BAB II

Asuhan Keperawatan Gerontik

A.Pengkajian Keperawatan Gerontik

Nama Mahasiswa : Sih Utami Sri hartati

Tempat praktek : PSTW Budi Mulia

Tanggal : 3 Maret 2014 – 22 Maret 2014

1.Data Biografi

Nama : Ny. R

TTL : Lupa

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Cidodol,

kebayoran

Telepon : -

Pendidikan : Tidak

Sekolah

Status perkawinan : Janda

Kontak person terdekat : Tn.

A

Alamat dan telepon kontak

person terdekat: Cidodol

2.Profil Keluarga

Nama suami/istri : Tn.

S

Alamat :

Surabaya

Umur : beda 7

tahun dengan klien

Status kesehatan :

Pekerjaan :

tukang las kapal

Masi hidup/meninggal :

meninggal

Tahun kematian :

lupa

Penyebab kematian :

asma

Jumlah anak : 2

Alamat :

Surabaya

Umur : 12 tahun

dan 1 ½ tahun

Status kesehatan :

Pekerjaan :

Masih hidup/meninggal :

meninggal

Tahun kematian :

lupa

1

Penyebab kematian :

kecelakaan dan sawanan

3.Profil Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja

Pekerjaan saat ini : -

Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan: -

4.Lingkungan Tempat Tinggal

Tipe tempat tinggal: permanen

Jumlah ruangan : 1

Jumlah orang yang tinggal

ditempat tinggal: 11

Derajat privacy : tidak ada

Jumlah lantai : 1

Tetangga terdekat : Ny.

S

Alamat& telepon :

5.Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang

Hobi/ketertarikan : menjahit

Keanggotaan terhadap organisasi tertentu: pengajian

Penggunaan waktu luang : menonton tv, Mengobrol

6.Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung

Keaktifan dalam kegiatan

keagamaan:

Rajin shalat ke mushola

Jenis kegiatan keagamaan :

Pengajian, shalat, dzikir

Orang kepercayaan :

Ny. R

Orang yang menolong ketika

diperlukan: Ny. R

Rumah sakit:

Dokter yang sering dikunjungi:

dr. pangkabean

Klinik: panti

Pelayanan kesehatan yang

sering dikunjungi:

Klinik panti

7.Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur)

Hal yang di kaji Pola Kebiasaan

1.Pola nutrisi

2

a. Frekuensi makan:......x/hari

b. Nafsu makan

c. Porsi makanan yang

dihabiskan

d. Makanan yang tidak disukai

e. Makanan pantangan

3x/hari

Menurun

Makan ¼ - ½ porsi

Tidak ada

Alergi telur dan ikan

2.Pola eliminasi

a. BAK:

1) Frekuensi

2) Warna

3) Keluhan

b. BAB:

1) Frekuensi

2) Waktu

3) Keluhan

4) Konsistensi

4x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

1x

2 hari sekali

Tidak ada

Lunak

3.Pola Personal Hygiene

a. Mandi

1) Frekuensi

2) Waktu

b. Oral Hygiene

1) Frekuensi

2) Waktu

c. Cuci Rambut

Frekuensi

2x/hari

Pagi dan sore

2x/hari

Pagi dan sore

2 hari sekali

4.Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur siang

b. Lama tidur malam

c. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak tidur siang

5-6 jam

Minum the

5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Waktu bekerja

b. Olah raga

c. Jenis olah raga

Tdk bekerja

Ya

Senam

3

d. Frekuensi olah raga

e. Keluhan dalam beraktivitas

2x/minggu

Tidak kuat jalan lama-lama

6.Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan

a. Merokok

1) Frekuensi

2) Jumlah

3) Lama pemakaian

b. Minuman keras/NAPZA

Tidak merokok

Tidak pernah

8.Status kesehatan saat ini

Status kesehatan umum selama 1 tahun terakhir: hipertensi dan

rematik

Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi dan

katarak

Keluhan utama: Gatal-gatal

Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan: Jika tensi

darah tinggi minum obat darah tinggi, minta obat nyeri sendi, pakai

bedak jika gatal, dan tetes mata 1x/hari

Fungsi secara umum: cukup baik

Pengobatan:

Nama: catopril

Dosis: 1x1

Waktu konsumsi obat: jika

tekanan darah tinggi

Resep dokter: -

Masalah berkaitan dengan

ketaatan minum obat: -

Alergi

Obat: -

Makanan: telur dan ikan

Zat kontak: -

Faktor lingkungan: -

4

Nutrisi

24 jam diet recall:

Klien makan 3 kali sehari, tapi tidak nafsu makan hanya habis ¼ -½ porsi

Diet spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan:

Jika makan telur dan ikan badannya akan gatal-gatal

Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: BB dahulu 64 menjadi 58 kg

Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis):

3x/hari, nasi

Masalah yang mempengaruhi intake makanan: tidak punya gigi

9.Status kesehatan yang lalu

Penyakit pada waktu kecil: -

Penyakit kronik/serius: hipertensi dan rematik

Trauma: -

Riwayat hospitalisasi: -

Riwayat operasi: katarak

Riwayat obstetri: -

10.Riwayat Keluarga

Genogram

Penjelasan:

5

XX

XX91

X

X X X X

Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tua klien meninggal

karena sudah tua, klien menikah dan memiliki 2 orang anak. Suami klien

sudah meninggal karena asma dan anak klien sudah meninggal karena

kecelakaan dan sawanan.

11.Review Sistem

Keadaan Umum Ya Tidak

Kelelahan √

Perubahan BB selama 1 tahun terakhir √

Perubahan nafsu makan √

Demam √

Keringat dimalam hari √

Kesulitan tidur √

Frekuensi influenza √

Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik

Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri

Kulit Ya Tidak

Lesi/luka √

Pruritus √

Perubahan pigmentasi √

Perubahan tekstur √

Nevi √

Tanda memar √

Perubahan rambut √

Perubahan kuku √

Kalus √

Pola penyembuhan luka √

Lainnya

Hematopoietic Ya Tidak

6

Perdarahan abnormal √

Anemia √

Riwayat transfusi darah √

Kepala Ya Tidak

Sakit kepala √

Trauma masa lalu √

Kunang-kunang √

Gatal kepala √

Mata Ya Tidak

Perubahan daya penglihatan √

Pemakaian kontak lensa/kaca mata √

Nyeri √

Kelebihan air mata berlebihan √

Pruritus √

Bengkak sekitar mata √

Diplobia √

Rabun √

Protophobia √

Scotomata √

Riwayat infeksi √

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Telinga Ya Tidak

Perubahan pendengaran √

Cairan telinga √

Tinnitus √

Vertigo √

Penggunaan alat bantu √

7

Riwayat infeksi √

Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Hidung dan sinus Ya Tidak

Rinorea √

Discharge √

Epistaxis √

Obstruksi √

Snoring √

Nyeri disinus √

Alergi √

Riwayat infeksi √

Penilaian diri kemampuan olfaktori: tidak tahu

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan √

Lesi √

Suara serak √

Perubahan suara √

Kesulitan menelan √

Perdarahan gusi √

Karies gigi √

Gangguan rasa √

Kesulitan mengunyah √

Alat-alat prostetik √

Riwayat infeksi √

Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak

Masalah gigi yang lainnya: tidak punya gigi

8

Leher Ya Tidak

Kekakuan leher √

Nyeri √

Masa di leher √

Gerakan terbatas √

Payudara Ya Tidak

Masa √

Nyeri √

Bengkak √

Cairan puting susu √

Perubahan puting susu √

Pemeriksaan payudara sendiri √

Pernafasan Ya Tidak

Batuk √

Nafas pendek √

Hemoptisis √

Wheezing √

Asma √

Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah

Kardiovaskuler Ya Tidak

Nyeri dada √

Palpitasi √

Nafas pendek √

Dispnea √

Paroxymal nocturnal dispnea √

Ortopnea √

Murmur √

9

Edema √

Varicosities √

Claudication √

Paresthesias √

Perubahan warna kaki √

Gastrointestinal Ya Tidak

Dispagia √

Rasa panas diperut √

Gangguan pencernaan √

Nausea/muntah √

Hematemesis √

Perubahan nafsu makan √

Ulcer √

Diare √

Konstipasi √

Melena √

Hemoroid √

Perdarahan rektal √

Perkemihan Ya Tidak

Disuria √

Frekuensi kemih 4x

Hematuria √

Poliuria √

Oliguria √

Nokturia √

Inkontinensia √

Nyeri saat berkemih √

Infeksi √

10

Keluhan lainnya

Organ Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi √

Cairan abnormal √

Rasa panas saat berkemih √

Perdarahan paska koitus √

Nyeri pelvis √

Sistokel √

Infeksi √

Riwayat haid Umur

12

tahun

Riwayat menopause Umur

60

tahun

Keluhan lain

Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri sendi √

Kaku sendi √

Bengkak pada sendi √

Deformitas √

Kram √

Otot lemah √

Nyeri tulang belakang √

Pola latihan/olah raga Sena

m

Pengaruh terhadap ADL : ya, cepat lelah jika terlalu lama berjalan

11

General Nervous System Ya Tidak

Sakit kepala √

Kejang √

Sinkope √

Paralisis √

Masalah koordinasi √

Paresis √

Tic/tremor/kaku √

Paresthesis √

Inuri kepala √

Masalah pada daya ingat √

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleransi terhadap panas √

Intoleransi dingin √

Goiter √

Pigmentasi kulit √

Perubahan rambut √

Polifagia √

Polidipsi √

Poliuri √

Psikososial Ya Tidak

Cemas √

Depresi √

Insomnia √

Vertigo √

Khawatir √

Ketakutan √

Masalah dengan pengambilan keputusan √

12

12.Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada

Pengkajian Status Fungsional Kart Index

No Aktivitas Mandiri (1)

Tergantung (0)

1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)

1

2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengeringkannya

1

3 Memakan makanan yang telah disiapkan

1

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)

1

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)

1

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

1

7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)

1

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

1

9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat

0

10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut

1

11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan

1

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga

0

13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)

1

13

14 Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian

0

15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

1

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan

1

17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)

1

Interpretasi HasilSkor: 14 → Lansia mandiri

Pengkajian KognitifMini Mental Status Examination (MMSE)

Skor Maks

Skor Pasien

Pertanyaan Keterangan

4 1 Tahun berapa sekarang...(1)Klien:lupa

Bulan apa sekarang...(1)Klien:lupa

Hari apa sekarang...(1)Klien:Senin

Tanggal berapa sekarang...(1)Klien: Tidak tahu

Orientasi waktu

5 4 Dimana kita sekarang, negara apa...(1)R:Indonesia

Kota apa...(1)Klien:Jakarta

Kabupaten/kecamatan mana...(1)Klien:Ga tau

Di ruangan mana...(1)Klien:mawar

Orientasi tempat

14

Dilantai berapa...(1)Klien:1

3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)

Pemeriksa: meja, kursi, lemariKlien: meja, kursi, lemari

Registrasi

5 5 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)

Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75

Atensi dan kalkulasi

3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Klien: meja, kursi, lemari

Mengingat

2 2 Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk bantal dan selimutKlien: menjawab bantal dan selimut

Menamai

1 1 Katakan ke pasien:Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siapTIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: tidak, jika, atau

Pengulangan

3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: “ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai”...(1) Ambil kertas di tangan anda...(1) Lipat dua...(1) Taruh di lantai

Pemahaman

15

Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa dengan baik

1 Tdk bsa baca

Katakan:Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakan“TUTUP MATA ANDA”

Klien: hanya membaca tulisannya saja namun tidak menutup mata

Membaca

1 tidak bsa

menulis

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

Klien: klien mampu menulis kegiatannya setelah bangun tidur →setelah bangun tidur saya main

Menulis

1 Penglihatan

sudah rabun

Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini

Klien: mampu menggambar seperti contoh

Menggambar

Interpretasi Hasil:Skor: 22 → Lansia memiliki fungsi mental baik

Pengkajian AfektifYesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)No

Item Ya Tidak

1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini

√

2 Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan aktivitas dan hobi

√

3 Apakah anda merasa hidup ini hampa √4 Apakah anda sering merasa bosan √5 Apakah anda optimis terhadap masa depan √6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan

tejadi√

7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu √8 Apakah anda sering merasa kesepian √9 Apakah anda lebih senang berada di rumah √

16

dari pada keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru

10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat

√

11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini

√

12 Apakah anda merasa tidak berharga √13 Apakah anda saat ini bersemangat √14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada

diharapkan√

15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda

√

Interpretasi Hasil

Skor yang didapat 4 artinya klien tidak terindikasi depresi

Pengkajian SosialFAMILY APGAR

ITEM Hampir tidak

pernah (0)

Kadang-

kadang (1)

Hampirselalu

(2)

A Saya puas dengan keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan

2

P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya

1

G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan dan mengembangkan kemampuan yang saya miliki

1

A Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya

2

17

(misal emosi, marah, sedih, atau cinta)R Saya puas dengan waktu yang

disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

1

Interpretasi HasilSkor: 7 artinya klien memiliki fungsi keluarga baik

Pengkajian Spiritual

Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan:

1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda?

2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda?

3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda?

Apakah anda ada masalah dalam menjalankannya?

4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda

terhadap Tuhan dan praktek terhadap keyakinan anda? tidak

5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk

bantuan yang diharapkan?

Hasil pengkajian spiritual:

Klien mengatakan sangat percaya pada Allah, Allah adalah satu-satunya

tempat mengadu bagi dirinya. Allah merupakan sumber kekuatan bagi klien

untuk menjalani hidupnya, harapan klien yaitu ingin selalu sehat. Kegiatan

keagamaan sangat penting bagi klien, klien sering mengikuti pengajian dan

rajin shalat di mushola, klien mengatakan tidak mangalami kesulitan dalam

beribadah. Klien merasa keadaannya saat ini adalah takdir yang harus

dijalaninya dan tetap percaya bahwa Allah saying pada dirinya. Klien ingin

tetap dibimbing untuk mengaji dan berdzikir.

Pengkajian Lingkungan Tempat Tinggal Lanjut Usia

1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?

18

Kamar tidur Ada

Kamar mandi Ada

WC Ada

Dapur Tidak ada

Kamar duduk Tidak ada

2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 2

3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak

Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:

- Dalam keadaan baik, tidak licin Ya Tidak� �- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia Ya Tidak� �

4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? � Ya

5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? � Cukup bersih �Deskripsikan:

Lantai bersih, tidak licin

6. Apakah rumah cukup berventilasi? � Ya �7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak

- Makanan basi di almari makan/lemari es � ada

- Alat makan yang tidak dicuci � ada

- Tumpukan pakaian kotor � Tidak ada

- Lain-lain (sebutkan)

8. Daftar Keamanan

Ya Tidak

a. Apakah penderita dapat:

- Membuka/mengunci pintu

- Mencapai sakelar lampu

- Mencari pertolongan bila perlu

- Berjalan dalam rumah dengan aman

(WC, kamar mandi, meja makan, ruang

tamu, dan

√

√

√

√

19

lain-lain)

b. Apakah terdapat bahaya yang

jelas/nyata?

- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk

- Penyinaran yang tak terang

(siang/malam)

- Perabotan (besar/kecil) yang

berserakan

- Perabotan/mebel yang taka man

(mudah patah,

ringkih, mudah terguling, dan

sebagainya?

- Karpet/keset atau lantai yang tak rata

√

√

√

√

√

9. Daftar Bahaya

(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)

A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik:

Ya 1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol

disana-sini yang

dapat menyebabkan terpeleset/jatuh

Ya 2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau

Ya 3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan

yang dilalui

antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu

ditempat beresiko

tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar

Tidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak

perlu harus tergegas

untuk menjawab panggilan.

Ya 5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu

diperpendek dan

20

dipakukan ke dinding

Ya 6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu

(sekitar lampu)

B. Kamar mandi

Ya 7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan

mudah dicapai bila

diperlukan

Ya 8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi

tidak licin dan

mudah dicapai bila diperlukan

Tidak 9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin

Tidak 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah

dipergunakan untuk

mandi

C. Kamar tidur

Tidak 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang

menyebabkan terpeleset

atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju

kamar mandi

Tidak 12. Terdapat meja disamping tempat tidur untuk meletakaan

kacamata atau

barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai

samping tempat

tidur

D. Dapur

Tidak 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin

Ya 14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset

Tidak 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan

ditempat yang

21

terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu

memanjat)

atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa

pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk

Tidak 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring

Tidak 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang

yang letaknya

agak tinggi

E. Kamar Duduk

Tidak 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak

disana-sini

Ya 19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan

yang dilalui

cukup lebar

Ya 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia

untuk duduk atau

bangkit.

F. Tangga

Ya 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga,

termasuk anak

tangga ke lantai dasar

Ya 22. Lantai anak tangga tidak licin

Ya 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga

terbawah atau

lantai anak teratas

Tidak 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai

dengan warna

terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir

tangga

22

G. Di luar rumah

Tidak 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik.

Pada musim hujan

tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin

Tidak 26. Jalan harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan

sehingga mencegah

terpeleset/jatuh

Ya 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik

23

B. Analisa DataData Problem Etiologi

DS:Klien mengatakan: Sering terbangun dimalam

hari Tidak bisa tidur lagi sesudah

terbangun sering buang air kecil

dimalam hari sering kepikiran jika ada

masalah di kamar ingin tidur tapi sulit sekaliDO:Klien tampak: sering menguap Sering berbaring di tempat

tidur TD : 200/100 mmHg

Gangguan pola tidur

b.d kurang control tidur

DS:Klien mengatakan: Gatal-gatal pada badannya Gatal sejak tinggal di panti Sering menggaruk badannya

jika gatal Sprei diganti sebulan sekali Jika gerah atau berkeringat,

mandiDO:Klien tampak: Menggaruk badannya Kulit kemerahan Terdapat sedikit bercak-

bercak hitam

Risiko kerusakan integritas kulit

24

DS:Klien mengatakan: Nyeri sendi Suka kram pada kaki Sering pusing Nyeri di lutut sebelah kanan Tidak kuat berdiri lama-lama Skala nyeri 3 Nyeri masih bisa hilang

dengan pakai koyoDO:Klien tampak: Sering berbaring di tempat

tidur Memakai koyo di kedua

kakinya

Nyeri b.d ketunadayaan fisik

DS:Klien mengatakan: Penglihatannya kabur Tidak dapat melihat jelas

pada jarak jauh Pernah operasi katarak 1

tahun yang lalu namun gagal Pernah terjatuh sampai 8 x

selama tinggal di panti

DO:Klien tampak: Sudah tidak jelas melihat

suatu benda Berjalan pelan-pelan dan

pegangan ke tembok Lantai kamar mandi klien

agak licin dan becek Berjalan harus dituntun

Risiko jatuh Penurunan kekuatat otot

C. Prioritas Masalah1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

2. Nyeri b.d ketunadayaan fisik

3. Risiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot

25

4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d

26

D. Rencana Keperawatan

Diagnosa keperawatanRencana keperawatan

Tujuan Intervensi

Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur ditandai dengan:DS:Klien mengatakan: Sering terbangun dimalam hari Tidak bisa tidur lagi sesudah

terbangun sering buang air kecil dimalam

hari sering kepikiran jika ada

masalah di kamar ingin tidur tapi sulit sekaliDO:Klien tampak: sering menguap Sering berbaring di tempat

tidur TD : 200/100 mmHg

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x8 jam diharapkan pola tidur klien teratur

Kriteria Hasil:

Klien tidak terbangun saat tidur

Klien dapat tidur selama ± 8 jam

Klien tidak sering BAK pada malam hari

TD : 130/90 mmHg

Sleep Enhancement (1850)

Kaji aktivitas klien sebelum tidur

Jelaskan pentingnya tidur yang cukup

Kaji adanya efek obat pada pola tidur pasien

Monitor pola tidur pasien dan lama klien tidur

Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu tidur pasien

Monitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih

Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur

Dorong pasien untuk membuat tidur yang teratur

Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress sebelum tidur

Monitor makanan dan asupan minuman sebelum tidur

27

Kaji TTV setiap hariNyeri b.d ketunadayaan fisik ditandai denganDS:Klien mengatakan: Nyeri sendi Suka kram pada kaki Sering pusing Nyeri di lutut sebelah kanan Tidak kuat berdiri lama-lama Skala nyeri 3 Nyeri masih bisa hilang dengan

pakai koyoDO:Klien tampak: Sering berbaring di tempat

tidur Memakai koyo di kedua

kakinya TD : 200/100 mmHg

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x8jam nyeri

klien berkurang

Criteria hasil :

- Skala nyeri 2

- Kram berkurang

- Nyeri di lutut berkurang

- Klien dapat berjalan agak

jauh

- Klien dapat melakukan

aktivitasnya tanpa

terganggu

- TD : 130/90 mmHg

MANAJEMEN NYERI - lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

- observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

- gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

- evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

- kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

- kurangi faktor presipitasi

- kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

- ajarkan tentang teknik non

28

farmakologi

- berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

- evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

- tingkatkan istirahat

Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot ditandai denganDS:Klien mengatakan: Penglihatannya kabur Tidak dapat melihat jelas pada

jarak jauh Pernah operasi katarak 1 tahun

yang lalu namun gagal Pernah terjatuh sampai 8 x

selama tinggal di panti

DO:Klien tampak: Sudah tidak jelas melihat suatu

benda Berjalan pelan-pelan dan

pegangan ke tembok Lantai kamar mandi klien agak

licin dan becek

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x8 jam

resiko jatuh tidak terjadi

Criteria hasil :

- Klien tidak jatuh

Pencegahan jatuh:- Identifikasi deficit fisik yang

meningkatkan risiko jatuh.- Identifikasi karakteristik lingkungan

yang meningkatkan risiko jatuh.- Tanya persepsi klien tentang

keseimbangannya.- Sediakan alat bantu jalan.- Ajarkan klien meminimalkan injury.- Manajemen lingkungan.- Identifikasi perilaku atau faktor resiko

terjadinya jatuh- Tinjau adanya riwayat jatuh pada pasien- Ajarkan pasien bagaimana cara

mengurangi cedera saat jatuh- Sediakan pencahayaan yang adekuat

untuk meningkatkan penglihatan- Anjurkan pasien untuk tidak berjalan saat

lantai basah

29

Berjalan harus dituntunRisiko Kerusakan Integritas Kulit ditandai dengan:DS:Klien mengatakan: Gatal-gatal pada badannya Gatal sejak tinggal di panti Sering menggaruk badannya

jika gatal Sprei diganti sebulan sekali Jika gerah atau berkeringat,

mandiDO:Klien tampak: Menggaruk badannya Kulit kemerahan Terdapat sedikit bercak-bercak

hitam

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit

Kriteria Hasil:

Klien tidak mengeluh gatal Tidak ada kemerahan di tubuh

klien

Skin Care: Topical Treatments (3584)

Hindari menggunakan seprai bertekstur kasar

Gunakan sabun antibakterial Berikan bedak tabur pada kulit Jaga kebersihan seprai, bebas

kerut dan kering Gunakan alat perlengkapan

tidur untuk melindungi klien

Pressure Management Anjurkan pasien untuk

menggunakanpakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

30

E. implementasi dan evaluasi

Tgl/jam No.d

x

Implementasi Evaluasi

4 Maret 201409.30 WIB

10.00 WIB

1 Mengkaji aktivitas klien sebelum tidurS :klien mengatakan setelah shalat isya langsung tidurO :-

Memonitor pola tidur pasien dan lama tidurS: klien hanya tidur malam dari jam 22.00-03.00 WIBO:-

Mengkaji adanya efek obat yang mempengaruhi tidurS: klien tidak minum obat sebelum tidurO:-

Menjelaskan pentingnya tidur yang cukupO: klien tampak mendengarkan

S: Klien mengatakan: Tidak melakukan aktivitas sebelum tidur Tidur setelah shalat isya Tidur dari pkl 22.00 – 03.00 WIB Tidak minum obat sebelum tidur

O:Klien tampak: Mengerti tentang yang dijelaskan

A:Masalah teratasi sebagian

P: Monitor kegiatan yang dapat membuat

lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih

Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur

Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien

Kaji TTV2 mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, S :

31

11.00 WIB

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi)

S : klien mengatakan nyeri di bagian

lutut kaki sebelah kanan, skala nyeri

3, nyeri hilang saat dioles minyak

angin

O : klien tampak mengurut lututnya

mengkaji reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

O : klien tampak berbaring, terpasang

koyo di lutut kaki

kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

S : nyeri berasal dari pinggang dan

menjalar sampai kaki

O :-

mengkaji tekanan darah

O : 200/100mmHg

Klien mengatakan :

skala nyeri 3

nyeri di lutut

nyeri hilang saat dipasang koyo

tidak kuat berdiri lama

O :

Klien tampak :

terpasang koyo

lebih banyak di tempat tidur

TD : 200/100 mmHg

A :

Masalah nyrei belum teratasi

P :

Kaji karakteristik nyeri

Kaji skala nyeri

ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

tingkatkan istirahat

kaji TTV

3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya

S :Klien mengatakan : Pernah terjatuh 8x selama di panti

32

13.00 WIB

Membantu klien untuk berjalanO : klien dapat berjalan dengan dipapah

Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko terjadinya jatuhO : usia 92 tahun, penglihatan rabun

Mengkaji adanya riwayat jatuh pada pasienS : klien mengatakan sudah pernah jatuh 8x

Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang keseimbangan

O : usia klien 92 tahun Penglihatan sudah kabur Jalan harus dipapahA :Risiko jatuh.P : mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang

meningkatkan risiko jatuh. Membantu klien untuk berjalan

4 Memberikan bedak tabur pada kulitO : klien tampak nyaman

Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan keringS : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnyaO : tempat tidur tampak rapi dan bersih

Monitor kulit akan adanya kemerahanS : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuhO : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan

mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatalO : klien tampak nyaman

S :Klien mengatakan : mulai gatal sejak tinggal di panti sprei diganti tiap 1 bulan biasa memakai bedak untuk mengurangi

gatalO :Klien tampak : Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion Tempat tidur bersih dan rapiA :Masalah belum teratasiP : Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan

kering Hindari menggunakan seprai yang

bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit Gunakan selimut saat tidur

33

5 Maret 201408.30

10.00

1 Mengkaji pola tidur pasienS : klien mengatakan tidur jam 21.00-03.30

Memonitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebihS : klien tidak melakukan apa-apa sebelum tidur

Memperhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasienS : klien mengatakan malam hari masih suka BAK

Mengukur tekanan darahO : 190/90 mmHg

S:Klien mengatakan: Semalam tidur masih terbangun untuk

BAK Kalau tidur lampu tidak dimatikan Tidur dari jam 21.00-03.30 Tidak tidur lagi sampai pagiO:Klien tampak: Banyak berbaring di tempat tidur TD : 190/90 mmHgA:Masalah teratasi sebagian

P: Kaji tidur klien sebelumnya Dorong pasien untuk tidur teratur Bantu menghilangkan situasi yang

membuat stress sebelum tidur Monitor asupan makanan dan minuman

sebelum tidur Kaji TTV

2 Mengkaji karakteristik nyeri

Mengkaji skala nyeri

S : skala nyeri 3

Mengajarkan teknik relaksasi napas

dalam

S :

Klien mengatakan :

skala nyeri 3

nyeri di lutut

34

11.30

O : klien dapat memperagakan

dengan baik

Memberikan obat piroxicam 1x1 untuk

mengurangi nyeri

Mengkaji TTV

O : TD : 190/90 mmHg

nyeri hilang saat dioles balsem

O :

Klien tampak :

lebih banyak di tempat tidur

TD : 190/90 mmHg

A :

Masalah nyeri teratasi sebagian

P :

Kaji karakteristik nyeri

Kaji skala nyeri

Evaluasi teknik relaksasi

berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

tingkatkan istirahat

kaji TTV

3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya

Membantu klien untuk berjalanO : klien dapat berjalan dengan dipapah

S :Klien mengatakan : Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba

hilang keseimbanganO : Jalan harus dipapahA :Risiko jatuh teratasi sebagianP : mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang

35

13.00

meningkatkan risiko jatuh. Membantu klien untuk berjalan

4 Memberikan bedak tabur pada kulitO : klien tampak nyaman

Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan keringS : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnyaO : tempat tidur tampak rapi dan bersih

Monitor kulit akan adanya kemerahanS : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuhO : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan

mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatalO : klien tampak nyaman

S :Klien mengatakan : biasa memakai bedak untuk mengurangi

gatalO :Klien tampak : Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion Tempat tidur bersih dan rapiA :Masalah teratasi sebagianP : Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan

kering Hindari menggunakan seprai yang

bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit Gunakan selimut saat tidur

36

37