonsumsi alkohol. 0. Obat-obatan yg digunakan:Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan Rumah Tempat Kerja KebersihanRumah bersih, disapu setiapKlien bekerja dipagi dan sore, dipel setiap 2pabrik air mineral.hari sekali. Bahaya kecelakaanTidak ada bahaya kecelakaan Terdapat mesin Jalan depan rumah tidak produksi dengan Berbatu. tegangan tinggi PolusiRumah bebas polusi pabrik Asap, air limbah Ventilasi.Cukup. Cukup. PencahayaanTerang, cahaya matahari Cukup matahariDapat masuk langsung.

G. Pola Aktifitas-LatihanRumah Rumah Sakit Makan/minumMandiri (0) Dibantu 1 orang (2) MandiMandiri (0) Dibantu 1 orang (2) Berpakaian/berdandanMandiri (0) Dibantu 1 orang (2) ToiletingMandiri (0) Dibantu 1 orang (2) Mobilitas di tempat tidurMandiri (0) Mandiri (0) BerpindahMandiri (0) Mandiri (0) BerjalanMandiri (0) Mandiri (0) Naik tanggaMandiri (0) -

H. Pola Nutrisi MetabolikRumahRumah Sakit Jenis diit/makananKarbohidrat, protein, Lemak TKTP Frekuensi/pola3x sehari, jika sibuk tidak 3x sehariteratur. Porsi yg dihabiskan.1 piring. Habis sesuai porsi Komposisi menunasi, lauk pauk, tahu Sesuai ketentuan RStempe, ikan PantanganTidak ada Tidak ada Nafsu makanTidak ada penurunan Tidak ada penurunan Jenis minumanKebanyakan air putih, Air putih, jus, susu.Teh dan kopi kadang. Frekuensi/pola minumBanyak, tidak pasti. Sekitar 8-9 kali. Gelas yg dihabiskan 7-8 gelas. 8 gelas. Sukar menelan (padat/cair)Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitanMenelan. Menelan. Pemakaian gigi palsu (area) Tidak menggunakan Tidak menggunakangigi palsu gigi palsuI. Pola Eliminasi Rumah Rumah Sakit BAB: Frekuensi/pola1 x sehari. 1 x/hari KonsistensiPadat. Padat Warna & bauKekuningan, bau khas. khas KesulitanTidak ada kesulitan. Tidak ada kesulitan Upaya mengatasiTidak ada upaya yang -Perlu dilakukan. BAK: Frekuensi/pola5-6 x /hari. 5-6 x /hari KonsistensiCair. Cair Warna & bauKuning jernih. Kuning jernih KesulitanTidak ada kesulitan. Tidak ada kesulitanJ. Upaya mengatasi:Tidak ada Tidak adaK. Pola Tidur-Istirahat Rumah Rumah Sakit Tidur siang: Lamanya 1 jam 2 jam Jam s/d13.00 s/d 14.00 Tidak tentu Kenyamanan stlh. tidurNyaman Sering terbangun. Tidur malam: Lama6-7 jam Susah tidur Jam s/d21.00 s/d 16.00 Tidak tentu. Kenyamanan stlh. tidurNyaman. Masih terasa lelah. Kebiasaan sblm. tidurTidak ada kebiasaan Tidak ada kebiasaan. KesulitanTidak ada. Sering terbangun. Upaya mengatasiTidak perlu upaya Tidak ada upaya.

L. Pola Kebersihan Diri Rumah Rumah Sakit Mandi:2x sehari 2x sehari Penggunaan sabun Keramas:Dua hari sekali Dua hari sekali Penggunaan shampoo Gosok gigi: Dua kali sehari Dua kali sehari Penggunaan odol Ganti bajuSetiap kali mandi Setiap kali mandi Memotong kukuJika panjang Belum memotong kuku KesulitanTidak ada kesulitan Melindungi balutan luka agar tetap kering Upaya yg dilakukan - -

M. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan, suami, anak, saudara, dan pihak pabrik.2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): biaya ditanggung oleh pabrik. Klien selalu menanyakan setiap tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap dirinya. 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:Menceritakan pada suami.4. Harapan setelah menjalani perawatan:Tangannya dapat kembali seperti semula dan akan berhenti dari tempat kerjanya.5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:Tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan terasa tidak nyaman.

N. Konsep Diri1. Gambaran diri : Klien menerima penyakitnya.2. Ideal diri : Klien berharap tangannya dapat kembali normal.3. Harga diri: bersyukur karena suami dan keluarga menerima ujian saat ini4. Peran: Kondisi sekarang mengganggu perannya sebagai seorang istri dan ibu dari anak yang masih sekolah SD.5. Identitas diri: Klien tidak merasa menjadi orang lain atau kehilangan identitas karena penyakitnya.N. Pola Peran & Hubungan1. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Suami, anak, dan saudara.1. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada kesulitan hubungan yang dialami dengan keluarga.1. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:Tidak ada masalah dengan keluarga selama dirawat di RS.1. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:Tidak ada upaya yang perlu dilakukan.O. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal( ) Bahasa utama : Indonesia ( ) Tidak jelas( ) Bahasa daerah: Jawa ( ) Bicara berputar-putar( ) Rentang perhatian: Baik ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: Baik.2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kost/asrama ( ) Bersama orang lain3. Kehidupan keluarga0. Adat istiadat yg dianut: Jawa.0. Pantangan & agama yg dianut: Agama yang dianut Islam.

P. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada1. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian ( ) sentuhan ()lain-lain, seperti ...............................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya () / Tidak1. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Shalat, dzikir, baca alquran.1. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:Shalat.1. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Ingin cepat sembuh sehingga dapat beribadah di rumah.

R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : 1. Kesadaran : Baik, grimace (+), terlihat tegang.1. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 123/82 mmhgRespirasi: 20x/menit Nadi : 88 x/mntSuhu : 36,1 oC1. Kepala dan Lehera. Kepala: Bentuk: normal Massa : tidak adaDistribusi rambut: merata Wajah: tidak pucatKeluhan : tidak ada1. Mata : Bentuk: simetrisKonjungtiva: tidak anemis Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya() isokor ( ) Miosis ( ) Pin point( ) Midriasis Tanda-tanda radang : Funsi penglihatan : () Baik( ) Kabur Penggunaan alat bantu : ( ) Ya() Tidak Apabila ya menggunakan : (-) Kaca mata(-) Lensa kontak (-) Minus..ka/ ki (-) Pluska/ki (-) silinderka/ki Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada Riwayat Operasi : tidak ada1. Hidung: Bentuk simetris, Warna: sawo matang Pembengkakan: tidak ada, Nyeri tekan tidak ada, Perdarahan tidak ada, sinus tidak ada Riwayat alergi tidak ada Penyakit yang pernah terjadi: tidak ada1. Mulut dan Tenggorokan :Warna bibir: kecokalatan, Mukosa: lembab, Ulkus: tidak ada, Lesi : tidak ada, Massa: tidak ada, Warna Lidah: merah keputihan, Perdarahan gusi : tidak ada, Karies: tidak ada, Kesulitan menelan: tidak ada, Gigi geligi: tidak adaSakit tenggorok; tidak ada, Gangguan bicara: tidak adaPemeriksaan gigi terakhir :-1. Telinga : Bentuk: simetris, Warna : sawo matang, Lesi: tidak ada Massa: tidak ada, Nyeri: tidak ada Fungsi Pendengaran: baik, Alat bantu pendengaran:tidak ada masalah Masalah yang pernah terjadi: tidak ada masalah Upaya untuk mengatasi: tidak ada masalah1. Leher: Kekakuan:- Nyeri/Nyeritekan:- Benjolan/massa:- Keterbatasan gerak:- Vena jugularis: normal , Tiroid: normal, limfe: normal Trakea: normal Keluhan: tidak ada Upaya untuk mengatasi:-1. Dada: Bentuk : normalPergerakan Dada :simetris Nyeritekan : tidak adaMassa : tidak ada Peradangan : tidak ada Taktil fremitus : -Pola nafas : reguler Jantung : Inspeksi: tidak nampak pulsasi iktus cordis Palpasi: teraba iktus cordis di ICS V MCLS Perkusi: redup batas atas ICS III Parasternal line sinist Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler murni, murmur-/-, gallops-/-Paru: Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, luka/massa (-) Palpasi: Stem premitus paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-4. Payudara dan ketiak : Benjolan/massa: (+)Nyeri/nyeri tekan: (-) Bengkak: (-)Kesimetrisan: (-)5. Abdomen Inspeksi : datarPalpasi: supelAuskultasi: bising usus (+)Perkusi: redup6. Genetalia Inspeksi: tidak ada lesi, normalPalpasi: .tidak terkajiKeluhan : tidak ada

7. Ekstremitas : Kekuatan otot D S 1 5 5 5 Kontraktur: (-) Pergerakan: Tangan kanan hanya dapat melakukan gerakan fleksi dan extensi Deformitas: (-) Pembengkakan: (-) Edema: (-) Nyeri/nyeri tekan: (-)8. Kulit dan kuku :Tangan kanan terbalut tersocrap dari jari-jari sampai siku. Kondisi balutas tidak ada rembesan, bersih, dan kering. CRT jari-jari kanan 2 detik.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang0. Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal 11 Mei 2013ElektrolitK+ 3.60mmol/L3.4-5.3Na+ 146.9 mmol/L135-150Calsium ion1.17 mmol/L1.00-1.40Clorida 103.9 mmol/L98-107Faal Ginjal Ureum11mg/dL20-45Creatine0.60mg/dL0.5-1.5Faal Hati SGOT30 U/LL