perpustakaanrepository.unjaya.ac.id/2495/1/nurul pratiwi_1313036_nonfull.pdfstikes jenderal a. yani...
TRANSCRIPT
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
KARYA TULIS ILMIAH
TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2016
Disusun Oleh :
NURUL PRATIWI
(1313036)
PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA 2016
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
HALAMAN PENGESAHAN
TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Diajukan Oleh :
NURUL PRATIWI 1313036
Tanggal :…………………….
Menyetujui
Penguji I Penguji II Suryo Nugroho Markus, SE., MPH Kori Puspita Ningsih, A.Md., SKM NIDN 0526047601 NPP 2015.13.189
Mengesahkan
a.n Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH NPP 2013.13.148
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
iii
HALAMAN PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah ini tidak terdapat karya
yag penah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi
dan sepanjang pengetahuan saya belum terdapat karya tulis ilmiah atau pendapatyang
pernah atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis di acu dalam
naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yogyakarta, Agustus 2016 Yang menyatakan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadita Allah SWT, karena dengan rahmat dan
hidayah Nya peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang akan diajukan
sebagai syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan STIKES Achmad Yani Yogyakarta dengan judul “Tinjauan
Kesesuaian dan Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS
dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun
2016”
Pada kesempatan ini penelitian mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya
kepada berbagai pihak yang membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini,
yaitu :
1. Kuswanto Hardjo, Dr., M.Kes sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma 3
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
3. Kori Puspita Ningsih, A.Md., SKM sebagai pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang
telah membimbing dan mengarahkan dalam pembuatan karya tulis ilimah ini
4. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH sebagai penguji
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
v
5. Staf dan dosen-dosen Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta yang telah mendukung dan melancarkan mahasiswa dalam
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini
6. I Wayan Sudana, Dr., M.Kes selaku Direktur RSUD Panembahan Senopati
Bantul yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian
7. Seluruh staf dan karyawan Instalasi Rekam Medis dan SIMRS di RSUD
Panembahan Senopati Bantul
8. Ayah dan Ibu tersayang yang telah mendukung baik secara moril maupun
material untuk tercapainya penelitian ini, serta atas kesabaran, doa yang tidak
pernah lelah dipanjatkan untuk kelancaran Karya Tulis Ilmiah ini
9. Teman-teman Prodi Diploma 3 Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta atas dukungan dan
kebersamaannya yang berarti bagi peneliti
10. Serta seluruh pihak yang tidak bisa disebukan satu per satu yang telah mendukung
dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah Ini.
Peneliti menyadari bahwa kaya tulis ilmiah ini jauh dari sempurna, sebab itu
peneliti sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi kesempurnaan
Karya Tulis Ilmiah ini.
Yogyakarta, Agustus 2016
Penysunun
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
vi
DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................... iv
HALAMAN PERNYATAAN ................................................................................... iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................. vi DAFTAR TABEL ..................................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................. x
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................. xi
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................... xii
DAFTAR KODING WAWANCARA .................................................................... xiii
INTISARI ................................................................................................................. xv
ABSTRACT ............................................................................................................ xiv
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah...................................................................................... 4
C. Tujuan ........................................................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian ..................................................................................... 5
E. Keaslian Penelitian .................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 9
A. Tinjauan Teoritis........................................................................................ 9
1. Rekam Medis .................................................................................... 9
2. Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar............................................ 10
3. Rekam Kesehatan Elektronik ......................................................... 10
4. SIMRS (Sistem Informasi Manajenem Rumah Sakit) .................... 11
5. Pasien Rawat Inap ........................................................................... 13
6. Sumber Daya Manusia .................................................................... 13
7. Standar Kompetensi Rekam Medis ................................................ 14
8. Pengodean ....................................................................................... 15
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
vii
9. SPO (Standar Prosedur Operasional) .............................................. 18
10. Kebijakan ........................................................................................ 19
11. Fishbone ......................................................................................... 20
B. Landasan Teori ........................................................................................ 20
C. Kerangka Konsep .................................................................................... 22
D. Pertanyaan Penelitian .............................................................................. 22
BAB III METODE PENELITIAN ........................................................................... 24
A. Desain Penelitian ..................................................................................... 24
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................... 25
C. Subyek dan Obyek Penelitian .................................................................. 25
D. Definisi Operasional ................................................................................ 27
E. Teknik dan Alat Pengumpulan Data ........................................................ 28
F. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data (Validitas Data) ........................... 31
G. Metode Pengolahan Dan Analisis Data ................................................... 33
H. Jalannya Penelitian .................................................................................. 36
I. Etika Penelitian ........................................................................................ 37
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................................. 38
A. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul ......................... 38
1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul........................................... 38
2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul ........................................ 39
3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit ........................................................ 41
4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan ............................................................. 42
5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul ............................... 43
Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul .................... 46
B. Hasil ......................................................................................................... 47
C. Pembahasan ............................................................................................. 67
D. Hambatan Penelitian ................................................................................ 79
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
viii
BAB V PENUTUP ................................................................................................... 80
A. Kesimpulan .............................................................................................. 80
B. Saran ........................................................................................................ 81
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. xvi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
ix
DAFTAR TABEL
TABEL 3.1 Tabel Jadwal Penelitian………………………………..…...….36
Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean………………………...47
Tabel 4.2 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean……………………...…48
Tabel 4.3 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean…………………...……52
Tabel 4.4 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean……………………..….53
Tabel 4.5 Hasil Perhitungan Kesesuaian Kode…………...……………...…55
Tabel 4.6 Hasil Perhitungan Ketepatan Kode………………………………58
Tabel 4.7 Observasi Faktor Penyebab…………………………………...….61
Tabel 4.8 Observasi Faktor Penyebab………………………………………62
Tabel 4.9 Observasi Faktor Penyebab…………...………………………….65
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian…………………………………..22
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit………………………….…..47
Gambar 4.2 SIMRS Under Dos……………………………………..……...52
Gambar 4.3 Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa……..…………………56
Gambar 4.4 Persentase Ketepatan Kode Diagnosa………………..………..59
Gambar 4.5 SIMRS Under Dos…………………………………………….63
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 3 Persetujuan Responden
Lampiran 4 Persetujuan Triangulasi Sumber
Lampiran 5 Pesetujuan Expert Coder
Lampiran 6 Check List Dokumentasi Kesesuaian
Lampiran 7 Check List Dokumentasi Ketepatan Kode
Lampiran 8 Check List Observasi
Lampiran 9 Pedoman Wawancara
Lampiran 10 SPO Pegodean pada Berkas Rekam Medis (Salinan dokumen)
Lampiran 11 Kebijakan Penggunaan ICD-10 pengodean (Salinan dokumen)
Lampiran 12 Uraian Tugas coder (Salinan dokumen)
Lampiran 13 Lembar Konsultasi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xii
DAFTAR SINGKATAN
DEPKES RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia
ICD : International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems
PERMENKES : Peraturan Mentri Kesehatan
RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SIMRS : Sistem Informasi Rumah Sakit
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xiii
DAFTAR KODING WAWANCARA
KODING 1 Sumber Daya Manusia Yag Melakukan Pengodean…………….….…48
KODING 2 Ada Regulasi Internal Dan Eksternal Terkait Pengodean………….…51
KODING 3 Apa Saja Yang Dibutuhkan Saat Melakukan Pengodean………….…53
KODING 4 Material yang Digunakan dalam Menentukan Diagnosa……….…….54
KODING 5 Apakah Ada Reward dan Punishment…………………………….….54
KODING 6 Ada Ketidaksesuaian dan Ketidaktepatan Kode Serta Evaluasi….....57
KODING 7 Pelatihan Untuk Petugas Pengodean Serta Pentingnya Pelatihan…..60
KODING 8 Regulasi Yang Mengatur Pengodean pada SIMRS ………….……..61
KODING 9 Kendala dalam Melaksanakan Pengodean……………………….....62
KODING 10 Faktor Penyebab dari Teknologi…………………………………..64
KODING 11 Pemberlakuan Buku Bantu Pengodean/Material…………………..65
KODING 12 Pentingnya Adanya Reward Dan Punishment…………………….66
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xiv
REVIEW SUITABILITY AND APPROPTIATENES INPATIENTS DIAGNOSIS
CODE ON SIMRS AND MEDICAL RECORD FILE IN PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL HOSPITAL 2016
By :
Nurul Pratiwi¹, Kori Puspita Ningsih²
ABSTRACT
Background : In the development of medical records are divided into two types: manual medical record and the computer was then called the Hospital Management Information System (SIMRS). Diagnose in the medical records of patients both manual and computer must be documented accurately based on ICD-10 book. Based on on interview with coder in RSUD Panembahan Senopati Bantul found discrepancies of the diagnose code in the SIMRS and in the medical record file. First of study with documentation of study with 20 inpatients medical record files there is a corresponding code is 75% and the code is not appropriate is 20%. Objectif : Knowing the implementasion of coding, analysis diagnose code and the factor the cause discrepancies and inaccuracies inpatients diagnose code in the medical record file based on ICD-10. Research method : This study used the descriptive research method with qualitative approach and the cross sectional design. Result : Nurses fills coding on SIMRS. Standard Procedure Operational coding, coding policies, job description already made. SIMRS used to entry an inpatients diagnosis code. ICD-10 and manual coding book is used for coding diagnosis inpatiens. No reward and punishment. Conformity percentage of code between SIMRS and medical record files is 53,9%. The percentage of accuracy of diagnosis in the medical record files is 66,4%. The causes of discrepancies and inaccuracies are man, method, matchine, material, dan money. Keyword : conformity, accurancy, diagnosis code, medical record, SIMRS, inpatient ¹A student of Diploma 3 Medical Record and Health Information Study Program of
Achmad Yani High School of Health Science Yogyakarta
²A Counseling Lectures of Diploma 3Medical Records and Health Information Program Study of Achmad Yani High School of Health Science Yogyakarta
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xv
TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA
PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2016
Oleh :
Nurul Pratiwi¹, Kori Puspita Ningsih²
INTISARI
Latar Belakang: Pada perekmbangannya rekam medis terbagi menjadi dua yaitu rekam medis manual dan rekam medis elektronik yang disebut SIMRS. Kode diagnosa pasien baik manual maupun elektronik harus terdokumentasikan dengan akurat sesuai ICD-10. Berdasarkan wawancara dengan petugas pengodean bahwa ada ketidaksesuaian antara kode pada SIMRS dengan berkas rekam medis. Pada studi pendahulan dengan studi dokumentasi dengan 20 berkas rekam medis terdapat kode sesuai sebesar 75% sedang kode tidak sesuai sebesar 25% Tujuan Penelitian : Mengetahui pelaksanaan pengodean pasien rawat inap, analisis kode diagnosa serta faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis Moetode Penelitian: Peneltian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif dengan pendekatan cross sectional Hasil Penelitian: Pengodean pada SIMRS dilakukan oleh perawat. SPO Pengodean , Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas sudah dibuat. SIMRS digunakan sebagai alat untuk entry kode diagnosa dilakukan menggunakan ICD-10 dan buku bantu pengodean. Tidak ada reward dan punishment. Persentase kesesuaian kode pada SIMRS dengan berkas rekam medis sebesar 53,9%. Persentase ketepatan kode diagnosa pada berkas rekam medis sebesar 66,4%. Faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan adalah man, method, matchine, material, dan money.
Kata Kunci : Kesesuaian, Ketepatan, Kode Diagnosa, Rekam Medis SIMRS, Rawat Inap
pasien rawat inap. Pengodean diagnosa pasien rawat inap
¹Mahasiswa DIII RMIK STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
²Dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggaran
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.Rumah sakit harus memiliki sumber
daya professional. Sumber daya rekam medis yang merupakan salah satu bagian
dari rumah sakit( Undang-undang No 44 tahun 2009).
Menurut Permenkes 269/Per/Menkes/III/2008 rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat
pasien diterima di rumah sakit, dilanjutkan kegiatan pencatatan data medis
pasien, kemudian pengelolaan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan
pengambilan kembali berkas rekam medis ditempat penyimpanan untuk
melayani permintaan atau pinjaman dari pihak yang membutuhkan, hingga pada
pengolah data medis pasien untuk keperluan pelaporan. Salah satu pengolahan
data medis pasien adalah coding.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.377/MenKes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2
Informasi Kesehatan, salah satu kompetensi dari seorang perekam medis dan
informasi kesehatan adalah klasifikasi dan kodifikasi penyakitatau tindakan.
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis berkas (Hatta, 2012).
Pengodean juga dapat dilakukan secara manual maupun elektronik yang sering
juga disebut dengan sistem informasi rumah sakit (SIMRS).
Menurut Sabarguna (2005) SIMRS adalah suatu kesatuan yang untuk dan
terdiri dari berbagai faktor yang berhubungan/diperkirakan berhubungan satu
sama lain saling mempengaruhi, yang kesemuanya dangan sadar dipersiapkan
untuk mencapai tujuan. Akan tetapi sistem komputer pada SIMRS tidak dapat
dikembangkan secara baik tanpa pengembangan sistem manual (Sabarguna,
2012).
Menurut Kepmenkes No 377 Tahun 2007 tentang standar kompetensi rekam
medis dan informasi kesehatan salah satu kompetensi rekam medis adalah
melakukan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar maka
pengodean dilakukan oleh seorang coder yang memang benar-benar terampil
didalam kompetensinya dengan menggunakan alat bantu salah satunya
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems
Revisi ke 10 (ICD 10).
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
3
Pada perekmbangannya rekam medis terbagi menjadi dua yaitu rekam medis
manual (konvensional) dan rekam medis elektronik (KKI, 2006) Kode diagnosa
pasien baik manual maupun elektronik harus terdokumentasikan dengan akurat
sesuai ICD-10. Dari hasil studi pendahuluan di RSUD Panembahan Senopati
Bantul pada tanggal 7 Juni 2016 yang dilakukan dengan wawancara kepada
petugas coding, dalam melakukan pengumpulan/input diagnosa dan proses
pengodean pasien rawat inap pasien dilakukan oleh perawat yang bertugas di
bangsal. Proses pengodean diagnosa dilakukan ketika pasien selesai menjalani
perawatan di rawat inap. Pengodean diagnosa dilakukan oleh perawat ini
dilakukan karena ketika pasien diperbolehkan pulang, maka diagnosa dan
pengodean ICD-10 sudah harus di input pada SIMRS, agar saat pasien
melakukan pembayaran di kasir maupun pengambilan obat sudah bisa diproses
untuk keperuan billing sistem. Setelah berkas rekam medis pasien rawat inap dari
bangsal dikembalikan ke pelaporan, maka petugas coding melakukan pengodean
diagnosa di berkas rekam medis dan melakukan rekapitulasi diagnose pada
microsoft excel yang akan digunakan agar saat dilakukan evaluasi dan perbaikan
yang akan datang sudah mempunyai data yang sesuai dengan berkas, Akan
tetapi dasar untuk dijadikan pembuatan pelaporan bukan hasil rekapitulasi
diagnosa dari berkas rekam medis yang dibuat oleh petugas
pengodean,melainkan pengodean yang menggunakan SIMRS dilakukan oleh
perawat bangsal rawat inap.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
4
Dalam studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 13 Juni 2016 dapat
diketahui persentase ketidaksesuaian pengodean diagnosa pasien rawat inap pada
SIMRS dengan berkas rekam medis dengan mengambil 20 berkas rekam medis
rawat inap pada bulan Mei 2016 terdapat ketidaksesuaian antara pengodean
diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis ditemukan
75% sedangakan untuk pengodean yang sesuai antara SIMRS dengan berkas
rekam medis sebanyak 25%.
Berdasarkan uraian diatas maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang
tinjauan kesesuaian dan ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS
dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2016.
B. Rumusan Masalah
Dari uraian latar belakang dapat dirumuskan masalah dalam penelitian
sebagai berikut “Bagaimana kesesuaian dan ketepatan kode diagnosa pasien
rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul tahun 2016?”
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui Kesesuaian dan Ketapatan Kode Diagnosa Pasien Rawat
Inap Pada SIMRS dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Tahun 2016
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
5
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pelaksanaan pengodean pasien rawat inap di RSUD
Panembahan Senopati Bantul
b. Mengetahui persentase kesesuaian kode diagnosa pasien rawat inap
pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul
c. Mengetahui persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap
pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan
Senopati Bantul.
d. Mengetahui faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode
diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Mahasiswa
Memberikan tambahan wawasan berfikir dalam rangka menerapkan
teori yang telah didapatkan di akademik. Mahasiswa juga dapat melihat
penerapan secara langsung di lapangan, sehigga dapat dilihat kesenjangan
teori dengan kenyataan khususnya kesesuaian pengkodean.
2. Bagi Rumah Sakit
a. Dapat memberikan saran dan masukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dalam pemberian kode diagnosa penyakit.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
6
b. Agar pihak rumah sakit dapat lebih memperhatikan kesesuaian kode
antara SIMRS dan berkas rekam medis.
3. Bagi Akademik
Dapat digunakan sebagai bahan referensi bagi pendidikan dan
penelitian yang berguna bagi mahasiswa perekam medis dan informasi
kesehatan khususnya maupun mahasiswa bidang kesehatan lainnya.
E. Keaslian Penelitian
Ada beberapa penelitian dengan tema yang sama dengan penelitian yang
dilakukan oleh peneliti, akan tetapi penelitian-penelitian tersebut mempunyai
perbedaan. Penelitian tersebut antara lain :
1. Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Dan Kesesuaian Diagnosis Pasien
Rawat Inap Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Dengan
Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Pertamina Cirebon oleh Tria
Disriani Tahun 2014. Tujuan dari penelitian oleh Tria Disriani yaitu
mengetahui tingkat ketepatan kode ICD-10 pada diagnosa pasien yang
menggunakan sistem komputerisasi di Rumah Sakit Pertamina Cirebon,
Perbedaan penelitian ini terletak pada tujuan. Penelitian yang akan saya
lakukan bertujuan mengetahui kesusaian pengodean diagnosa pasien rawat
inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis. Persamaan penelitian ini
pada jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan
kualitatif dan rancangan cross sectional.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
7
2. Analisis Kesesuaian Data Diagnosis Antara Komputer Dengan Berkas
Rekam Medis Rawat Jalan di RSUD Wates oleh Dira Herlina Permatasari
Tahun 2013. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui data diagnosis
yang terdapat pada komputer dan pada berkas rekam medis rawat jalan di
RSUD Wates. Perbedaan penelitian yang dilakukan oleh Dira Herlina
Permatasari yaitu terletak pada isian data diagnosa pada berkas rekam
medis rawat jalan, sedangkan penelitian yang akan saya lakukan yaitu
isian kode diagnosa pada berkas rekam medis rawat inap. Persamaan
penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan
pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan cross sectional
serta sama-sama melihat kesesuaian antara SIMRS dengan berkas rekam
medis.
3. Kesesuaian Kode yang Dibuat Antara Lembar Case-Mix dan Sistem
Software INA-DRG Pasien Rawat Inap Tindakan Bedah di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban oleh Nur Isnaini Tahun 2013. Tujuan
dari penelitian ini adalah mengetahui pelaksanaan pengisian kode yang
dibuat antara lembar case-mix dan sistem software INA-DRG, mengetahui
ketidak sesuaian kode yang dibuat antara lembar Case-mix dan sistem
software INA-DRG, mengetahui faktor penyebab ketidaksesuaian kode
yang dibuat antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG pada pasien
rawat inap, mengetahui dampak yang ditimbulkan dari ketidaksesuaian
kode antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG pada pasien rawat inap
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
8
tindakan bedah. Persamaan pada penelitian ini yaitu sama-sama melihat
ketidaksesuaian isian kode diagnosa. Perbedaan penelitian ini terletak pada
isian kode antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG, sedangkan
penelitian yang akan saya buat yaitu terkait isian kode pada SIMRS dengan
berkas rekem medis.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
38
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul
1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Kedudukan
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
merupakan pendukung penyelenggaraan pemerintah daerah yang
dipimpin oleh seorang Direktur yang berkedudukan di bawah dan
bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
b. Tugas Pokok
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
mempunyai tugas melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan
daerah Bidang Pelayanan Kesehatan.
c. Fungsi
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul dalam
melaksanakan tugasnya mempunyai fungsi :
1) perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan rumah sakit;
2) penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan umum di
bidang pelayanan rumah sakit;
3) pembinaan dan pengendalian pelayanan rumah sakit; dan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
39
4) pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul
Sejarah berdirinya RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah sebagai
berikut :
a. Berdiri sejak tahun 1953 sebagai RS Hongeroedem (HO).
b. Tahun 1956 resmi menjadi RS Kabupaten dengan 60 Tempat Tidur (TT),
pada tahun 1967 menjadi 90 TT.
c. Tanggal 1 April 1982 diresmikan Menkes RI sebagai RSUD Bantul Type
D.
d. Tanggal 26 Februari 1993 ditetapkan sebagai RS Type C (SK Menkes RI
Nomor 202/Menkes/SK/11/1993.
e. Lulus Akreditasi penuh bulan Nopember 1995 untuk 5 Pokja.
f. Tanggal 1 Januari 2003 menjadi RS Swadana dengan Perda No.8 tanggal
8 Juni 2002.
g. Tanggal 29 Maret 2003 berubah nama menjadi RSD Panembahan
Senopati Bantul.
h. Tahun 2003 mendapatkan Piagam Penghargaan Citra Pelayanan Prima
dari Presiden RI.
i. 1 September 2004 menerapkan Tarif Unit Cost (Perda Nomor 4 Tahun
2004).
j. Tahun 2004 mendapat Piala Citra Pelayanan Prima dari Presiden RI.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
40
k. Tanggal 22 Desember 2005 mendapatkan penghargaan RSSI dan RSSB
tingkat Nasional.
l. Sesuai SK Menkes No. 142/Menkes/SK/I/2007 Tanggal 31 Januari 2007
tentang Peningkatan Kelas RSUD Panembahan Senopati Bantul dari Type
C menjadi Kelas B Non Pendidikan.
m. Penetapan RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai salah satu dari
seratus Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (Avian
Influenza) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
414/Menkes/SK/IV/2007 Tanggal 10 April 2007.
n. Penetapan Logo Rumah Sakit Daerah Panembahan Senopati Bantul
sesuai Keputusan Bupati Bantul Nomor 124 tahun 2007 Tanggal 16 Mei
2007.
o. Struktur Kelembagaan : LTD berbentuk Badan (ditetapkan dalam Perda
Nomor 17 Tahun 2007 Tanggal 20 November 2007).
p. Ditetapkan sebagai Rumah Sakit yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Rumah
Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul sesuai Keputusan
Bupati Bantul Nomor 195 Tahun 2009 Tanggal 21 Juli 2009.
q. RSUD Panembahan Senopati Bantul terakreditasi paripurna (bintang 5)
dari KARS 2012 pada bulan Maret tahun 2015.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
41
3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit
a. Visi
Tewujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi kebanggaan
seluruh masyarakat.
b. Misi
1) Memberikan pelayanan prima pada pelanggan.
2) Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia.
3) Melaksanakan peningkatan mutu berkelanjutan dalam pelayanan
kesehatan.
4) Meningkatkan jalinan kerjasama dengan mitra terkait.
5) Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana yang berkualitas.
6) Menyelenggarakan tata kelola keuangan yang sehat untuk
mendukung pertumbuhan organisasi.
c. Nilai-nilai
1) Jujur.
2) Rendah hati.
3) Kerja sama.
4) Profesional.
5) Inovasi.
d. Motto
" Melayani sepenuh hati untuk kualitas hidup yang lebih baik "
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
42
4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan
a. Tujuan
1) Terwujudnya proses pelayanan yang berkualitas
2) Terwujudnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
3) Terwujudnya karyawan yang produktif dan berkomitmen
4) Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat dan
akurat
5) Terwujudnya rumah sakit sebagai jejaring pelayanan pendidikan dan
penelitian
6) Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan pelanggan
b. Sasaran
1) Meningkatnya kualitas dan terintegrasikannya proses pelayanan
kepada pelanggan
2) Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan
3) Meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan (kapabilitas
karyawan) dan meningkatnya etos/semangat kerja karyawan
(komitmen karyawan)
4) SIM RS yang terintegrasi untuk seluruh unit
5) Terlaksananya pelayanan pendidikan dan penelitian bagi institusi dan
perorangan
6) Terlaksananya pelayanan non fungsional
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
43
c. Kebijakan
1) Pelayanan Prima
2) Business Proses Reengineering (BPR)
3) Pembangunan Kemitraan dengan Pelanggan
4) Peningkatan Layanan Pelanggan
5) Pengembangan SDM
6) Pengembangan SIM
7) Pengembangan Jejaring Pelayanan Pendidikan dan Penelitian
8) Sumber pendapatan non fungsional
5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Jenis pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul dikelompokkan
sebagai berikut :
a. Pelayanan Medik Umum : Pelayanan Medik Dasar; Pelayanan Medik
Gigi Dasar; Pelayanan KIA/KB
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Spesialis Dasar : Poliklinik spesialis dalam; Poliklinik spesialis
anak; Poliklinik spesialis bedah umum; Poliklinik spesialis obstetric dan
ginekologi
d. Pelayanan Spesialistik Penunjang : Pelayanan spesialis anestesiologi;
Pelayanan spesialis radiologi; Pelayanan rehabilitasi medik; Pelayanan
patoligi klinik; Pelayanan spesialis anatomi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
44
e. Pelayanan Medik Spesialistik Lain : Poliklinik spesialis hidung dan
tenggorokan; Poliklinik spesialis kesehatan jiwa/psikiatri; Poliklinik
spesialis syaraf; Poliklinik spesialis mata; Poliklinik spesialis penyakit
kulit dan kelamin (kosmetik-medik)
f. Pelayanan Spesialistik Gigi dan Mulut : Poliklinik spesialis bedah mulut;
Poliklinik spesialis bedah mulut; Poliklinik spesialis orthodonsi;
Poliklinik spesialis prosthodonsi
g. Pelayanan Sub Spesialis
1) Poliklinik sub spesialis pelayanan bedah : Bedah tulang (orthopedic);
Bedah tumor (oncology)
2) Poliklinik sub spesialis pelayanan penyakit dalam : Ginjal dan
hipertensi (haemodialysis); Paru; Jantung
3) Poliklinik sub spesialis pelayanan kebidanan kandungan
h. Pelayanan medik lainnya
Poliklinik canna (konsentrasi HIV/AIDS); Poliklinik tumbuh kembang;
Konsultasi gizi; Berhenti merokok; Pelayanan kesehatan tradhisional dan
komprehensif; Accunpunctur; Obat herbal; Poli umum; Poli pelayanan
KB/PKBRS
i. Pelayanan Keperawatan
Keperawatan umum; Keperawatan spesialis : pemyakit dalam, bedah
anak ibu, jiwa
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
45
j. Penunjang klinik
Instalasi Gawat DaruratInstalasi laboratorium; Instalasi radiologi;
Instalasi farmasi; Instalasi bedah sentral; Instalasi Rekam Medis dan
SIMRS; Instalasi Gizi; Instalasi rehab medik
k. Pelayanan penunjang non medik (24jam)
CSSD; Laundry/linen; Pelayanan teknik dan pemeliharaan fasilitas
(PKRS); Pengelolaan limbah; Gudang; Transportasi (ambulance);
Rohaniawan; Komunikasi; Pemulasaran jenazah; Pemadaman kebakaran
l. Pelayanan administrasi
Informasi penerimaan pasien; Keuangan; Personalia; Keamanan; Sister
informasi reumah sakit.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
46
Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Gambar 4.1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Sumber : RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2016
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
47
B. Hasil
1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS dengan
Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
a. Man
Berdasarkan hasil pengamatan, pelaksanaan pengodean pasien
rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul pengodean pada
berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
Pengodean berkas rekam medis rawat inap dilakukan setelah pasien
pulang dan berkas dikembalikan di instalasi rekam medis. Diagnosis
pada berkas rekam medis dikode setelah berkas di assembling dan di
analisis kelengkapannya. Coder hanya melakukan pengodean pada
berkas rekam medis dan tidak melakukan entry kode diagnosa pada
SIMRS dilengkapi, berikut hasil observasinya:
Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Coder melakukan pengodean pada berkas rekam medis pasien rawat inap
√ Petugas pengodean melakukan pengodean berkas rekam medis rawat inap di instalasi rekam medis.
2 Coder hanya bertugas melakukan pengodean
√ Petugas pengodean juga melakukan assembling dan melengkapi data pasien yang belum lengkap
3 Coder melakukan entry kode diagnosa pada SIMRS
√ Entry kode diagnosa pad SIMRS dilakukan oleh perawat bangsal
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
48
Hasil observasi diatas didukung oleh hasil wawancara dengan
responden A terkait sumber daya manusia yang melakukan pengodean
(Koding 1) sebagai berikut :
“kalau rawat inap disini yang ngode perawat e di SIMRS” Responden A
Hal senada dikatakan oleh triangulasi sumber sebagai berikut :
“karena yang di bangsal yang ngode perawat. Kan basic nya dari perawat bukan dalam pengodean to?”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa pengodean pada
SIMRS dilakukan oleh perawat bukan coder.
b. Method
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul regulasi terkait pengodean
ada SPO pengodean pada berkas rekam medis, Kebijakan pengodean,
Uraian Tugas cooder dan perawat sudah dibuat. Akan regulasi untuk
pengodean pada SIMRS belum dibuat. Berikut hasil observasinya:
Tabel 4.2 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Ada regulasi terkait pelaksanaan pengodean
√ -SPO No. 21.2022.205.10515 Tahun 2014 tentang pelaskanaan pengodean pada berkas rekam medis -Kebijakan 55/I/2014
-Uraian Tugas coder Nomor 87.58.9 Tahun 2015
-Uraian tugas perawatt Nomor 219.85.949 Revisi 2014
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
49
Hasil observasi diatas menunjukan bahwa sudah ada SPO pengodean
pada berkas rawat inap dan uraian tugas. Berikut hasil studi
dokumentasinya (terlampir) :
Prosedur tetap No Dok. 21.2022.205.10515 tentang pengodean rawat
inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul:
Kebijakan: setiap kegiatan pelayanan kesehatan di rumah sakit seorang
dokter diwajibkan menulis tindakan dan diagnosa penyakit. Sedangkan
coder diwajibkan mengisi kode penyakit sesuai dengan ICD-10.
Prosedur:
1) Petugas coding menerima kembali berkas rekam medis dari ruang
rawat inap dan membaca hasil diagnosa akhir dan tindakan pada
lembar ringkasan masuk dan keluar pada berkas rekam medis
2) Petugas mencari lead term dalam ICD-10 volume 3 dan lead term
tindakan pada ICD-9 CM
3) Petugas melakukan cross check pada ICD-10 volume 1
4) Petugas menulis kode diagnosa akhir dan tindakan pada lembar
ringksan masuk keluar
Adapun kebijakan dari Surat Keputusan Direktur RSUD
Panembahan Senopati Bantul Nomor 52/I/2014 tentang (terlampir)
yang dibuat berdasarkan yang diberikan untuk pegodean rawat inap di
RSUD Panembahan Senopati Bantul yakni; (a) penulisan kode
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
50
diagnosa penyakit sesuai dengan buku penduan koding ICD-10 yang
berlaku di RSUD Panembahan Senopati Bantul; (b) diagnosa yang
dikode adalah semua diagnosa yang ditulis oleh dokter; (c) dalam
pengodean harus sesuai dengan prinsip umum koding.
Berikut adalah uraian tugas untuk petugas pengodean Nomor
87.58.9 Tahun 2015 (terlampir) adalah sebagai berikut:
Menentukan kode diagnosa ICD-10 untuk diagnosa primer maupun
sekunder; Menentukan kode ICD-9 CM untuk tindakan;
Mengembalikan berkas yang tidak lengkap. Baik Resume Medis
maupun Clinical Pathway kepada petugas administrasi bangsal untuk
dilengkapi; Melaksanakan tugas lain dari atasan.
Sedang uraian tugas untuk perawat bangsal rawat inap Nomor
219.85.949 Revisi 2014 yaitu :
Melakukan pengkajian lengkap dan mencatat pada formulir
keperawatan yang digunakan; Membuat rencana askep berdasarkan
diagnosa keperawatan dan rencana terapi yag ditetapkan oleh dokter;
Melakukan asuhan pelayanan keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan serta membuat resume pulang; Membagi tugas kepada
sesame anggota dengan mempertimbangkan kemempuan dan
kebutuhan klien yang harus dipenuhi; Memberikan pendidikan
kesehatan ada klien dan keluarga sesuai dengan kebutuhan klien;
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
51
Mengadakan serah terima tugas kepada yang jaga sore dan menerima
laporan tugas jaga malam; Memberikan bimbingan kepada anggota
group primer dan melakukan evaluasi hasil kinerja; Menyusun data
yang berhubungan dengan askep berdasar laporan sebagai masukan
untuk membuat laporan kerja PJ; Melakukan kunjungan keliling unit
dan tim dalam rangka orientasi dan pelaksanaan praktek keperawatan;
Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan dalam rangka
memprlancar pelaksaan kegiatan.
Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara dengan responden B1 tekait
apakah ada regulasi internal maupun eksternal tentang pengodean
(Koding 2)
“disini ada SPO nya dek, tapi yang ngasih dari pelaporan”
Responden B1
Hal senada juga disampaikan oleh Triangulasi sumber terkait regulasi :
“adanya SPO pengodean pada berkas”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa SPO pengodean diagnosa
pasien rawat inap.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
52
c. Machine
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul terdapat 2 cara pengodean
yaitu pengodean manual pada berkas rekam medis dan elektronik pada
SIMRS Under Dos.
Berikut gambar dari sistem under dos yang ada di RSUD Panembahan
Senopati Bantul
Gambar 4.2 SIMRS under dos
Sumber:unit IT RSUD Panembahan Senopati Bantul Dalam melakukan segala pelayanan di RSUD Panembahan Senopati
seluruh unit menggunakan sistem under dos tersebut.
Tabel 4.3 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Sudah ada SIMRS untuk pengodean diagnosa pasien rawat inap
√ SIMRS sudah digunakan dalam melaksanakan pengodean pada diagnosa pasien rawat inap.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
53
Hasil observasi diatas didukung oleh hasil wawancara dengan
Responden B2 terkait (Koding 3)
“kita udah make SIMRS e itu sama diagnosis e to dek”
Responden B2
Hasil wawancara diatas dinyatakan juga oleh Triangulasi sumber
sebagai berikut :
“disini kita ada 2 dek. SIMRS sama manual. Ya itu yang dibutuhke”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa pengodean diagnosa pada
pasien rawat inap menggunakan SIMRS.
d. Material
Pelaksanaan pengodean pasien rawat inap di RSUD Panembahan
Senopati Bantul dilakukan dengan menggunakan ICD-10 untuk
pengodean pada berkas rekam medis rawat inap. Sedangkan untuk
pengodean pada SIMRS menggunakan buku bantu pengodean. Berikut
hasil observasinya:
Tabel 4.4 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang
Diamati Y T Keterangan
1 Pelaksanaan pengodean diagnosa menggunakan ICD-10
√ Petugas pengodean melakukan pengodean diagnosa berpedoman pada ICD-10 sedang untuk pegodean pada SIMRS menggunakan buku bantu
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
54
Hasil observasi diatas juga didukung oleh hasil wawancara dengan
responden A terkait material yang digunakan dalam menentukan kode
diagnosa (Koding 4) sebagai berikut :
“semua diagnosa bisa dikode pakai ICD-10”
Responden A
Hasil wawancara diatas dikatakan pula oleh Triangulasi
“ya pakai ICD kalo mbak X. Tapi kalo di bangsal pakai buku bantu ketoke”
Triangulasi
Hal diatas menunjukan bahwa dalam melakukan pengodean pada
SIRMS menggunakan buku bantu sedangkan pengodean pada berkas
rekam medis berpedoman pada ICD-10
e. Money
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum melaksanakan ada reward
maupun punishment untuk penilaian kinerja petugas pengodean dan perawat.
Berikut hasil wawancara dengan responden A terkait apakah ada reward dan
punishment (Koding 5) :
“itu belum diberlakukan disini”
Responden A
Hasil wawancara diatas diperkuat oleh hasil wawancara dengan Triangulasi
sebagai berikut :
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
55
“kalau masalah itu gaada kayaknya. Paling kalau absen gak berangkat gitu aja dipotong berapa persen”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan memang tidak ada tunjanga khusus, hal ini
dikarenakan RSUD Panembahan Senopati Bantul negeri yang mengacu pada
pemerintah.
2. Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa Pasin Rawat Inap pada SIMRS dengan
Bekas Rekam Medis
Penelitian kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS dengan kode berkas
rekam medis dilakukan dengan studi dokumentasi pada 313 berkas rekam
medis pasien rawat inap pada bulan Juni 2016. Dari 313 berkas rekam medis
tersebut dianalisa secara kualitatif dengan cara mengamati dan melakukan cross
check kesesuaian kode diagnosa, sudah sesuai, belum sesuai atau tidak diisi.
Data hasil studi dokumentasi kemudian dibuat persetase kesesuaian dengan
kode yang di-entry pada SIMRS. Hasil analisis dapat dibedakan menjadi 3
kategori, seperti terpapar pada tabel berikut:
Tabel 4.5 Hasil Perhitungan Kesesuaian Kode No Hasil Jumlah Persentase % 1 (KATEGORI A) Jika penulisan kode
diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis sama
169 53,9%
2 (KATEGORI B) Jika penulisan kode diagnosa pada SIMRS tidak sesuai/tidak sama dengan kode diagnosa pada berkas rekam medis
123 39,2%
3 (KATEGORI C) Jika penulisan kode diagnosa tidak terisi pada berkas rekam medis
21 6,7%
TOTAL 313 100%
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
56
Untuk lebih jelasnya, perbandingan antara persentase hasil analisis
kesesuaian kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam
medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul periode bulan Juni 2016 dapat
dilihat pada grafik:
54% 39%
7%
PERSENTASE KESESUAIAN
KATEGORI A
KATEGORI B
KATEGORI C
Gambar 4.3 Persentase Kesesuaian Kode diagnosa
Dari grafik persentase kesesuaian dapat diketahui persentase kesesuaian
kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis, ketidaksesuaian
kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis serta
ketidakterisian kode pada berkas rekam medis. Dari 313 berkas rekam
medis yang sudah di analisis didapatkan 169 atau 53,9% kode diagnosa
pasien rawat inap yang sesuai antara SIMRS dengan berkas rekam medis,
sedangkan untuk kode diagnosa pasien rawat inap yang tidak sesuai antara
SIMRS dengan berkas rekam medis didapatkan 123 atau 39,2% dan kode
diagnosa yang tidak terisi pada berkas rekam medis terdapat 21 atau 6,7%
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
57
sehingga tidak dapat di cross check kesesuaiannya antara kode pada
SIMRS dengan berkas rekam medis
Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara oleh responden A terkait apakah
ada ketidaksesuaian dan ketepatan kode serta adanya evaluasi (Koding 6) :
“Ada, itu berpengaruh sama 10 besar penyakit. Kadang kode untuk ibu sama anak gitu.ibu dikode P atau anak dikode O. masih kebalik balik gitu. Itu contoh aja. Teros nanti misalnya kayak hypertensi itukan kalo diagnosa yang utama kan I10 tapi nanti kalo dia masuk diagnosa sekunder I15 apa ya. Lha nanti di 10 besar penyakitnya yang muncul hypertensi padahal itu kadang sok jadi sekunder, untuk kedepan e ya kita juga akan mengevaluasi kesesuaiannya”
Responden A
Hal ini senada dengan hasil wawancara kepada triangulasi sumber
“Untuk pengodean yang rawat inap nya kita belum pernah evaluasi”
Triangulasi
Pernyataan diatas menunjukan bahwa terdapat ketidaksesuaian serta
belum pernah diadakan evaluasi pada kode diagnosa pasien rawat inap
pada SIMRS dengan berkas rekam medis dikarenakan adanya entry kode
diagnosa yang terbalik.
3. Persentase Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS
dengan Berkas Rekam Medis
Untuk mengetahui persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat
inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis dilakukan dengan studi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
58
dokumentasi pada 313 berkas rekam medis pasien rawat inap pada bulan
Juni 2016. Diagnosis tersebut kemudian dianalisis secara kualitatif dengan
cara cros check ketepatan kode diagnosa berdasarkankan ICD-10. Hasil
perhitungan dengan membandingkan antara hasil pegodean dari RSUD
Panembahan Senopati Bantul dengan expert coder dari rumah sakit di
Yogyakarta yang bertipe B. Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel
berikut:
Tabel 4.6 Hasil Perhitungan Ketepatan Kode No Hasil Jumlah Persentase % 1 (KATEGORI A) Jika Kode
Ditulis Sesuai Dengan ICD-10 208 66,4%
2 (KATEGORI B) Jika Kode Yang Ditulis Kurang Lengkap (Kurang Karakter Keempat Atau Kelima)
20 6,3%
3 (KATEGORI C) Jika Kode Yang Ditulis Berbeda Dengan Kode Yang Sesuai
64 20,4%
4 (KATEGORI D) Jika Kode Pada Berkas Rekam Medis Tidak Dikode
21 6,7%
TOTAL 313 100%
Untuk lebih jelasnya, perbandingan antara persentase hasil analisis
ketepatan kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis di
RSUD Panembahan Senopati Bantul bulan Juni 2106 dapat dilihat pada
grafik berikut:
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
59
Gambar 4.4 Persentase Ketepatan Kode diagnosa
4. Faktor Penyebab Ketidaksesuaian dan Ketidaktepatan Kode Diagnosa
pada SIMRS dengan Berkas Rekam Medis
Pada penelitian ini peneliti ingin mengetahui faktor penyebab
ketidaksesuaian dan ketidaktepatan. Dari hasil observasi dan wawancara
menunjukan bahwa faktor yang mendasari ketidaksesuaian dan
ketidaktepatan tersebut yaitu:
a. Man
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pelaksanaan pengodean
pada berkas rekam medis dilakukan oleh satu orang coder dan
terkadang dibantu oleh salah satu petugas. Sedangan pengoden
diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dilakukan oleh perawat
yang bertugas di bangsal.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
60
Petugas pengodean merasa bahwa perlu adanya penggalian skill
atau pelatihan dikarenakan selama berkeja sebagai staf di rumah sakit
baru mengkikuti pelatihan satu kali.
Berikut hasil wawancara oleh responden A terkait pelatihan
pengodean serta pentingnya pelatihan pengodean (Koding 7) :
“saya pernah mengikuti pelatihan sekali di kampus X juga. mungkin kurang pelatihan ya, nantikan skill nya perlu digali lagi”
Responden A
Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara oleh Triangusasi
“kalau pelatihan pernah kok, jumlahe kurang tau. Kalau mungkin anu banyak banyakin pelatihan ya dek, biar makin kompeten”
Triangulasi
Pertanyaan diatas berkaitan dengan skill petugas merasa masih
perlu banyak dilakukan pelatihan mengingat materi yang ada di
ICD-10 banyak, agar dapat menguasai materi yang ada di ICD-10
sehingga penentuan kode diagnosa dapat tepat dan akurat. Serta
menggambarkan bahwa kurangnya pelatihan petugas pengodan
dan terlalu banyak pekerjaan dan dirasa tidak cukup waktu untuk
melengkapi kode yang tepat dan akurat.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
61
b. Method
Belum adanya regulasi secara khusus yang mengatur tentang
pengodean pada SIMRS. Regulasi yang mengatur siapa dan
bagaimana pelaksanaan pengodean pada SIMRS belum dijelaskan.
Seperti hasil observasi berikut:
Tabel 4.7 Hasil Observasi faktor penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Ada regulasi tentang pelaksanaan pengodean pada SIMRS
√ Regulasi tentang pengodean pada SIMRS belum ada
Hasil observasi terkait tidak adanya regulasi tentang pengodean pada
SIMRS di sampaikan oleh Responden B1 terkait apakah ada regulsi
yang mengatur tentang pengoden pada SIMRS (Koding 8):
“aku belum pernah liat kalau regulasine”
Responden B1
Senada dengan pernyataan triangulasi sumber, sebagai berikut:
“Kalau di SIMRS itu belum ada peraturane”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa regulasi terkait
pelaksanaan pengodean pada SIMRS belum dibuat secara khusus.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
62
Pada pelaksanaan pengodean diagosa pasien rawat inap diperoleh hasil
observasi terkait tugas pengodean yang tidak hanya melakukan
pengodean pada berkas rekam medis. Berikut hasil observasinya:
Tabel 4.8 Obeservasi Faktor Penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Coder melaksanakan sesuai uraian tugas
√ Coder melakukn pengodean. Selain itu melakukan assembling dan kelengkapan data pasien
Hasil observasi terkait tugas coder yang melakukan pengodea pada
berkas rekam medis didukung oleh hasil wawancara dengan responden
A terkait kendala yang dihadapi saat melakukan pengodean (Koding
9)
“kadang kita nyambi assembling sama nglenkapi itu lho data pasien e yang belum ada barcode e”
Responden A
Hasil wawancara diatas juga diperkuat oleh hasil wawancara dengan
Triangulasi sebagai berikut :
“apa ya karna mbak X itu sendiri dan nyambi-nyambi dek”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa coder tidak hanya
melakukan pengodean saja melainkan melakukan tugas assembling
(perakitan berkas) serta kelengkapan data pasien.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
63
Hal ini diperkuat oleh hasil studi dokumentasi dengan melihat uraian
tugas Nomor 87.58.9 Tahun 2015 adalah sebagai berikut:
Menentukan kode diagnosa ICD-10 untuk diagnosa primer maupun
sekunder; Menentukan kode ICD-9 CM untuk tindakan;
Mengembalikan berkas yang tidak lengkap. Baik Resume Medis
maupun Clinical Pathway kepada petugas administrasi bangsal untuk
dilengkapi; Melaksanakan tugas lain dari atasan.
c. Machine
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pada pelaksaan pengodean
diagnosa pasien rawat inap dilakukan dengan 2 cara yaitu manual dan
elektronik yang berbentuk under dos. Data pada SIMRS tidak dapat
dirubah karena sistem sudah terkunci dan kode yang di-entry pada
SIMRS tidak dapat dibenahi. Berikut adalah gambar dari SIMRS yang
digunakan untuk melakukan input kode diagnosa pasien rawat inap
Gambar 4.5 SIMRS under dos
Sumber: Unit IT RSUD Panembahan Senopati Bantul
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
64
Hasil studi dokumentasi diatas didukung oleh wawancara dengan
Responden A terkait kendala faktor penyebab ketidaksesuaian dan
ketidaktepatan pengodean dari segi machine (Koding 10) :
“kita belum bisa memperbaiki kode pada SIMRS yang di input perawat”
Responden A
Hal senada dengan peryataan oleh triangulasi sumber berikut
“Kalau kode rawat inap SIMRS itu memang belum bisa dibenahi oleh kita, soalnya harus ngubah sistem to. Nanti itu kaitannya sama bagian SIM dek”
Triangulasi
Hasil wawancara menunjukan bahwa kode diagnosa pasien rawat inap
yang di entry oleh perawat pada SIMRS tidak dapat dibenahi.
d. Material
Pelaksanaan pengodean di RSUD Panembahan Senopati Bantul
menggunakan ICD-10 dan ICD 9 CM untuk menentukan kode
tindakan serta menggunakan buku bantu pengodean. Berdasarkan hasil
studi dokumentasi pada buku bantu pengodean yang digunakan belum
ada surat keputusan tentang pemberlakuan penggunaan buku bantu
pengodean tersebut. Selain itu buku bantu pengodean dirasa kurang
lengkap. Berikut hasil observasinya:
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
65
Tabel 4.9 Observasi Faktor Penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
1 Ada SK pemberlakuan buku bantu pengodean
√ Belum ada SK terkait pemberlakua buku bantu pengodean
2 Buku bantu pengodean lengkap
√ Pada buku bantu pengodean hanya diagnosa yang sering muncul saja.
Hasil observasi diatas juga didukung oleh hasi wawancara dengan
responden B1 terkait pemberlakuan buku bantu pengodean/material
(Koding 11) :
“gak ada nek SK pemberlakuannya. Buku pedoman kode ki sok gak lengkap. Kan kadang sok gak ada kodenya. Kadang nek susah ya kita ambil sik nyrempet-nyrempet”
Responden B1
Senada dengan triangulasi sumber yang menyatakan buku bantu
pengodean kurang lengkap karena yang ditulis dalam buku bantu
hanya kode diagnosa yang sering muncul saja tidak selengkap ICD-10,
berikut hasil wawancaranya:
“disini adanya kebijakan penggunaan ICD-10. Kalau ICD-10 gatau dipakai enggak ya gak terlalu lihat. tapi disana ada buku bantu pengodean paling gak lengkap wong sok nanya ke mbak X”
Triangulasi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
66
Hasil wawancara tersebut menggambarkan bahwa faktor material
seperti buku bantu pengodean kurang lengkap sehingga petugas tidak
memperhatikan ketapatan kode diagnosanya. Salian itu pemberlakuan
buku bantu pengodean belum ada sehingga buku bantu pengodean
yang digunakan belum sah.
e. Money
RSUD Panembahan Senopati Bantul belum memberlakukan
adanya reward dan punishment untuk para karyawannya. Dari hasil
wawancara bahwa petugas merasa perlu adanya sistem reward dan
punishment. Hal ini diungkapkan oleh Responden A terkait pentingnya
adanya sistem reward dan punishment ( Koding 12) :
“ya kalau ada kan gapapa dek hehe”
Responden A
Hal senada juga dikatakan oleh triangulasi sumber
“ya mungkin perlu ya dek. Kan itu biar ada peningkatan kinerja juga. Ben karyawan ne semangat”
Triangulasi
Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa adanya reward dan
punishment untuk para karyawan memang dirasa perlu dilaksanakan di
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
67
RSUD Panembahan Senopati Bantul agar dapat meningkatkan kinerja
karyawan.
C. Pembahasan
1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap pada
SIMRS dengan Berkas Rekam Medis
a. Man
Menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor
No.377/MenKes/SK/III/2007 Perekam Medis adalah seorang yang
telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan. Perekam Medis
mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikansalah
satunya yaitu melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi
penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai
terminologi medis yang benar
Pada pelaksanaanya pengodean pada SIMRS dilakukan oleh
perawat yang bertugas di bangsal perawatan. Hal ini dikarenakan
pada saat pasien pulang kode pada SIMRS sudah harus terisi agar
proses administrasi selanjutnya dapat dilaksanakan.
b. Method
Menurut Lumenta (2001), SOP adalah suatu perangkat lagkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
68
rutin tertentu. SPO memberikan langkah-langkah yang benar dan
terbaik untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi.
Menurut Lumenta (2001) kebijakan yaitu rangkaian konsep dan
asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan
tujuan orgnisasi. Kebijakan yang efektif haruslah raisonal, relevan,
wajar, direvisi bila diperlukan, disosialisasikan dengan adekuat.
Dalam kaitannya dengan pengodean terdapat kebijakan yang
mendukung jalannya pengodean diagnosa pasien rawat inap.
Menurut Ardana, Mujiati, dan Utama (2012) Job description
adalah pernyataan tertulis yang meliputi tugas, wewenang,
tanggungjawab, dan hubungan-hubungan lini baik ke atas maupun ke
bawah.
Pada pelaksanaannya di RSUD Panembahan Senopati Bantul
sudah dibuatkan SPO pengodean, Kebijakan pengodean, serta uraian
tugas coder dan uraian tugas perawat bangsal. (SPO pengodean,
Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas Coder terlampir)
c. Machine
SIMRS adalah suatu rangkaian kegiatan yang mencakup seluruh
pelayanan kesehatan diseluruh tingkat administrasi yang dapat
memberikan informasi kepada pengelola untuk proses manajemen
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
69
(hubungan dengan pengumpulan data, pengolahan data, penyajian
informasi, dan analisa), pelayanan kesehatan rumah sakit (Rustiyanto,
2010).
Pada pelaksanaannya dalam melakukan pengodean diagnosa
pasien rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah
menggunakan SIMRS sebagai alat untuk melaakukan alat
pengumpulan data, pengolahan data, penyajian informasi dan analisa
pelayanan kesehatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
d. Material
Menurut Permenkes 55 tahun 1998 tentang pemberlakuan
klasifikasi statistik nasional mengenai penyakit yang menetapkan ICD-
10 sebagai klasifikasi statistik nasional. Pengodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis berkas
(Hatta, 2012).
Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pelaksanaan pengodean
menggunakan ICD-10 sebagai dasar penentuan pengodean dan ICD 9
CM sebagai dasar untuk menentukan kode tindakan. Selain itu
menggunakan buku bantu pengodean.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
70
e. Money
Menurut Gary Dessler (dikutip oleh Ilham Tahar, 2012)
kompensasi mempunyai tiga komponen sebagai yaitu 1) pembayaran
uang secara langsung dalam bentuk gaji dan intensif atau
bonus/komisi; 2) pembayaran tidak langsung dalam bentuk asuransi
dan tunjangan; 3) ganjaran non finansial seperti kerja yang luwes dan
kantor yang bergensi
Pada pelaksanaanya di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum
menetapkan sistem reward dan punishment. Punishment hanya
diberlakukan jika karyawan tidak masuk kerja dengan memotong gaji
sesuai dengan yang ditentukan.
2. Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa Pasin Rawat Inap pada SIMRS
dengan Berkas Rekam Medis
Pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis
berkas (Hatta, 2012). Menurut Abdelhak, dkk (2001) pengodean
memiliki fungsi yang sangat penting dalam pelayanan manajemen
informasi kesehatan. Data klinis yang terkode dibutuhkan untuk
medapatkan kembali informasi atas perawatan pasien, penelitian,
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
71
perbaikan, pelaksanaan, perencanaan dan fasilitas manajemen dan untuk
menentukan biaya perawatan kepada penyedia pelayanan kesehatan.
Petugas pengodean sudah mengetahui pentingnya kesesuaian dan
ketepatan yang akan berpengaruh pada data keadaan morbiditas dan
kelancaran pembuatan laporan. Namun pada pelaksanaannya masih
ditemukan ketidaksesuaian diagnosa pasien rawat inap antara kode pada
SIMRS dengan berkas rekam medis.
Berdasarkan analisis kode diagnosa pasien rawat inap RSUD
Panembahan Senopati Bantul didapatkan hasil bahwa persentase
kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis
sebanyak 53,9% sedangkan persentase kode yang tidak sesuai sebanyak
39,2%. Persentase kesesuasaian lebih rendah daripada kesesuaian di RSA
UGM yang dilakukan oleh Danik dan Nuryati tahun 2014 yang pesentase
kesesuaian sebesar 89%. Danik dan Nuryati menyatakan bahwa penulisan
diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR harus sesuai karena
akan mempengaruhi kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit terhadap pasien serta mempengaruhi proses
pengambilan kebijakan oleh rumah sakit.
Persentase ketidaksesuaian lebih tinggi daripada tingkat
kesesuaiannya. Persentase ketidaksesuaian yang masih tinggi disebabkan
karena petugas yang malaksanakan pengodean pada SIMRS dilakukan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
72
oleh perawat yang bukan kompetensinya dalam menentukan kode
diagnosa serta pengodean pada berkas rekam medis dilakukan oleh
petugas pengodean serta SIMRS yang tidak dapat diubah kodenya oleh
petugas pengodean untuk disesuaikan dengan berkas rekam medis.
3. Persentase Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS
dengan Berkas Rekam Medis
Kualitas data dan informasi pelayanan kesehatan membutuhkan
keakuratan dan kekonsistenan data yang dikode. Kualitas dari data yang
dikode sangat penting bagi fasilitas pelayanan kesehatan. Keakuratan
pengodean sangat penting dalam manajemen data, pembayaran, dan
lainnya (Skurka,2003).
Berdasarkan analisis ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap di
RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah dilakukan oleh peneliti,
persentase ketepatan kode diagnosa sebanyak 66,4% sedangkan persentase
kode diagnosa tidak tepat sebanyak 20,4%
Persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap di RSUD
Panembahan Senopati Bantul pada berkas rekam medis masih lebih
rendah dibandingkan dengan RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada
penelitian Rohman, dkk (2011) yang tingkat ketepatannya sebesar 81,0 %.
Hasil dari ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa rawat
inap dapat dipakai sebagai bahan evaluasi serta dapat dijadikan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
73
pertimbangan dalam membuat kebijakan atau prosedur pelaksanaan
pengodean diagnosa lebih tepat dilimpahkan kepada yang berkompetan
dalam bidangnya.
4. Faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa pada
SIMRS dengan berkas rekam medis
a. Man
Menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor
No.377/MenKes/SK/III/2007 Perekam Medis adalah seorang yang
telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan. Perekam Medis mempunyai
kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikansalah satunya yaitu
melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi
medis yang benar.
Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2003 tentang ketenagakerjaan menyatakan bahwa pelatihan kerja
adalah keseluruhan kegiatan untuk memberi, memperoleh,
meningkatkan, serta mengembangkan kompetensi kerja, produktivitas,
dislipin, sikap, dan etos kerja pada tingkat keterampilan dan keahlian
tertentu sesuai dengan jenjang dan kualifikasi jabatan atau pekerjaan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
74
Petugas yang melaksanakan pengodean diagnosa pasien rawat inap
pada berkas rekam medis yaitu coder sedagkan petugas yang
melaksanakan pengodean diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS
adalah perawat yang tidak memiliki kompetensi dalam melakukan
klasifikasi dan kodefikasi.
Pada pelaksanaanya di RSUD Panembahan Senopati Bantul
petugas pengodean baru melakukan pelatihan pengodean sebanyak
satu kali. Hal ini dirasa kurang untuk meningkatkan skill yang dimiliki
oleh petugas pengodean dan harus banyak dilakukan pelatihan
mengingat banyaknya materi pada ICD-10 yang harus dikuasai oleh
coder .
b. Method
Menurut Lumenta (2001) kebijakan yaitu rangkaian konsep dan
asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan
tujuan orgnisasi. Kebijakan yang efektif haruslah raisonal, relevan,
wajar, direvisi bila diperlukan, disosialisasikan dengan adekuat.
Menurut Titmus dalam (Suharto, 2008) menyatakan bahwa kebijakan
adalah prinsip-prinsip yang mengatur tindakan dan diarahkan pada
tujuan tertentu. Kebijakan adalah suatu ketetapan yang memuat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
75
prinsip-prinsip untuk mengarahkan cara bertindak yang dibuat secara
terencana dan konsisten untuk mencapai tujuan tertentu.
Pada pelaksanaanya kebijakan atau regulasi yang mengatur tentang
pengodean pada SIMRS belum dibuat oleh rumah sakit.
Menurut Hatta (2012) Langkah penentuan kode penyakit/tindakan
adalah sebagai berikut :
1) Tentukan tipe pernyataan yg akan dicode, buka ICD 10 Vol. 3.
Bila pernyataan merupakan isitlah penyakit atau cidera atau
kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (ICD 10 Vol. 1), maka
gunakan pernyataan tersebut sebagai “leadterm” untuk digunakan
sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada ICD 10 Vol.
3 seksi 1. Bila pernyataan adalah penyebab luar dari cidera yang
ada di Bab XX (ICD 10 Vol. 1) lihat dan cari kodenya pada ICD
10 Vol. 3 seksi 2.
2) ”Leadterm” (sering disebut kata kunci) untuk penyakit & cidera
biasanya merupakan kata benda yg memaparkan kondisi
patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda
anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai leadterm
3) Baca dengan teliti & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
istilah yg akan dipilih pada ICD 10 Vol. 3
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
76
4) Baca istilah yang terdapat pd tanda “( )” sesudah leadterm, (kata
dalam tanda kurung merupakan modifier, tidak akan mengurangi
kode. Istilah lain yg ada di bawah leadterm (di awali tanda “-”
minus) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua katak-
kata diagnostik yang ada harus diperhitungkan.
5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan see
also yang terdapat pada indeks.
6) Lihat daftar tabulasi ICD 10 Vol. 1 untuk mencari nomor kode
yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda
minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk
karekter keempat itu ada di dalam ICD 10 Vol. 1 dan merupakan
posisi tambahan yang tidak ada dalam ICD 10 Vol. 3. Perhatikan
juga perintah untuk membubuhi kode tambahan serta aturan cara
penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks
penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7) Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang
dipilih atau bagian bawah suatu bab, blok, kategori, dan
subkategori.
8) Tentukan kode yang dipilih
9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang
dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
77
dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam
medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis.
Sedangkan SPO pengodean diagnosa pasien rawat inap di RSUD
Panembahan Senopati Bantul adalah sebagai berikut:
1) Petugas coding menerima kembali berkas rekam medis dari ruang
rawat inap dan membaca hasil diagnosa akhir dan tindakan pada
lembar ringkasan masuk dan keluar pada berkas rekam medis
2) Petugas mencari lead term dalam ICD-10 volume 3 dan lead term
tindakan pada ICD-9 CM
3) Petugas melakukan cross check pada ICD-10 volume 1
4) Petugas menulis kode diagnosa akhir dan tindakan pada lembar
ringksan masuk keluar.
Pada dasarnya pelaksanaan pengodean sama. Namun pada
pelaksanaanya petugas masih melakukan kegiatan assembling.
Setelah melakukan proses pengodean petugas tidak melakukan
proses anlisis kualitatif maupun kuantitatif (poin 9)
c. Machine
SIMRS berperan penting bagi mutu pelayanan rumah sakit, antara lain
sebagai berikut:(a) aspek administrative; (b) aspek hukum; (c) aspek
keuangan; (d) aspek riset dan eduskasi; (e) aspek dokumentasi )Aditama
(2012)). Menurut Sabarguna (2012) bahwa sistem komputerisasi tidak dapat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
78
dikembangkan secara baik tanpa pengembangan sistem manual, juga
keterbatasan antara lain keterbatasan operator, keterbatasan perangkat lunak,
keterbatasan perangkat sistem, keterbatasan sistem. Pengguna sistem harus
terlatih, karena bila salah mengisikan maka akhibatnya hasil yang terjadi
akan salah juga.
Pada pelaksanaan pengodean pada SIMRS yang dilakukan oleh perawat
dalam klasifikasi dan kodefikasi. Hasil kode yang telah di entry pada SIMRS
dijadikan data dasar pembuatan laporan morbiditas. Selain itu kode yang
sudah di-entry pada SIMRS ini tidak dapat diubah lagi oleh petugas
pengodean untuk dibenahi.
d. Material
Menurut Simamora (2016) menyatakan surat keputusan adalah surat yang
dikeluarkan oleh instansi atau organisasi yang dimiliki untuk memutuskan
suatu hal yang dengan peraturan organisasi yang bersangkutan. Fungsi dari
Surat keputusan salah satunya yaitu untuk mengesahkan berlaku atau tidak
berlakunya suatu peraturan
Pada pelaksanaannya buku bantu pengodean yang digunakan untuk
menentukan kode diagnosa pasien rawat inap di RSUD Panembahan Senopati
Bantul belum disertai Surat Keputusan dari pihak RSUD Panembahan
Senopati Bantul.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
79
e. Money
Konsep reward yang dikaitkan dengan jasa atau prestasi kerja seseorang
atau manfaat yang telah diberikan karyawan kepada organisasi. Konsep
reward ini merupakan sistem pembayaran yang mengaitkan imbalan dengan
prestasi kerja. Implikasi dari konsep reward bahwa seseorang yang memiliki
kinerja yang baik, maka memperoleh imbalan yang lebih tinggi begitu pula
sebaliknya (Ilham Tahar, 2012)
Pelaksanaan pengodean di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum
menerapkan sistem reward dan punishment. Hal ini dianggap penting karena
dapat meningkatkan kinerja karyawan
D. Hambatan Penelitian
Hambatan dalam penelitian ini yaitu terkait keterbatasan waktu dalam
peminjaman berkas dan biaya.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
80
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS
dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Man: Petugas yang melakukan pengodean pada SIMRS adalah
perawat.
b. Method: SPO Pengodean , Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas sudah
dibuat.
c. Machine: SIMRS digunakan sebagai alat untuk entry kode diagnosa
pasien rawat inap.
d. Material: Pengodean diagnosa pasien rawat inap dilakukan
menggunakan ICD-10 dan buku bantu pengodean.
e. Money: Tidak ada reward dan punishment untuk penilaian kinerja staf
pengodean
2. Dari hasil yang diketahui bahwa kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS
dengan berkas rekam medis sebesar 53,9%
3. Berdasarkan hasil analisis ketepatan diketahui bahwa persentase ketepatan
kode diagnosa pada berkas rekam medis sebesar 66,4%
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
81
4. Faktor penyebab dari ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa
pada SIMRS dengan berkas rekam medis antara lain:
a. Man: Kurangnya peningkatan skill petugas pengodean
b. Method: Tidak ada regulasi yang mengatur pengodean pada SIMRS
dan coder masih melakukan assembling dan kelengkapan data.
c. Machine: Data kode diagnosa yang sudah di entry ke dalam SIMRS
dievaluasi dan dilakukan validitas oleh petugas pengodean
d. Material: Belum ada SK yang mengatur pemberlakuan penggunaan
buku bantu pengodean serta buku bantu pengodean belum memenuhi
kebutuhan kegiatan pengodean di RSUD Panembhaban Senopati
Bantul
e. Money: Merasa perlu diadakan pemberlakuan reward dan punishment
untuk staf karena belum ada evaluasi kinerja staf dalam bentuk
reward dan punishment
B. Saran
1. Sebaiknya rumah sakit menyusun adanya regulasi untuk pengodean pada
SIMRS.
2. Sabaiknya pimpinan melakukan pengembangan skill untuk coder dengan
melakukan pelatihan pengodean secara rutin.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
82
3. Sebaiknya pimpinan melakukan evaluasi terkait pemberlakuan buku
bantu pengodean yang digunakan
4. Sebaiknya dilakukan pengembangan SIMRS agar dapat dievaluasi dan
dikoreksi oleh pengguna
5. Sebaiknya pimpinan melakukann evaluasi kinerja staf dengan
memberikan reward dan pusnishment.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xvi
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak Marvat, dkk. 2001. Health Information Management of Strategic Resource. Cichago:AHA Press
Aditama, Tjandra Yoga. 2012. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta: Universitas Indonesia.
Ardana, dkk. 2012. Manajement Sumber Daya Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu
Ardansyah dan Wasilawati. 2014. Pengawasan Disiplin Kerja, dan Kinerja Pegawai BPPS Kab. Lampung. Lampung : Universitas Bandar Lampung. Volume 16 Nomor 2.
Danik dan Nuryati. 2014 Kesesuaian Diagnosis pada Berkas Rekam Medis dan HER Pasien Instalasi Gawat Darurat. Journal Karya Tulis Ilmiah. APTIRMIK: Volume 3 Nomor 1.
Disriani, Tria. 2014. Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Dan Kesesuaian Diagnosis Pasien Rawat Inap Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Dengan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.
Hatta, Gemala. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indoenesia.
Herlina, Dira. 2013 Analisis Kesesuaian Data Diagnosis Antara Komputer Dengan
Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di RSUD Wates oleh Permatasari. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipubikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universi tas Gadjah Mada.
IFHRO (International Federation of Health Record Organization). 2006. Education
Module for Health Record Practice. Diakses dari http://www.ifhro.org/learning.php pada tanggal 14 Juni 2016
Isnaini, Nur. 2013 Kesesuaian Kode yang Dibuat Antara Lembar Case-Mix dan
Sistem Software INA-DRG Pasien Rawat Inap Tindakan Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban oleh Tahun. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan) Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.
KKI, 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xvii
Kuzwanzari, Ami. 2013. Tinjauan Kesesuaian Kode Diagnosa pada Lembar Verifikasi dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. RM Soedarwadi Klaten. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.
Lumenta, N. 2001. Pedoman Penyusunan SPO Rumah Sakit. Makalah Persiapan
Akreditasi Rumah Sakit Pasca Seminar Nasional IV PERSI. Jakarta : PERSI. Nasir, Abd, dkk. 2011. Metode Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Muha Medika. Nasution, M. N. 2004. Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management).
Bogor: Ghalia Indonesia Notoatmodjo, Soekijo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta. Notoatmodjo, Soekijo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Bandung: Muha
Medika. Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Repulik Indonesia
Nomor 269/Per/MENKES/2008. Tentang Rekam Medis. Jakarta : KEMENKES RI.
Republik Indonesia. 1998. SK Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55/Menkes/SK/I/1998. Tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Nasional. Jakarta : Keputusan Dirjen Yanmed
Republik Indonesia. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia
No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis. Jakarta : KEMENKES RI.
Republik Indonesia . 2007. Peraturan Menteri Pendididkan Nasional No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana Prasarana Pendidikan. Jakarta : KEMENDIKNAS RI.
Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajaemen Rumah Sakit yang
Terintregasi, Yogyakarta: Poltekes Permata Indonesia.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
xviii
Sabarguna . Boy. S. 2012. Rumah Sakit-e. Jakarta: Universitas Indonesia. Sabarguna. Boy. S. 2005. Manajemen Pelayanan Rumah Sakit Berbasis Sistem
Informasi. Rumah Sakit Islam Jateng: Konsosrium. Suharto. Edi.2008. Analisa Kebijakan Publik. Bandung: Alfabeta. Sydney: WB
Saudrs Company Saryono. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia. Simamora. 2016. Ketentuan Pembuatan Surat Keputusan. Tangerang: CV Teguhjaya Sugiyono, 2015. Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: CV Alfabeta. Sutopo, H.B. 2006. Metodologi Penelitian Kualitatif. Surakarta: Universitas sebelas
Maret. Republik Indonesia. 2009. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009. Tentang Rumah Sakit. Jakarta : MenKes RI Republik Indonesia. 2003. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2003 Tentang Ketenagakerjaan. Jakarta: Republik Indonesia Tahar, Ilham. 2012. Kajian Sistem Remunerasi Berbasis Kinerja. Jakarta: Universitas
Indonesia WHO. 2002. Medical Record Manual A Guidre for Developoping Countries.
Cichago:World Health Organization.
Widiyoko, Eko Putro. 2012.Teknik Penyusunan Instrument Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar