NSTEMI (NON ST-ELEVASI MYOKARD INFARCT)

EPIDEMIOLOGI NSTEMI

Gejala yang paling sering di keluhkan adalah nyeri dada, yang menjadi salah satu gejala

yang paling sering di dapatkan pada pasien yang datang ke IGD, di perkirakan 5,3 juta

kunjungan / tahun. Kira-kira 1/3 darinya di sebabkan oleh unstable angina / NSTEMI, dan

merupakan penyebab tersering kunjungan ke rumah sakit pada penyakit jantung. Angka

kunjungan untuk pasien unstable angina / NSTEMI semakin meningkat sementara angka

STEMI menurun.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO NSTEMI

Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah, yaitu usia,

jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Resiko aterosklerosis koroner meningkat seiring

bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Faktor resiko

lain masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Faktor-

faktor tersebut adalah abnormalitas kadar serum lipid, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas,

faktor psikososial, konsumsi buah-buahan, diet dan alkohol, dan aktivitas fisik.

Wanita mengalami kejadian infark miokard pertama kali 9 tahun lebih lama daripada

laki-laki. Perbedaan onset infark miokard pertama ini diperkirakan dari berbagai faktor resiko

tinggi yang mulai muncul pada wanita dan laki-laki ketika berusia muda. Wanita agaknya

relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya

seperti pria. Hal diduga karena adanya efek perlindungan estrogen.

Abnormalitas kadar lipid serum yang merupakan faktor resiko adalah hiperlipidemia.

Hiperlipidemia adalah peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida serum di atas batas

normal. The National Cholesterol Education Program (NCEP) menemukan kolesterol LDL

sebagai faktor penyebab penyakit jantung koroner. The Coronary Primary Prevention Trial

(CPPT) memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol juga menurunkan mortalitas

akibat infark miokard.

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau

tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan

resistensi vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung

bertambah, sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila

proses aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya

kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen

yang tersedia.

Merokok meningkatkan resiko terkena penyakit jantung kororner sebesar 50%. Seorang

perokok pasif mempunyai resiko terkena infark miokard. Di Inggris, sekitar 300.000

kematian karena penyakit kardiovaskuler berhubungan dengan rokok .Penggunaan tembakau

berhubungan dengan kejadian miokard infark akut prematur di daerah Asia Selatan.

Obesitas meningkatkan resiko terkena penyakit jantung koroner. Sekitar 25-49%

penyakit jantung koroner di negara berkembang berhubungan dengan peningkatan indeks

masa tubuh (IMT). Overweight didefinisikan sebagai IMT > 25-30 kg/m2 dan obesitas

dengan IMT > 30 kg/m2. Obesitas sentral adalah obesitas dengan kelebihan lemak berada di

abdomen. Biasanya keadaan ini juga berhubungan dengan kelainan metabolik seperti

peninggian kadar trigliserida, penurunan HDL, peningkatan tekanan darah, inflamasi

sistemik, resistensi insulin dan diabetes melitus tipe II .

Faktor psikososial seperti peningkatan stres kerja, rendahnya dukungan sosial,

personalitas yang tidak simpatik, ansietas dan depresi secara konsisten meningkatkan resiko

terkena aterosklerosis .

Resiko terkena infark miokard meningkat pada pasien yang mengkonsumsi diet yang

rendah serat, kurang vitamin C dan E, dan bahan-bahan polisitemikal. Mengkonsumsi alkohol

satu atau dua sloki kecil per hari ternyata sedikit mengurangi resiko terjadinya infark

miokard. Namun bila mengkonsumsi berlebihan, yaitu lebih dari dua sloki kecil per hari,

pasien memiliki peningkatan resiko terkena penyakit .

PATOFISIOLOGI NSTEMI

Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang kemudian

ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis ditandai dengan formasi

bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lama-kelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam

lumen, sehingga diameter lumen menyempit. Penyempitan lumen mengganggu aliran darah

ke distal dari tempat penyumbatan terjadi

Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II, hipertensi,

reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi endotelial.

Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel. Akibat

disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi molekul-molekul vasoaktif seperti

nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator, anti-trombotik dan anti-proliferasi.

Sebaliknya, disfungsi endotel justru meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1, dan

angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel.

Leukosit yang bersirkulasi menempel pada sel endotel teraktivasi. Kemudian leukosit

bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag. Di sini makrofag berperan sebagai

pembersih dan bekerja mengeliminasi kolesterol LDL. Sel makrofag yang terpajan dengan

kolesterol LDL teroksidasi disebut sel busa (foam cell). Faktor pertumbuhan dan trombosit

menyebabkan migrasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi

matriks. Proses ini mengubah bercak lemak menjadi ateroma matur. Lapisan fibrosa

menutupi ateroma matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah. Perlekatan trombosit ke

tepian ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis. Ulserasi atau ruptur

mendadak lapisan fibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma menyebabkan oklusi

arteri.

Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak. Kejadian

tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi, menurunkan aliran darah

koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh

terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab

itu, obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya

Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard menurun

dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard.

Perfusi yang buruk ke subendokard jantung menyebabkan iskemia yang lebih berbahaya.

Perkembangan cepat iskemia yang disebabkan oklusi total atau subtotal arteri koroner

berhubungan dengan kegagalan otot jantung berkontraksi dan berelaksasi.

Selama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan

struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi karbon

dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak dapat dioksidasi,

glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun. Keadaaan ini mengganggu

stabilitas membran sel.

Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+

oleh monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau

ireversibel (>20 menit). Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark miokard.

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan

oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma

menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI, trombus

yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner.Infark

miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural). Infark miokard

transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat yaitu dalam beberapa jam

hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam waktu

yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri

dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda.

MANIFESTASI KLINIS NSTEMI

Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif

dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian

nitrogliserin. Angina pektoris adalah “jeritan” otot jantung yang merupakan rasa sakit pada

dada akibat kekurangan pasokan oksigen miokard. Gejalanya adalah rasa sakit pada dada

sentral atau retrosentral yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan

punggung. Faktor pencetus yang menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi

berlebihan dan terkadang sesudah makan. Hal ini karena kegiatan tersebut mencetuskan

peningkatan kebutuhan oksigen. Namun, sakit dada juga sering timbul ketika pasien sedang

beristirahat.

Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas.

Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk

menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat

pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin.

Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit meningkat.

Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan stroke volume yang dipompa jantung.

Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus infark miokard berat nadi menjadi kecil

dan lambat. Bradikardi dan aritmia juga sering dijumpai. Tekanan darah menurun atau

normal selama beberapa jam atau hari. Dalam waktu beberapa minggu, tekanan darah

kembali normal. Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang

melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi

sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung

tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara

Jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi

ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard,

umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI.

DIAGNOSIS NSTEMI

Pemeriksaan fisik

Kondisi umum pasien infark miokard dapat pucat, berkeringat banyak, atau gelisah.

Nadi dapat berupa aritmia, bradikardi, atau takikardi; yang perlu diperhatikan jika pasien

akan diberi β-blocker. Penderita infark miokard dapat mengalami hipertensi akibat respon

nyeri hebat atau hipotensi akibat syok kardiogenik. Peningkatan tekanan vena jugularis

umumnya ditemukan pada penderita infark miokard ventrikel kanan. Pada auskultasi, bunyi

jantung dapat bervariasi sesuai komplikasi yang timbul akibat infark miokard; misalnya

mitral regurgitasi dengan murmur pansistolik dan S1 yang lemah atau VSD dengan murmur

pansistolik yang keras dan tinggi dan S1 yang normal.

EKG

Gambaran EKG sevara spesifik berupa segmen ST merupakan hal terpenting yang

menentukan risiko pada pasien.pada Thrombolysis in Myocardial (TIMI) III Registry, adanya

depresi segmen ST baru sebanyak 0.05 mV merupakan predictor outcome yang buruk.

Peningkatan risiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya

depresi segmen ST, dan baik depresi segmen ST maupun informasi prognosis pasien-pasien

dengan NSTEMI.

Biomarker Kerusakan Miokard

Troponin T atau troponin I merupakan petanda nekrosis miokard yang lebih disukai,

karena lebih spesifikdaripada enzim jantung tradisional seperti CK dan CKMB. Pada pasien

dengan IMA, peningkatan awal troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat

menetap sampai 2 minggu.

PENATALAKSANAAN NSTEMI

Oksigen

Oksigen diberikan pada semua pasien infark miokard. Pemberian oksigen mampu

mengurangi ST elevasi pada infark anterior. Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan

oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian oksigen lebih dari 6 jam secara klinis tidak

bermanfaat, kecuali pada keadaan berikut :

Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang atau dengan hemodinamik yang

tidak stabil.

Pasien dengan tanda-tanda edema paru akut.

Pasien dengan saturasi oksigen < 90% .

Acetylsalicylic acid

Acetylsalicylic acid 160-325 mg dikunyah, untuk pasien yang belum mendapat

acetylsalicylic acid dan tidak ada riwayat alergi dan tidak ada bukti perdarahan lambung saat

pemeriksaan. Acetylsalicylic acid supositoria dapat digunakan pada pasien dengan mual,

muntah atau ulkus peptik, atau gangguan saluran cerna atas.

Nitroglycerin

Tablet nitroglycerin sublingual dapat diberikan sampai 3 kali dengan interval 3-5 menit

jika tidak ada kontraindikasi. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan keadaan

hemodinamik tidak stabil, misalnyapada pasien dengan tekanan diastolik ≤ 90 mmHg atau 30

mmHg lebih rendah dari pemeriksaan awal. Nitroglyce rin adalah venodilator dan

penggunaannya harus secara hati-hati pada keadaan infark inferior atau infark ventrikel

kanan, hipotensi, bradikardi, takikardi, dan penggunaan obat penghambat fosfodiesterase

dalam waktu <24 jam.

Morphine

Diberikan jika nitroglycerin sublingual tidak responsif. Morphine merupakan

pengobatan yang cukup penting pada infark miokard dengan alasan :

Menimbulkan efek analgesik pada SSP yang dapat mengurangi aktivitas

neurohumoral dan menyebabkan pelepasan katekolamin.

Menghasilkan venodilatasi yang akan mengurangi beban ventrikel kiri dan

mengurangi kebutuhan oksigen.

Menurunkan tahanan vaskuler sistemik, sehingga mengurangi after load ventrikel

kiri.

Membantu redistribusi volume darah pada edema paru akut.

Terapi Reperfusi Awal

Sebelum melakukan terapi reperfusi awal harus dilakukan evaluasi sebagai berikut :

1. Langkah I: Nilai waktu onset serangan, risiko STEMI, risiko fibrinolisis dan waktu yang

diperlukan untuk transportasi ke ahli kateterisasi PCI yang tersedia.

2. Langkah II: strategi terapi reperfusi fibrinolisis atau invasif.

3. Terapi fibrinolisis dilakukan jika onset < 3 jam, tidak tersedia pilihan terapi invasif; waktu

doctor-baloon atau door-baloon > 90 menit; door-baloon minus door-needle > 1 jam, dan

tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis. Terapi invasif (PCI) dilakukan jika onset > 3

jam, tersedia ahli PCI, kontak doctorbaloon atau door-baloon <90 menit; doorbaloon

minus door-needle < 1 jam. Terdapat kontraindikasi fibrinolisis, termasuk risiko

perdarahan intraserebral, pada STEMI risiko tinggi (CHF, Killip ≤ 3) atau diagnosis

STEMI diragukan.

Low Molecular Weight Heparin (misalnya enoxaparin)

Indikasi : STEMI, NSTEMI, angina tidak stabil : pada STEMI digunakan sebagai terapi

tambahan fibrinolitik.

Mekanisme kerja : Menghambat thrombin secara tidak langsung melalui kompleks

antithrombin III Dibandingkan dengan unfractionated heparin lebih selektif pada

penghambatan faktor Xa.

Clopidogrel

Dapat menggantikan acetylsalicylic acid bila pasien alergi terhadap acetylsalicylic acid.

Pemberian dosis awal clopidogrel 300 mg (loading dose) dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 75 mg/hari merupakan terapi tambahan selain acetylsalicylic acid, UFH atau

LMWH dan GP Iib/IIIa. Mekanisme kerja clopidogrel adalah sebagai antiplatelet, antagonis

reseptor adenosine diphosphat.

Statin (MHGCoenzyme A Reductase Inhibitor)

Mengurangi insiden reinfark, angina berulang, rehospitalisasi, dan stroke bila diberikan

dalam beberapa hari setelah infark miokard. Pemberian dapat dilakukan lebih awal (dalam 24

jam) pada infark miokard dan bila sudah mendapatkan statin sebelumnya maka terapi

dilanjutkan.

Terapi complete heart block

Keadaan bradikardi akibat complete heart block dengan hemodinamik tidak stabil harus

disiapkan untuk pemasangan pacu jantung transkutan atau transvena. Sambil menunggu

persiapan pacu jantung dapat dipertimbangkan pemberian atropine 0,5mg i.v dengan dosis

maksimal 3mg i.v. Selain itu dapat dipertimbangkan pemberian epinefrin dengan dosis 2-10

µg/menit atau dopamine 2-10 µg/kgBB/menit.