pengkajian askep jiwa

Feri Fernando

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWARuang rawat : ................................................................. Tanggal dirawat : .....................................

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :........................................( L/P ) Umur :..................tahun No CM :..............................................

II. ALASAN MASUK ( Keluhan utama )..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........................................

Aniaya seksual .......................................

Penolakan ........................................

Kekerasan dalam keluarga .......................................

Tindakan kriminal ........................................

Jelaskan :..........................................................................

..................................................................................................................................................................................

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Tidak

Ada

Kalau ada :

Hubungan keluarga :............................

Gejala :............................

Riwayat pengobatan:............................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?..............................................................................

..............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

............................................................................. IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD..........mm Hg N .........x/min S......... P...........x/min

2. Ukur BB ...............kg TB...............cm

3. Keluhan fisik :...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan :............................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

I. Konsep diri

a. Citra tubuh :....................................................

.....................................................................

b. Identitas :.......................................................

.....................................................................

c. Peran :............................................................

....................................................................

d. Ideal diri : ......................................................

....................................................................

e. Harga diri :.....................................................

....................................................................

II. hubungan sosial

a.orang yang beraarti :......................................

.................................................................

b.peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ...............................................................................

c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

................................................................................

................................................................................III. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :..............................................................................................................b. Kegiatan ibadah :....................................................................................................................

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :...........................................................

..........................................................................

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Aktivitas motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grismasem

Treemor

Kompulsif

Jelaskan :......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan

Putus asa

Kuatir

Gembira berlebihanJelaskan :...........................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :.........................................................

.........................................................................6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : .....................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

7. Persepsi

Halusinasi :

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan :.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

8. Isi pikir Obsesi

Phobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang etrkait

Pikiran magis

Waham

Agama Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

9. Arus pikir

Sirkumstansial

Tangensial

Kehilanagan asosiasi

Flight of idea

Bloking

Pengulangan pembicaraan /perseveren

..............................................................................................................................................................

10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientsi waktu

Disorientasi orang

Disorientasi tempat

Jelaskan :..............................................................................................................................................11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Kofabulasi

Jelaskan :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :.........................................................

........................................................................13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :...................................................................................................................................

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalakan hal hal diluar dirinya

Jelaskan :.........................................................

.......................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan ya tidak

Keamanan ........... ............

Perawatan kesehatan ............ ............

Pakaian ............. .............

Transportasi ............ .............

Tempat tinggal ............. ............

Uang ............. .............

Jelaskan : ...........................................................

...........................................................................2. Kegiatan hidup sehari hari

a. Perawatan diri ya tidak

Mandi

Kebersihan ............. .............

Makan ............. ...........

BAB/BAK .............. ............

Ganti pakaian .............. ............

Jelaskan : ......................................................

......................................................................

b. Nutrisi

Apakah anda puas pola makan anda ? Ya

Tidak

Apakah anda makan memisahakan diri

Ya, jelaskan

Tidak

Frekuensi makan sehari : ............x

Frekuensi kudapan sehari : ............x

Nafsu makan :

Meningkat

Menurun

Berlebihan

Sedikit sedikit

Berat badan

Meningkat

Menurun

BB terendah ..............kg BB tertinggi ...............kg Jelaskan :.......................................................................c. Tidur

Apakah ada masalah tidur ? ya........... tidak...........

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ya........... tidak...........

Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya.......... tidak...........

Lama tidur siang :....................... jam

Apa yang menolong tidur ? .............................................................

Tidur malam jam : .................. bangun jam :................................... Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi

Somnambolisme

Terbangun saat tidur

Gelisah saat tidur

Berbicara saat tidur

Jelaskan :.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................................3. Kemampuan klien dalam

mengantisipasi kebutuhan sendiri

Ya

Tidak

Membuatkeputusan berdasarkan keinginan sendiri

Ya

Tidak

Mengatur penggunaan obat

Ya

Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

Ya

Tidak

Jelaskan :...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

4. Klien mempunyai sistem pendukung

Keluarga : ya ....... tidak..........

Terapis :ya ........ tidak..........

Teman sejawat :ya.......... tidak ........

Kelompok sosial : ya........ tidak .........

Jelaskan :...........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Ya

Tidak

Jelaskan :......................................................................................................................................................VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. .....................................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................................3. .....................................................................................................................................................

4. .....................................................................................................................................................5. .....................................................................................................................................................6. .....................................................................................................................................................

7. .....................................................................................................................................................8. .....................................................................................................................................................9. .....................................................................................................................................................10. .....................................................................................................................................................IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .....................................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................................3. .....................................................................................................................................................

4. .....................................................................................................................................................5. .....................................................................................................................................................6. .....................................................................................................................................................

7. .....................................................................................................................................................8. .....................................................................................................................................................9. .....................................................................................................................................................10. ..................................................................................................................................................... Perawat, Nama :....................................... Nip :.......................................

Masalah keperawatan

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Resiko tinggi kekerasan

Masalah keperawatan

Koping keluarga tidak efektif :ketidak mampuan

Koping keluarga tidak efektif : kompromi


Masalah keperawatan

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Resikotinggi kekerasan

Masalah Keperawatan

Resiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Risiko tinggi terhadap infiksi

Perubahan nutri : < kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi> kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi: potensial > kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan :

Kerusakan integritas jaringan

Perubahan membran mukosa oral

Kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi feses

Perubahan pola eliminasi urine

Perubahan nutrisi: potensial > kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan :

Kerusakan integritas jaringan

Perubahan membran mukosa oral

Kerusakan integritas kulit

Perubahan eliminasi feses

Perubahan pola eliminasi urine

Masalah keperawatan

Resiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan valume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi :< kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi:> kebutuhan tubuh

Masalah keperawatan

Koping keluarga tidak efektif: ketidak mampuan

Koping keluarga tidak efektif : kompromi

Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan

Masalah keperawatan

Pengabaian unilateral

Gangguan citra tubuh

Gangguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronik

Harga diri rendah situasional

Masalah keperawatan

Kerusakan komunikasi

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan interaksi sosial

Isolasi sosial

Masalah keperawatan

Distress spiritual

Masalah keperawatan

Sindroma defisit perawatan diri

( makan,mandi,berpakaian,

toileting,instrumentasi )

Masalah keperawatan



Masalah keperawatan

Resiko tinggi cedera

Intoleransi aktivitas

Defisit aktivitas deversional

Kerusakan fisik mobilitas

Masalah keperawatan

Resiko tinggi sedera

Ansietas

Ketakutan

Keputus asaan

Ketidak berdayaan

Resiko tinggi membahayakan diri

Resiko tinggi penganiayaan diri

Resiko tinggi mutilasi diri

Masalah keperawatan




Kerusakan interaksi sosial

Masalah keperawatan


Kerusakan komunikasi sosial

Isolasi sosial

Resiko tinggi membahayakan diri

Resiko tinggi epnganiayaan diri

Resiko tinggi mutilasi diri


Masalah keperawatan

Perubahan sensori perseptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan,pengecapan, penghidu

Masalah keperawatan

Perubahan proses pikir

Masalah keperawatan


Masalah keperawatan



Masalah keperawatan


Masalah keperawatan


Isolasi sosial

Masalah keperawatan


Masalah keperawatan

Ketidak efektipan pelaksanaan regiment terapeutik

Ketidak patuhan


Masalah keperawatan

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perilaku mencari bantuan kesehatan

Masalah keperawatan

Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perubahan eleminasi feces

Perubahan pola eleminasi urine

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

sindroma defisit perawatan diri

Masalah keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi potensial lebih dari kebutuhan tubuh

Masalah keperawatan

Gangguan pola tidur

Masalh keperawatan

Ketidak efektifan penatalaksanaan regiment terapiutik

Ketidak patuhan

Konplik pengambilan keputusan

Masalah keperawatan

Perilaku mencari bantuan kesehatan

Masalah keperawatan

Defisit aktivitas deversional/ hiburan

6

pengkajian askep jiwa

Documents