FORMAT PENGKAJIAN KMBASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM KARDIOLOGI PAD DI LONTARA 3 BAWAH BELAKANG

A. Informasi UmumNama: Tn. M. TRM : 70-82-10Tanggal lahir: 08-08-1956Usia: 59 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiRuangan: Kamar 4 kelas 2 bed 2 1. Data Pengkajian Tanggal / Jam: 20-04-15/14.00 TTV Tekanan Darah: 130/90 Mmhg Respirasi: 20x/m Nadi: 90x/m Suhu: 370C SaO2: - Cara Ukur: duduk TB / BB / IMT: 162/48/18.3 Datang Melalui: UGD Diagnosa Masuk: PAD + hipoalbumin Diagnosa Medis: PAD + hipoalbumin Keluhan Utama: Bengkak kedua kaki, sulit berjalan.Alasan masuk rumah sakit adalah bengka kedua tungkai,disertai dengan nyeri terus-menerus, jika kaki digerakan, sesak jika melakukan aktivitas berat, demam 3 hari yang lalu. Riwayat Alergi: tidak ada Penggunaan Alat Bantu: tidak ada2. Riwayat Pasien Riwayat Penyakit: tidak ada Riwayat Operasi: tidak ada Kebiasaan Merokok: tidak ada3. Konsumsi Alkohol: tidak ada4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada5. Psikososial / Ekonomi Status Pernikahan: menikah Tinggal Bersama: istri dan anak Tempat Tinggal: rumah Pekerjaan: pensiunan TNI Status Emosi: kooperatif Pengalaman Hospitalisasi: klien sebelumnya dirawat dirumah sakit yang ada dimaros dan selanjutnya dirujuk ke rumah sakit wahidin dengan penyakit penyakit yang sama. Sumber Informasi: klien dan keluarga

B. Pemeriksaan Fisik1. Mata, Hidung & Telinga Gangguan Pengelihatan: tidak ada Gangguan Pendengaran: tidak ada Gangguan Penciuman: tidak ada Kemerahan: tidak ada Bengkak: tidak ada Drainase: tidak ada Nyeri: tidak ada Lesi: tidak ada Catatan : tidak ada2. Respirasi Asimetri: tidak ada Takipnea: tidak ada Crackles: tidak ada Bentuk dada: simetris Bradipnea: tidak ada Sputum-warna: tidak ada Batuk: tidak ada Dipsnea: tidak ada Wheezing: tidak ada Catatan : tidak ada3. Kardiovaskuler Takikardi: tidak ada Ireguler: tidak ada Tingling: tidak ada Edema: tidak ada Bradikardi: tidak ada Murmur: tidak ada Mati rasa: tidak ada Nadi tidak teraba: teraba Catatan : hasil echovaskuler pada tanggal 15/4/2015 jam 11.00, aliran tungkai kanan dan kiri bawah lancar dari proksimal ke distal, aliran vena tungkai kanan dan kiri bawah lancar dari distal ke proksimal, tidak tampak thrombus, tampak edema intertisial.4. Gastrointestinal Distensi: tidak ada Hipoperistaltik: ya Anoreksia: tidak ada Diare: tidak ada Inkontinensia: tidak ada Ragiditas: tidak ada Hiperperistaltik: tidak ada Disfagia: tidak ada Konstipasi: tidak ada Ostomi: tidak ada Diet Khusus: tidak ada Intoleransi diittidak ada Catatan: -

5. Nutrisi Penurunan BB>10% (1 bln terakhir) : tidak ada Perubahan nafsu makan > dari 3 hari : tidak ada Dekubitus : tidak ada Diare-frekuensi: tidak ada Malnutrisi: tidak ada TPN/PPN/tube feeding: tidak ada Catatan: pasien makan dengan porsi makan dihabiskan, pasien diet rendah garam.6. Genitourinari/Ginekologi Disuria: tidak ada Frekuensi: tidak ada Hesitansi: tidak ada Inkontinensia: tidak ada Nokturia: tidak ada Hematuri: tidak ada Folley: tidak ada Urostomy: tidak ada Menopause: - Lendir: tidak ada Kehamilan: tidak ada Catatan: -7. Neurologi Konfusi: tidak ada Koma: tidak ada Semi-koma: tidak ada Sedasi: tidak ada Letargi: tidak ada Suara serak: tidak ada Pupil non reaktif: tidak ada Afasia: tidak ada Seizure: tidak ada Vertigo: tidak ada Mati rasa: tidak ada Tingling: tidak ada Tremor: tidak ada Tidak seimbang: tidak ada Paralise: tidak ada Kelemahan: tidak ada Catatan: klien merasa kaku di kedua kakinya saat klien berdiri atau berjalan8. Integumen Bengkak: ya Diaforesis: tidak ada Lembab: tidak ada Prosthesis: tidak ada Warna kulit: hitam dan kering bersisik Teraba panas: tidak ada Atrofi/deformotas: tidak ada Turgor buruk: tidak ada Teraba dingin: tidak ada Drainase: tidak ada

Gambar area luka dan jelaskan karakteristik luka

Catatan: kulit kering dan mengkilat didaerah ekstremitas bawah.9. Norton Scale (skin Risk Assessment ) Kondisi Mental: 4. sadar Aktifitas: 3. Jalan dengan bantuan Mobilitas: 4. Bebas bergerak Inkontinensia: 4. inkontinensia Skor: 15 (resiko sedang decubitus)10. Bartel Indeks (Fungtional status assessment) Mengendalikan rangsang BAB: 2. mandiri Mengendalikan rangsang BAK: 2. mandiri Membersihkan diri : 0. Butuh bantuan Melepas pakaian dll : 1. tergantung pada beberapa kegiatan Makan : 2. mandiri Merubah posisi : 3. mandiri Berpindah/berjalan : 1. Dibantu 1 orang Memakai baju : 1. Sebagian dibantu Naik turun tangga : 0. Tidak mampu Mandi : 0. tergantung Total skor : 8 (ketergantungan berat) Catatan: Foto genu/knee joint AP+Lateral D+S, hasilnya : Palte dan screw terpasang pada 1/3 distal os femur dextra, malunion fraktur 1/3 proximal os fibula dextra, fraktur pada sisi medial condyles medialis os tibia dextra, osteoarthis genu bilateral, osteoporosis senilis.11. Fall Risk Riwayat jatuh 3 bln terakhir: 0 Diagnosis medis sekunder >1: 15 Alat bantu jalan : 15 Menggunakan infus : 0 Cara berjalan/berpindah : 30 Status Mental : 0 Total skor : 60 (resiko tinggi)

12. Nyeri Skala nyeri: tidak ada Skala Angka: tidak ada Face Scale: tidak ada Lokasi: tidak ada Onset: tidak ada Paliatif: tidak ada Kualitas: tidak ada Medikasi: tidak ada Efek Nyeri: tidak ada13. MedikasiObatDosis / ruteTujuanCara Kerja Obat

CilostazoleLovenoxKSRallupurinol100 mg/12/jam/oral0.6/12 am/sc1 tab/jam/oral100 mg/2 jam/oral

14. Pemeriksaan Penunjang : Fhoto toraks, pada tanggal 03-04-2015, kesan dilatasi aorta CT Scan, pada tanggal 01-04-2015, kesan infark luas cerebri sinistra, perdarahan lama intracerebri dextra, deviasi septi

15. Pemeriksaan Laboratorium :PemeriksaanHasilRentang NormalInterpretasi

Kimia darah Fungsi hati AlbuminKimia lain Asam uratElektrolit Natrium Kalium Klorida

2.7

8.1

1364.4103

3.5-5.0 gr/dl

P(2.4-5.70, L(3.4-7.0) mg/dl

136-145 mmol/l3.5-5.1 mmol/l97-111 mmol/l

16. Genogram

C. Analisa Masalah KeperawatanNoData FokusMasalah

1.

2.

DS : klien mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan Klien mengatakan kedua kaki terasa lemah digerakan Kaki klien Nampak udema

DO : Parastesia kedua kaki Kulit kering bersisik di keudua kaki DS : Keluarga klien mengatakan belum paham mengenai penyakit klien klien mengatakan klien masuk rumah sakit yang ada di maros kemudian dirujuk kerumah sakit iniDO : Keluarga klien kelihatan bingung dengan penyakit klien.Perubahan perfusi jaringan

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan

D. Diagnosa Keperawatan :1. Perubahan perfusi jaringan, kerusakan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah: gangguan oklusif, vasospasme pembuluh darah perifer2. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kurang, tidak mengenal sumber informasi.

E. Rencana Tindakan/ Intervensi KeperawatanNo.Dx. KeperawatanTujuanIntervensi / ImplementasiRasional

1.

2.

Perubahan perfusi jaringan, kerusakan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah: gangguan oklusif, vasospasme pembuluh darah perifer di tandai dengan :DS : klien mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan Klien mengatakan kedua kaki terasa lemah digerakanKaki klien Nampak udema DO : Parastesia kedua kaki Kulit kering bersisik di kedua kaki

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan :DS : Keluarga klien mengatakan belum paham mengenai penyakit klien klien mengatakan klien masuk rumah sakit yang ada di maros kemudian dirujuk kerumah sakit ini DO : Keluarga klien kelihatan bingung dengan penyakit klienMenunjukan perfusi jaringan baik dengan kriteri hasil : Adanya nadi, warna kulit, dan suhu normal dan tidak odema. Peningkatan perfusi Menunjukan peningkatan tolenrasi terhadap aktivitas

Keluarga paham dengan penyakit tersebut dengan kriteria : Megungkapkan pemahamanya tentang kondisi,prognosis dan aturan terapi Melakukan prosedur dengan benar dan melakukan evaluasi medis 1 Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda homan

2 Tinggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk

3 Lakukan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur.

4 Tingkatkan tirah baring selama fase akut

5 Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan contoh heparin dan agen trombolitik

1. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan, identifikasi cara meneruskan program pengobatan setelah pulang.2. Identifikasi faktor-faktor secara individual (seperti hipertensi, kegemukan, merokok) dan perubahan pola hidup yang penting.3. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu.

4. Jelaskan tujuan pembatasan aktivitas dan kebutuhan keseimbangan aktivitas /tidur

1. Penurunan pengisian kapiler biasanya ada pada thrombosis vena dalam. Tanda human positif (nyeri betis dalam pada kaki yang sakit pada posisi kaki dorsopleksi)2. Menurunkan pembebngkakan jaringan dan pengosongan cepat, mencegah distensi berlebihan dan sehingga meningkatkan aliran balik vena.3. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran balik dan menurunkan stati perifer, juga memperbaiki tonus otot umum/regangan4. Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan/ urut pada pada extremitas yang sakit5. antikoagulasi meningkatkan memperbaiki aliran darah, anti hipertensi menurunkan tekanan darah, vasodilatasi perifer memperbaiki sirkulasi dan menurunkan vasospasm

1. tentang aktivitas yang dianjurkan, pembatasan, dan kebutuhan merupakan hal penting untuk pemulihan

2. meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan resikokambuh

3. membantu dan membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini

4. istrahat dapat menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan yang rusak dan menurunkan resiko pemecahan thrombus. Keseimbangan istirahat mencegah kelelahan dan gangguan lanjut perfusi perifer seluler.

F. Evaluasi ( catatan perkembangan )Diagnosa keperawatanHari, TanggalImplementasiSOAPTanda Tangan

1.

2.

Selasa/21/4/ 2015

1. Jam 08.00mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda homan dengan hasil pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan tanda homan positif

2. Jam 08.10Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil klien melakukanya.

3. Jam 08.30Melakukankan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur dengan hasil klien melakukannya secara perlahan

4. Jam 90.00Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah baring selama fase akut hasilnya pasien mau melakukan tiring baring selama fase akut.

5. Jam 09.10Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan contoh heparin dan agen trombolitik dengan hasil diberikan obat cilastazole100 mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini untuk melancarkan aliran darah penyebab nyeri di kaki pada penderita claudication intermiten. 1. Jam 09.30Meninjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan, identifikasi cara meneruskan program pengobatan setelah pulang dengan hasil klien paham dan mengerti serta mau melakukanya.

2. Jam 09. 45Mengidentifikasi faktor-faktor secara individual (seperti hipertensi, kegemukan, merokok) dan perubahan pola hidup yang penting dengan hasil klien tidak perokok, tensi 140/90.

3. Jam 10.00Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu dengan hasil klien mengerti sertaa paham

4. Jam 10.10Menjelaskan tujuan pembatasan aktivitas dan kebutuhan keseimbangan aktivitas /tidur dengan hasil klien paham dan mau melakukanya.Jam 11.00 S : klien masih mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan Klien masih mengatakan kedua kaki terasa lemah digerakanO : Kaki klien nampak udema Parastesia kedua kaki Kulit kering bersisik di kedua kakiP: masalah belum teratasiA : lanjutkan intervensi

Jam 11.10S : Keluarga klien mengatakan muali paham mengenai penyakit klien

O : Keluarga klien kelihatan tidak bingung dengan penyakit klienA : masalah teratasiP : stop intervensi

Diagnosa keperawatanHari, TanggalIMPLEMENTASISOAPTanda Tangan

1.

Rabu/22/4 2015

1. Jam 20.00mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda homan dengan hasil pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan tanda homan positif

2. Jam 20.10Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil klien melakukanya.

3. Jam 20.30Melakukankan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur dengan hasil klien melakukannya secara perlahan

4. Jam 20.40Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah baring selama fase akut hasilnya pasien mau melakukan tiring baring selama fase akut.

5. Jam 06.10Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan contoh heparin dan agen trombolitik dengan hasil diberikan obat cilastazole100 mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini untuk melancarkan aliran darah penyebab nyeri di kaki pada penderita claudication intermiten.Jam 07.30 S : klien masih mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan Klien masih mengatakan kedua kaki terasa lemah digerakanO : Kaki klien nampak udema Parastesia kedua kaki Kulit kering bersisik di kedua kakiP: masalah belum teratasiA : lanjutkan intervensi

Diagnosa keperawatanHari, TanggalImlementasiSOAPTanda Tangan

1.

3.

Jumat/24/4 2015

1. Jam mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda homan dengan hasil pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan tanda homan positif

2. Jam Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil klien melakukanya.

3. Jam Melakukankan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur dengan hasil klien melakukannya secara perlahan

4. Jam Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah baring selama fase akut hasilnya pasien mau melakukan tiring baring selama fase akut.

5. Jam Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan contoh heparin dan agen trombolitik dengan hasil diberikan obat cilastazole100 mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini untuk melancarkan aliran darah penyebab nyeri di kaki pada penderita claudication intermiten.JamS : klien masih mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan Klien masih mengatakan kedua kaki terasa lemah digerakanO : Kaki klien nampak udema Parastesia kedua kaki Kulit kering bersisik di kedua kakiP: masalah belum teratasiA : lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA