laporan pendahuluan ny

LAPORAN PENDAHULUAN Ny. S DENGAN CISTOMA OVARII DI RUANG A RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO APLIKASI NANDA, NOC, NIC http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/laporan-pendahuluan-ny-s-dengan-cistoma.htmlDiposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep I. DefinisiCistoma Ovarii adalah suatu kantong tertutupberisi cairan/setengah padat berlapis jaringan epitel yang terletak di dalam ovarium.

II. Etiologi Pertumbuhan abnormal dari folikel ovarium, korpus luteum maupun sel telur. Faktor genetik Faktor diet dengan nilai gizi rendah Abses

III. PatofisiologiOvarium sebagai tempat berkembangnya kista yang paling sering terjadi. Hal ini terjadi karena adanya pembesaran secara patologis yang sederhana dari unsur-unsur pokok ovarium yang normal, folikel degraaf/corpus luteum, yang berasal dari pertumbuhan yang tidak normal pada efitel ovarium.Secara klinis, kista dimanifestasikan oleh sesuatu yang jelas seperti massa pada ovarium, mungkin ada nyeri pada abdominal bagian bawah yang akut/kronis. Kista yang lebih besar bisa mengakibatkan pembengkakan pada daerah abdominal dan menekan organ-organ lain yang berdekatan dengan kista.

IV. Macam-Macam Crista Ovariia. Cistoma Ovarii Non NeoplastikKista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses afresia folliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikel manjadi mati disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dan epitel folikel, pada masa ini tampak sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklahkista yang besar. Pada pemeriksaan klinis, biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk. Gejala-gejalaKista ini tidak memberikan yang karakteristik, bahkan kadang-kadang terjadi ruptur secara spontan. Diagnosa MedisDiagnosa hanya dapat ditentukan palpasi, tetapi dapat ditentukan dengan hanya sekali pemeriksaan. Kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya dilakukan observasi beberapa minggu lagi dan tidak jarang kista tersebut mengecil lagi. Tatalaksana TherapiBila kista kecil bisa dilakukan dengan punksi/eksisi dan bila besar sebaiknya dioperasi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang normal.b. Cistoma Ovarii NeoplastikJenis ini dapat mencapai ukuran besar Gejala-gejalaTidak ada yang bersifat khas, terhadap siklus haid tidak ada pengaruh yang jelas. Kadang terjadi hypomenorhoe bila kedua ovarium itu membesar. Hal ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa perasaan berat dan sakit. Diagnosa MedisWalaupun pada umumnya diagnosa tumor ovarii mudah, tetapi ada kasus-kasus yang sukar dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya :- KehamilanDapat dibedakan dengan reaksi biologis, rontgen, auskultasi.- AscitesPada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak didepan dan tympani disamping, sedang pada ascites sebaliknya.- Myoma UteriBila tumor masih kecil, kadang-kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya jika pada tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus.- Perut GemukDapat dibedakan dengan perkusi dan pemeriksaan dalam. Tatalaksana TherapiPenanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar, sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal. Biasanya dilakukan pengangkatan ovarium bersama tuba. V. Tanda dan Gejala1. Akibat pertumbuhan Menimbulkan rasa berat di abdomen Mengganggu miksi dan defekasi Gangguan sirkulasi oedema tungkai Bila kista besar, sesak dan anoreksia2. Akibat perubahan hormonal Aminorea Oligominorea Infertilities 3. Akibat komplikasi pada tumor Perdarahan intrakista Hipertermi, dolor, fungsiolesa Ascites

VI. Penatalaksanaan1. OperasiPengangkatan kista dengan reaksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Bila kista terlalu besar dilakukan salpingooforektomi. Operasi konservatif bagi wanita yang masih ingin mempunyai keturunan dapat dilakukan dengan syarat :o Kapsul utuh tidak ada perlekatano Sistologi perineum negatif, biopsy ovarium sisi lain negatifo Pelvis normal2. Kemoterapi3. Radiasi

VII. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.6. PK Perdarahan

VIII. Rencana Asuhan Keperawatan

NoDiagnosaKeperawatanNOCNIC

1Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)

NOC : Pain Level Pain control Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Wajah rileks Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

Managemen Nyeri Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan Batasi pengunjung Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamananAtur posisi pasien yang nyaman

2Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Dorong masukan oral Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

3Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisikNOC : Mobility level

Kriteria Hasil : Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Klien dapat miring kanan maupun miring kiri Berbalik sendiri di tempat tidur Klien dapat duduk Tingkat Mobilitas Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh

4Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

6PK Perdarahan

NOC: Perdarahan berhenti

Kriteria hasil : Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas HB tidak kurang dari 10 gr dl

Pencegahan sirkulasi Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik Kelola terapi sesuai order

Daftar Pustaka

Arif, M (et al.), (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Cet 1, Jakarta : Media Aesculapius

Johnson [et al.], (2000), Nursing Outcomes Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Manuaba, (1998), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB, Jakarta : EGC

Mc Closkey & Buleheck, (1996), Nursing Interventions Classification, second edition, By Mosby0Year book. Inc, New York

Mochtar, R. (1998), Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Jakarta : EGC

Nanda, 2001-2002, Nursing Diagnosis : Definitions and Classification, Philadelphia, USA

ASUHAN KEPERAWATANNy. S DENGAN POST CISTOMA OVARII

I. Identitas KlienNama : Ny. SUsia : 34 thAlamat : Mojayan Klaten TengahPendidikan : Tamat SDPekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus perkawinan : KawinNo RM : 545877Tgl MRS : 3 Agustus 2007Tgl pengkajian : 7-9 Agustus 2007Diagnosa medis : Post operasi cistoma ovarii IIIC

II. Status kesehatan saat ini Keluhan utama : klien masih merasa nyeri pada luka operasi, bergerak sedikit terasa sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan.P : nyeri dikarenakan luka operasiQ : nyeri seperti di iris-irisR : di perutS : skala nyeri 6-7 (1-10)T : nyeri terus menerusIII. Riwayat keluargaNy. S dan adik kandungnya tinggal bersama suaminya di rumah mertuanyaGenogram : IV. Riwayat kesehatan masa lalua. Penyakit yang pernah dialami : tidak pernahb. Kecelakaan/operasi : tidak pernah, baru kali ini dioperasic. Alergi : tidak adad. Imunisasi : Campak , TTe. Kebiasaan yang merugikan : tidak ada

V. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : baikBB : 64 kg TB : 160 cmTanda vital : Nadi : 84 x/menit Suhu badan : 36,5 0C RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg- Kepala : Bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus, panjang- Leher : Tidak ditemui adanya pembesaran kelenjar tiroid- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik- Telinga : Bentuk normal, pendengaran baik- Thorak : Tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris- Abdomen : Bising usus (+), tampak ada luka post op panjang 15 cm vertical, terpasang draine- Ekstremitas : Tidak ditemui adanya oedema- Genetalia : Terpasang kateter

VI. Kesehatan reproduksiP0 A0Gangguan hubungan seksual : tidak adaPemahaman terhadap fungsi seksual : bagusMasalah kebiasaan seksual yang dialami : tidak ada masalah, frekuensi 4 x/mggPemeriksaan dan masalah payudara : -Pemeriksaan dan keluhan genitalia : -Menarche : umur 12 thMenstruasi : siklus 30 hari, lama 7 hariPembedahan ginekologi : -Pengaruh pembedahan pada kehidupan seksual : -Pemeriksaan papsmear terakhir (kapan,hasil) : -Keputihan : -VII. Pemeriksaan penunjang

Hari/tgl/jamJenis pemeriksaanHasilInterpretasi

Selasa, 31-7-2007

Selasa, 31-7-2007

Jumat, 3-8-200710.30

Jumat, 3-8-200709.54

Selasa, 7-8-200717.20Radiologi

USG

Kimia

Laboratorium

LaboratoriumPulmo dan besar cor dalam batas normal

Tampak cistoma ovarii kiri curiga perlengketan

Bun : 7,6 mg/dlCrea : 0,76 mg/dlAST : 22,2 LALT : 10,4 LGlbu : 78,2 mg/dlUreum:10,26 mg/dl

HGB : 10,6 gr/dlRBC : 4,15 juta/HCT : 33,4 %WBC: 7,7 ribu/ PLT : 311 ribu/

HGB : 10,4 gr/dlRBC : 3,94 juta/HCT : 32,1 %WBC: 12,0 ribu/ PLT : 262.000/

NormalNormalNormalNormalRendah Rendah

RendahNormal Rendah Normal Normal

RendahNormalRendahTinggiNormal

VIII. Tindakan MedisTanggal 6-8-2007 dilakukan operasi laparatomi debulkingPerdarahan 500 ml

IX. Terapi yang diperolehHari/tglJenis terapiRute pemberianDosis

Senin, 6-8-2007

Selasa,7-8-2007

Rabu,8-8-2007

Kamis,9-8-2007

Jumat10-8-2007Cefotaxim Alinamin Tramal Kalnek Vit C MetronidazoleJalur I NaCl + petidin IA + ketorolac Darah kolf I Jalur II NaCl Jalur II RL Alinamin Tramal Kalnek MetronidazoleJalur I NaCl Jalur II RL Darah kolf II Cefotaxim

Alinamin Tramal Kalnek MetronidazoleNaCl CefotaximAsam MefenamatViliron

CefadroxylAsam MefenamatVilironFeMetronidazoleRL Cefotaxim

CefadroxylAsam MefenamatVilironFeInjeksiInjeksiInjeksiInjeksiInjeksiInfusInfus

InfusInfusInfusInjeksiInjeksiInjeksiInfusInfusInfusInfusInjeksi

InjeksiInjeksiInjeksiInfusInfusInjeksiOralOral

OralOralOralOralInfusInfusInjeksi

OralOralOralOral

2x1gr3x25mg3x50mg3x250mg 2x13x500mg500 cc

250 cc500 cc500 cc3x25mg3x50mg3x250mg 3x500mg500 cc500 cc250 cc2x1 gr

3x25mg3x50mg3x250mg 3x500mg500 cc2x1gr 3x500mg3x1

2x500mg3x500mg3x13x13x500mg500cc2x1gr

2x500mg3x500mg3x13x1

X. Analisa data

DATAMASALAHPENYEBAB

Ds : Ibu mengeluh masih merasa nyeri pada luka operasiDo : Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikalNyeri akutAgen injuri fisik(insisi pembedahan)

Ds : Klien mengatakan tidak nafsu makanDo : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draineResiko defisit volume cairanKehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan

Ds : Klien mengatakan kalau bergerak terasa sakitDo : Klien masih berbaring di tempat tidur Kerusakan mobilitas di tempat tidurKelemahan fisik

Ds : -Do : Klien masih berbaring di tempat tidur, tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang transfusi darah, terpasang kateter, dan terpasang draineDefisit perawatan diriKelemahan fisik

Ds : Ibu mengatakan ada luka operasi diperutnyaDo : Pada abdomen tampak luka post operasi dengan panjang kurang lebih 15 cm vertikalResiko infeksiTindakan infasive, insisi post pembedahan

Ds : -Do : Perdarahan 500 mlPK Perdarahan

XI. Prioritas masalah1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan).2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik.4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.6. PK Perdarahan

XII. Asuhan Keperawatan

NoDiagnosaKeperawatanNOCNIC

1Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)

Setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam, nyeri pasien berkurang dengan kriteria : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Wajah rileks Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Managemen Nyeri Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Ajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan Batasi pengunjung Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamananAtur posisi pasien yang nyaman

2Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahan.

Setelah dilakukan perawatan 4x24 jam, volume cairan dalam tubuh pasien terpenuhi dengan kriteria : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Monitor infus Monitor balance cairan Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Dorong masukan oral Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

3Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisikSetelah diberikan perawatan 4x24 jam, mobilitas di tempat tidur terpenuhi dengan kriteria : Melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Klien dapat miring kanan maupun miring kiri Berbalik sendiri di tempat tidur Klien dapat duduk Tingkat Mobilitas Kaji tingkat mobilitas klien secara terus menerus Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot Latih tehnik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh

4Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam , aktivitas hidup sehari-hari terpenuhi dengan kriteria : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari Dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari dengan bantuan Kebutuhan eliminasi terpenuhi

Mandi : Berikan suhi air yang nyaman Kaji kemampuan mandi Cuci rambut jika ingin dan perlu Monitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : Tempatkan alat mandi sesuai kondisi klien Sediakan alat mandi pribadi Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Bantuan perawatan diri : toileting Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi Bantu kebutuhan eliminasi klien

5Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan.

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, klien dapat mengontrol resiko dengan kriteria : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan Berikan terapi antibiotik bila perlu

Proteksi terhadap infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup

6PK Perdarahan

Setelah diberikan perawatan 4x24 jam, perdarahan berhenti dengan kriteria : Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas HB tidak kurang dari 10 gr dl

Pencegahan sirkulasi Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik Kelola terapi sesuai order

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi pembedahan)TglImpelementasiEvaluasi

7-8-2007

8-8-2007

9-8-2007

10-8-2007 Membersihkan dan merapikan tempat tidur Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Mengajarkan tentang teknik non farmakologi, tehnik relaksasi Menganjurkan untuk istirahat Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri Memberikan posisi yang nyaman

Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri Memberikan posisi yang nyaman



S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 6-7O : Klien tampak meringisNadi : 80x/mnt Suhu : 36,3 0CRR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHgP : nyeri dikarenakan luka operasiQ : nyeri seperti di iris-irisR : di perutS : skala nyeri 6-7 (1-10)T : nyeri terus menerusA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji nyeri- Observasi reaksi nonverbal- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi- Berikan posisi yang nyaman- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 5O : Klien tampak meringisNadi : 80x/mnt Suhu : 360CRR : 24x/mnt TD : 130/70 mmHgP : nyeri dikarenakan luka operasiQ : nyeri seperti di iris-irisR : di perutS : skala nyeri 5 (1-10)T : nyeri terus menerusA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Kaji nyeri- Observasi reaksi nonverbal- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi- Berikan posisi yang nyaman- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3O : Klien tampak meringisNadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 20x/mnt TD : 130/80 mmHgP : nyeri dikarenakan luka operasiQ : nyeri seperti di iris-irisR : di perutS : skala nyeri 3 (1-10)T : nyeri bertahapA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Kaji nyeri- Observasi reaksi nonverbal- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi- Berikan posisi yang nyaman- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 3O : Klien tampak meringisNadi : 80x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHgP : nyeri dikarenakan luka operasiQ : nyeri seperti di iris-irisR : di perutS : skala nyeri 3 (1-10)T : nyeri terus menerusA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Kaji nyeri- Observasi reaksi nonverbal- Anjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi- Berikan posisi yang nyaman- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Dx Keperawatan : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang berlebihan selama tindakan pembedahanTglImpelementasiEvaluasi

6-8-2007

7-8-2007

8-8-2007

9-8-2007

10-8-2007 Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Memonitor vital sign Memonitor infus Memasang transfusi kolf I Memonitor balance cairan

Memonitor vital sign Memonitor infus Memasang transfusi kolf II Memonitor masukan makanan/cairan Mendorong masukan oral Mendorong keluarga untuk membantu klien makan

Memonitor vital sign Af infus Memonitor infus Memonitor masukan makanan/cairan Mendorong masukan oral Mendorong keluarga untuk membantu klien makan

Memonitor vital sign Af infus Memonitor masukan makanan/cairan Mendorong masukan oral Mendorong keluarga untuk membantu klien makan

Memonitor vital sign Af draine dan kateter Memonitor masukan makanan/cairan Mendorong masukan oral Mendorong keluarga untuk membantu klien makan

S : -O : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine,balance cairan = 0Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 24x/mnt TD : 110/70 mmHgA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Monitor vital sign- Monitor infus- Siapkan darah kolf II- Dorong masukan oral- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S : Klien mengatakan tidak nafsu makanO : Tangan kanan dan kiri terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habisNadi : 80x/mnt Suhu : 36 0CRR : 24x/mnt TD : 130/80 mmHgA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Monitor vital sign- Af infus- Monitor infus- Siapkan darah kolf II- Monitor masukan makanan/cairan- Dorong masukan oral- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makanO : Tangan kanan terpasang infus, terpasang kateter dan draine, makanan tidak habisNadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 24x/mnt TD : 110/70 mmHgA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Monitor vital sign- Af infus- Monitor infus- Monitor masukan makanan/cairan- Dorong masukan oral- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makanO : terpasang kateter dan draine, makanan habis setengahNadi : 84x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 20x/mnt TD : 130/80 mmHgA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Monitor vital sign- Af draine dan kateter- Monitor masukan makanan/cairan- Dorong masukan oral- Dorong keluarga untuk membantu klien makan

S : Klien mengatakan sudah nafsu makanO : Makanan habisNadi : 80x/mnt Suhu : 36,5 0CRR : 20x/mnt TD : 120/80 mmHgA : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Dx Keperawatan : Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik

TglImpelementasiEvaluasi

7-8-2007

8-8-2007

9-8-2007

10-8-2007 Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus Mengkaji kekutan otot dan sendi Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot Melatih tehnik miring kanan dan kiri dan memperbaiki kesejajaran tubuh

Mengkaji tingkat mobilitas klien secara terus-menerus Mengkaji kekutan otot dan sendi Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot



S : Klien mengatakan masih pusingO : Klien sudah bisa untuk miring A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi- Kaji tingkat mobilitas klien- Kaji kekuatan otot dan sendi- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot- Melatih duduk

S : Klien mengatakan kalau duduk kepalanya pusingO : Klien bisa miring dan dudukA : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi- Kaji tingkat mobilitas klien- Kaji kekuatan otot dan sendi- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot- Melatih duduk

S : Klien mengatakan duduk cumin sebentarO : Klien sudah bisa duduk walaupun cumin sebentarA : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi- Kaji tingkat mobilitas klien- Kaji kekuatan otot dan sendi- Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot

S : Klien mengatakan sudah bisa duduk di kursiO : Klien duduk di kursi A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Dx Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan fisikTglImpelementasiEvaluasi

8-8-2007

9-8-2007

10-8-2007Mandi : Memberikan suhi air yang nyaman Memandikan klien Mencuci rambut klien Memonitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : Menempatkan alat mandi sesuai kondisi klien Menyediakan alat mandi pribadi Membantu untuk gosok gigi

Mandi : Memberikan suhi air yang nyaman Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur Memonitor kondisi kulit saat mandi

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : Menyediakan alat mandi pribadi

Mandi : Memberikan suhi air yang nyaman

Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan diri : Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

Bantuan perawatan diri : toileting Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi Bantu kebutuhan eliminasi klien

S : Klien mengatakan badannya terasa hangat O : Klien tampak segarA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi- Monitor kondisi kulit saat mandi- Ajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur

S : Klien mengatakan badannya terasa hangat dan segarO : Klien tampak segarA : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi- Mengajarkan kepada keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya

S : Klien mengatakan dimandikan oleh suaminyaO : Klien tampak senang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi- Dorong untuk malakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

Dx Keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post pembedahan

TglImpelementasiEvaluasi

9-8-2007

Kontrol infeksi Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung Mempertahankan lingkungan aseptik selama perawatan

Proteksi terhadap infeksi Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Melakukan medikasi I Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah Mendorong masukkan nutrisi yang cukupS : - O : Jahitan baik, tidak ada pusA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan- Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung- Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal- Lakukan medikasi II- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah- Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dx Keperawatan : PK PerdarahanTglImpelementasiEvaluasi

9-8-2007

Melakukan penilaian menyuluruh tentang sirkulasi Melakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptik Mengelola terapi sesuai order

S : - O : Jahitan baik, tidak ada pusA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi- Lakukan perawatan luka/medikasi II- Kelola terapi sesuai order

Hari Selasa, Maret 06, 2012

laporan pendahuluan ny

Documents