STEP 7Pembahasan Learning Objective

1. Perbedaan hipopituarisme dan dwarfismeHipopituarisme atau panhipopituarisme berarti kurangnya hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang akan mempengaruhi sekresi hormon-hormon kelenjar hipofisis secara keseluruhan. Dengan kata lain, hipopituarisme adalah gabungan masalah yang ditimbulkan oleh berkurangnya sekresi hormon insulin. Sedangkan dwarfisme adalah salah satu gejala yang dapat ditimbulkan oleh hipopituarisme itu sendiri atau hanya karena kerusakan spesifik dari sel penghasil hGH (somatotropin) yaitu sel gonadotroph.Beberapa proses patologis dapat menyebabkan hipopituarisme antara lain1. Tumor hipofisis

Tumor hipofisis dapat menyebabkan kompresi terhadap sel- sel endokrin pada hipofisis anterior atau pembuluh darah di sekitar hipofisis sehingga sekresi hormon hormon terganggu karena nekrosis sel.

2. Trombosis vaskular

Trombosis vaskular yang terjadi pada sekitar hipofisis atau pada pembuluh portal hipofis (jarang terjadi karena dengan bentuk plxus darah dapat menyebar dengan baik melalui cabang yang lain) dapat menyebabkan nekrosis sel sehingga sekresi tidak berjalan lancar.3. Penyakit granulomatosa infiltratif

4. Idiopatik atau mungkin penyakit yang disebabkan auto imun

Sindrom klinis yang disebabkan oleh hipopituarisme pada anak anak dan orang dewasa berbeda beda. Pada anak anak, terjadi penurunan sekresi hormon GH yang menyebabkan dwarfisme hipofisis. Dwarfisme hipofisis merupakan konsekuensi dari kekurangan GH yang disebabkan oleh panhipopituarisme.

Pada anak yang menginjak pubertas, syndrom yang timbul antaralain: tanda tanda genitalia eksterna gagal berkembang. Selain itu terdapat berbagai derajad insufiensi adrenal dan hipotiroidisme. Mereka akan mengalami kesulita di sekolah dengan tingkat kecerdasan yang rendah; dapat juga terdapat kelainan kulit yang disebabkan kekurangan MSH.Pada orang dewasa , hipopituarisme dapat menyebabkan defisiensi GH, hipogonadisme, hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. Karena orang dewasa telah menyelesaikan pertumbuhan somatisnya maka tinggi pendeerita dapat tetap normal. Manifestasi dari defisiensi GH dapat dinyatakan dengan kepekaan yang luar biasa terhadap insulin dan terhadap hipoglikemia puasa. Bersamaan dengan hipogonadisme, pria menunjukan penurunan libido, impotensidan pengurangan progresif terhadap pertumbuhan rambut di tubuh, jenggot dan berkurangnya perkebangan otot. Pada wanita, berhentinya siklus menstruasi atau amenora, diikuti oleh atrofi payudaradan genitalia eksterna. Baik laki-laki dan perempuan menunjukan gejala hipotiroidismedan insufisiensi adrenal. Kurangnya MSH menyebabkan kulit pasien menjadi pucat.Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa perbedaan antara hipopituitarisme dan dwarfisme hanyalah perbedaan kelas saja. Dimana dwarfisme adalah salah satu gejala atau sindrom yang dapat ditimbulkan oleh hipopituitaisme.GEJALA KLINIK/symptom Berat badan dan panjang badan lahir bisa normal, atau BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) pada keterlambatan tumbuh intra uterine, umumnya tumbuh kejarnya tidak sempurna. Pertumbuhan melambat, batas bawah kecepatan tumbuh adalah 5 cm/tahun desimal. Pada kecepatan tumbuh tinggi badan < 4 cm/tahun kemungkinan ada kelainan hormonal. Umur tulang (Bone age) bisa normal atau terlambat untuk umurnya. Tanda-tanda pubertas terlambat (payudara, menarche, rambut pubis, rambut ketiak, panjangnya penis dan volume testis). Wajah tampak lebih muda dari umurnya. Pertumbuhan gigi yang terlambat. Pada gangguan psikososial : polidipsia, poliuria, kebiasaan makan abnormal, dari tempat sampah, sering muntah. Mencuri makanan, makan tanah, makan dari WC.Buang air besar/kecil dicelana, terlambat bicara, tempertantrum, insensitif terhadap nyeri, dan berjalan dalam tidur (night wandering). Keadaan keluarga/rumah kacau karena kurang pengetahuan maka terjadi kegoncangan psikososial didalam keluarga.Yang dirisaukan adalah masalah keturunan.2. Penatalaksanaan defisiensi hGH menurut etiologi.

Defisiensi hGH memiliki ciri yang dapat terlihat dengan jelas secara fisik: anak aanak mengalami kekerdilan; remaja mengalami kegagalan pertumbuhan sekunder; orang dewasa mengalami atropi otot dan lain lain. Gejala ini dapat juga disertai dengan gejala hipopituarisme yang telah disebutkan diatas, dapat didiagnosis dengan cara anamnesis, inspeksi dan pemeriksaan penunjang. Setelah dilakukan diagnosis dan pemeriksaan fisik serta penunjang dan dinyatakan positih insufisiensi hGH maka kita baru dapat menelusuri etiologi untuk menentukan penatalaksanaan lebih lanjut.Cara mendiagnosis etiologi yang paling awala adalah menentukan bagian mana yang mengalami gangguan. Bisa dilakukan dengan MRI dan CT scan, namun dapat pula dilakukan dengan melakukan beberapa tes. Tes ini dapat dilakuan untuk mengetahui apakah sekresi hipofisis yang terganggu, ataukah merupakan gangguan lanjutan dari hipotalamus.

Penderita hipopituarisme karena gangguan hipofisis berbeda dengan yang disebabkan karena gangguan hipotalamus. Penatalaksanaanya pun berbeda. Penderita panhipopituari memiliki tingkat hormon basal yang rendah juga tidak merespon terhadap hormon hormon hipotalamus (perangsang sekresi).

Uji fungsi hipofisis kombinasi dapat dilakukan dengan cara menyuntikkan hormon-hormon perangsang sekresi

(1) insulin untuk memacu hipoglikemia

(2) CRH untuk merangsang sekresi ACTH

(3) TRH untuk merangsan TSH

(4) GnRH.Pada pasien dengan gangguan hipotalamus. Rangsangan dari hormon-hormon perangsang sekresi masih dapat memeperbaiki keadaan. Sedangkan pada gangguan hipofisis, hormon-hormon perangsang sekresi tersebut tidak berefek banyak.Setelah dketahui daerah yang terganggu maka dapat ditentukan etiologinya. Dan penatalaksanaan yang akan kita lakukan haruslah sesuai dengan etiologi tersebut.

Penyebab defisiensi pada hGH tidak jauh berbeda dengan penyebab hipopituitari. Dari banyak penyebab dapat dikelompokkan menjadi beberapa kelompok seperti berikut ini:(1) Tumor

Tumor hipofisis dapat menyebabkan kompresi terhadap sel- sel endokrin pada hipofisis anterior atau pembuluh darah di sekitar hipofisis sehingga sekresi hormon hormon terganggu karena nekrosis sel.(2) TrombosisTrombosis vaskular yang terjadi pada sekitar hipofisis atau pada pembuluh portal hipofis (jarang terjadi karena dengan bentuk plxus darah dapat menyebar dengan baik melalui cabang yang lain) dapat menyebabkan nekrosis sel sehingga sekresi tidak berjalan lancar.(3) Penyakit kanker

(4) Infeksi

(5) Idiopatik atau autoimune

(6) Gangguan hipotalamus

Sedangkan penatalaksanaannya antaralain adalah sebagai berikut:

1. Tumor hipofisis

Untuk mengatasi kekurangan hormon, sementara dapat dilakukan penyuntikan hormon-hormon yang kekurangan. Untuk hGH dapat dilakukan injeksi intravenal hGH setiap hari. Untuk ACTH dapat diobati dengan pemberian hidokortison oral. Teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA) dapat juga dilakukan untuk defisiensi GH. GH manusia rekombinan dapat juga diberikan sebagai pengganti untuk pasien dewasa. Sedangkan pada defisiensi gonadotroph dapat diberi androgen dan estrogen.Penatalaksanaan tumor hipofisis sendiri dapat dilakukan dengan berbagai cara , tergantung derajat tumor dan kondisi hipofisis itu sendiri.antaralain

a. Radio terapi

Radio terapi termasuk cara yang paling aman untuk penatalaksanaan tumor hipofisis. Namun, apabila sel-sel tumor didapati tidak radiosensitif. Maka dapat dilakukan pembedahan yang sangat beresiko tinggi.

b. Pembedahan

setelah dilakukan pembedahan atau radio terapi maka dilakukan perbaikan terhadap kondisi hipofisis, jika terdapat trombosis dan keadaan abnormal lainya.2. Trombosis vaskuler

Penatalaksanaanyang dapat dilakukan bermacam macam, tergantung pada derajat kerusakan. Apabila yang terjadi hanya trombosis ringan dan kerusanakan atau nekrosis pada kelenjar hipofisis belum begitu parah. Maka dapat diberi obat-obat trombolisis seperti golongan OINS untuk memecah sumbatan pada pembuluh darah, sehingga transport dan produksi hormon dapat diperbaiki.

Sedangkan, apabila terjadi nekrosis pada sebagian besar sel pada kelenjar hipofisis. Penggunaan obat-obat trombolitik menjadi sia-sia karena tidak akan memperbaiki keadaan pasien.

Untuk pasien yang telah mengalami nekrosis pada sel-sel hipofisis dapat dilakukan penatalaksanaan untuk mengganti hormon hormon yang kekurangan. Untuk hGH dapat dilakukan injeksi intravenal hGH setiap hari. Untuk ACTH dapat diobati dengan pemberian hidokortison oral. Teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA) dapat juga dilakukan untuk defisiensi GH. GH manusia rekombinan dapat juga diberikan sebagai pengganti untuk pasien dewasa. Sedangkan pada defisiensi gonadotroph dapat diberi androgen dan estrogen.

Tidak seperti PD pada jantung yang dapat ditatalaksana dengan operasi bay pass, pembuluh darah pada hipofisis tidak bisa demikian, karena resiko terlampau tinggi.

3. Penyakit kanker

Terlepas dari gangguan sekresi hormon yang didapatkan pengobatan kenker sangat penting untuk kelangsungan hidup pasien. Walaupun kasus ini sangat jarang, pada penatalaksanaan tidak perlu melihat kondisi kelenjar terlebih dahulu. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan operasi, kemoterapi atau radioterapi.Jika kelenjar hipofisis tak dapat diperbaiki kinerjanya maka dapat dilakukan penatalaksanaan untuk mengganti hormon yang kurang. Untuk hGH dapat dilakukan injeksi intravenal hGH setiap hari. Untuk ACTH dapat diobati dengan pemberian hidokortison oral. Teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA) dapat juga dilakukan untuk defisiensi GH. GH manusia rekombinan dapat juga diberikan sebagai pengganti untuk pasien dewasa. Sedangkan pada defisiensi gonadotroph dapat diberi androgen dan estrogen.

4. Infeksi

Infeksi pada kelenjar hipofisis dapat terjadi karena virus, dan bakteri yang masuk melalui berbagai cara, terutama lewat darah , kulit dan gigi. Penatalaksanaan pun berbeda sesuai keadan.

Pertama-tama harus kita atasi terlebih dahulu penyebab infeksinya tergantung pada jenis infektan. Bisa kita beri antibiotik atau antivirus yang kuat baik secara oral atau intravenal.

Infeksi harus segera dihentikan agar tidak menyebar ke organ lain. Setela semua patogen dibasmi barulah kita tatalaksana keadaan kelenjar hipofisis.

Apabila kelenjar sudah hancur karena infeksi, maka kita harus melakukan tatalaksana untuk mengganti hormon yang tidak dapat dihasilkan Untuk hGH dapat dilakukan injeksi intravenal hGH setiap hari. Untuk ACTH dapat diobati dengan pemberian hidokortison oral. Teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA) dapat juga dilakukan untuk defisiensi GH. GH manusia rekombinan dapat juga diberikan sebagai pengganti untuk pasien dewasa. Sedangkan pada defisiensi gonadotroph dapat diberi androgen dan estrogen.5. Idiopatik atau auto imun

Untuk defisiensi hGH dan hormon pituitari yang disebabkan oleh auto imune. Maka penatalaksanaanya hanya dengan mengganti hormon yang rusak. Perlu ditelaah lagi sel mana yang mengalami kerusakan. Jika kerusakan hanya pada sel gonadotroph yang terkena autoimune atau karena faktor keturunan saja, maka penatalaksanaan juga hanya pada hormon hGH saja. Untuk hGH dapat dilakukan injeksi intravenal hGH setiap hari.

Untuk ACTH dapat diobati dengan pemberian hidokortison oral.

Teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA) dapat juga dilakukan untuk defisiensi GH.

GH manusia rekombinan dapat juga diberikan sebagai pengganti untuk pasien dewasa.

Sedangkan pada defisiensi gonadotroph dapat diberi androgen dan estrogen.

6. Gangguan hipotalamus

Pada gangguan hipotalamus yang menyebabkan hipopituitarisme akan didapati bahwa kelenjar hipofisis masih dalam keadaan normal. Namun, hormon-hormon perangsang sekresi yang dihasilkan oleh hipotalamus lah yang berkurang. Sebagai langkah awal kita deteksi terlebih dahulu kerusakan hipotalamus yang dialami pasien. Kita tatalaksana untuk memperbaiki keadaan hipotalamus terlebih dahulu.

Jika hipotalamus tetap tidak berfungsi baik, maka kita lakukan penatalaksanaan untuk mengganti hormon-hormon perangsang sekresi tersebut dengan menginjeksikan hormon-hormon tersebut ke tubuh pasien. Hormon hormon yang bisa disuntikan antara lain: insulin, CRH, TRH dan GnRH

3. Hubungan antara growth hormone dan leukimia.

Leukimia adalah penyakit yang disebabkan oleh keganasan sistem lymphoid dan myeloid dalam pembentukkan sel darah. Dimana pada sistem myeloid akan membentuk sel eosinophil, basophyl ,neutrophyl, monosite, ertrosit dan keping darah. Sistem limphoid akan membentuk limfosit B, limfosit T dan sel NK.Keganasan dapat terjadi saat sel sudah matang atau sel- sel yang belum matur . pada sistem limpoid yang belum matur maka keganasan tersebut disebut leukimia limphoblastik leukimia akut. Sedangkan untuk sistem myeloid disebut leukimia myeloblastik akut. Untuk keganasan pada sel yang sudah mature, pada lympoid disebut leukimia lympositik kronik dan pada sistem myeloid disebut leukimia myelositik kronik.Keganasan yang didapat berupa hiperplasia sel-sel darah putih, hubungannya dengan growth hormon adalah ketika sel-sel tersebut membelah, maka apabila terjadi keganasan dan kadar growth hormon tinggi laju pertambahan dan keganasan sel semakin meningkat.4. Plexus pada kelenjar hipofisis

Hipofisis diperdarahi oleh sistem portal.Ada 3 plexus yang terdapat pada kelenjar hipofisis. Pada hipofisis anterior dan infundibulum terdapat plexus hipofisis primer dan khusus untuk hipofisis anterior terdapat plexus secondary. Dan pada hipofisis posterior terdapat plexus capiler of infundibular process. Plexus primary adalah tempat myara hormon stimulus dari hipotalamus menuju ke hipofisis. Sedangkan plexus sekunder adalah tempat mensekresikan hormon pituitari menuju ke jaringan.

Plexus capiler of infundibula proses berfungsi untuk mengangkut hormon hormon dari hipofisis posterior menuju ke jaringan target.

5. Mengapa tidak boleh tidur kekenyangan jika ingin tumbuh tinggi?

Untuk tumbuh tinggi, terutama pada anak-anak tergantung oleh beberapa faktor, antaralain

Faktor nutrisi

Genetik

Hormonal

Kondisi badan, meliputi adanya penyakit kronis.

Faktor nutrisi sangat penting, gizi yang cukup untuk metabolisme dan sintesis protein pun mutlak harus tercukupi untuk tumbuh tinggi maksimal. Kalori,protein, lemak, vitamin dan mineral pun sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan tubuh.Terlepas dari faktor genetik dan faktor kondisi kesehatan, mengapa tidak boleh tidur kekenyangan jika ingin tumbuh tinggi maksimal?.

Hal ini terkait dengan faktor hormonal, yang terkait dengan hormon insulin dan hormon somatotropin (hGH).hGH adalah hormon pertumbuhan, berfungsi untuk :

Meningkatkan kadar glukosa darah

Meningkatkan uptake asam amino

Memacu pembelahan sel

Memperpanjang tulang

Merombak lemak menjadi asam lemak bebas

Menghalangi dan mengurangi pemakaian glukosa darah untuk tenaga (mengutamakan otak)

Sedangkan sekresi hGH dipengaruhi oleh:

Asam lemak bebas yang berkurang

Glukosa darah yang berkurang

Peningkatan kadar asam amino dalam darah

Tidur yang lelap

hypoglikemia

Dan sekresi hGH dihambat oleh:

Peningkatan asam lemak bebas

Penurunan kadar asam amino

Emosi meningkat

Kadar tiroid rendah

hyperglikemia

Obesitas

Feedback negative

Pada saat tidur, seharusnya hGH meningkat dan meningkatkan pertumbuhan tubuh, termasuk pertumbuhan tulang. Tetapi, jika kita makan sesaat sebelum tidur, maka kadar gula darah akan meningkat dan menyebabkan penurunan sekresi hGH yang seharusnya meningkat pada saat tidur.Hyperglikemia malah akan meningkatkan sekresi insulin yang akan merubah gula darah menjadi gula otot. Hal ini menyebabkan penimbunan glukosa pada jaringan adiposa. Yang apabila dilakukan secara berkesinanbungan akan menyebabkan obesitas yang malah akan semakin menurunkan sekresi hGH kedepanya.

Jadi, jika ingin tumbuh tinggi maksimal maka kita harus makan yang cukup beberapa jam sebelum tidur.