Referat

Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI

Pembimbing : dr. Afdhalun Hakim, SpJP(K), FIHA, FAsCC

Anindya Latona Sidarta030-11-034

P E N D A H U L U A N

Latar Belakang

Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan gangguan aliran

darah koroner parsial hingga total ke miokard secara akut.

Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya hidup, hipertensi, diabetes, dan

merokok.

ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering.

Setiap tahun, >780.000 orang mengalami ACS dan hampir 70% merupakan ACS NSTEMI

Anatomi koronaria

Faktor risiko

Lipid dan dietMerokok

DM Jenis kelamin

Riwayat keluargaAktifitas fisik

T I N J A U A N P U S T A K A

Klasifikasi ACS

ACS STEMIAngina pektoris tidak stabil

ACS NSTEMI

Patofisiologi

Arsitektur Vaskular Aliran Darah Manifestasi klinis

Plak awal Tidak ada obstruksi Asimptomatik

Stenosis a.koroner kritis

(>70%)

Aliran darah terbatas pada

waktu latihan fisik

Angina stabil

Ruptur plak yang tidak stabil Trombus mulai terbentuk dan

kondisi spasme mengurangi

aliran darah saat istirahat

Angina tidak stabil

Pembentukan trombus tidak

stabil pada ruptur plak

Oklusi vaskular transien atau

inkomplit (terjadi proses

lisis)

NSTEMI

Trombus pada ruptur plak Oklusi vaskular komplit (tidak

terjadi proses lisis

STEMI

Diagnostik

Stratifikasi risiko

Parameter (TIMI)

Usia >65 tahun 1

Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga,

dislipidemi)

1

Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50% 1

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir 1

Deviasi ST >1 mm saat tiba 1

Peningkatan biomarker jantung (CK, Troponin) 1

Skor TIMI Risiko Risiko kejadian kedua

0-2 Rendah <8.3%

3-4 Menengah <19.9%

5-7 Tinggi ≤41%

M A N A J E M E N

Early hospital careOksigen : bila saturasi <90% Anti Iskemik1. Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer pembuluh

darah)sublingual 0.3-0.4 setiap 5 menit dapat diulang sebanyak 3 kali.

2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga turunnya konsumsi oksigen miokardium)3. CCB (vasodilator arteri)

Beta blocker Selektivitas Dosis untuk angina

Atenolol B1 50-200 mg/hari

Bisoprolol B1 10 mg/hari

Carvedilol A dan B 10 mg/hari

Metoprolol B1 50-200 mg/hari

Propanolol A dan B 2x6,25 mg/hari,

CCB Dosis

Verapamil 180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis

Diltiazem 120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis

Nifedipine 30-90 mg/hari

Amlodipine 5-10 mg/hari

Analgesik1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin sulfat

intravena dapat diberikan pada pasien dengan ACS NSTEMI dengan nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B)

2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi HR

3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan bersamaan dengan nitrogliserin iv

Manajemen kolestrol:1.Statin harus diberikan pada semua penderita

UAP atau NSTEMI, termasuk mereka yang telah menjalani terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi kontra (Kelas I-A)

2.Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum pasien keluar rumah sakit, dengan sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/ dL (Kelas I-A)

ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin:1. mengurangi remodeling dan menurunkan angka

kematian penderita pascainfark-miokard 2. Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk

jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40% dan pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).

ACE inhibitor Dosis

Captopril 2-3 kali x 6.25-50 mg

Ramipril 2.5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Lisinopril 2.5-20 mg/hari dalam 1 dosis

Enalapril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Antiplatelet• Aspirin harus diberikan kepada semua pasien

tanpa kontraindikasi dengan dosis loading 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang strategi pengobatan yang diberikan (Kelas I-A)

Antiplatelet Dosis

Aspirin Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100

Ticagrelor Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari

Clopidogrel Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

AntikoagulanPemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang dapat terapi antiplatelet (kelas 1A)

Antikoagulan Dosis

Fondaparinuks 2,5 mg subkutan

Enoksaparin 1 mg/kg, 2x sehari

Heparin tidak terfraksi

Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U

Infus iv 12 U/kg selama 24-48 jam, dosis max 1000 U/jam

Early invasive dan Ischemia guided strategy

Late hospital care, hospital discharge, posthospital discharge care

a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C)

b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk penggunaannya. (Kelas 1-C)

c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C)

d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray) direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit, hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)

T E R I M A K A S I H

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014; 748-51.2. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute

myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362:2155 – 2165.3. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009-GRACE.

Heart 2010; 96:1095 – 11014. Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu scher TF, Serruys PW, ̈

eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 20095. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes among patients

with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:1912–20.6. Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute

Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology 2014.7. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary

Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society of Cardiology 2011.8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan

Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009.9. Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6 th ed. Circulatory System.

McGraw-Hill, 2001; p. 550-51.10. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2005.11. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.

3rd ed. Jakarta: Centra Communications, 2014.12. NSTEMI.org; NSTEMI definition, symptoms, treatment, prognosis , 2014.

Differential Diagnosis

Kondisi Durasi Kualitas Lokasi

Angina >2 menit <10 menit Tertekan, tertindih berat, terbakar

Retrosternal, menjalar ke leher, lengan kiri

Unstable angina 10-20 menit Seperti angina, namun lebih berat

Seperti angina

Diseksi aorta Mendadak, nyeri hebat

Sensasi dirobek Dada anterior, kadang menjalar ke punggung, antar skapula

Emboli pulmonal Mendadak beberapa menit-jam

Pleuritik Kadang lateral, tergantung lokasi emboli

Perikarditis Jam-hari, episodik Tajam Retrosternal / apeks, dapat menjalar ke bahu

Refluks esofagealUlkus peptikum

10-60 menitberkepanjangan

Terbakar Substernal, epigastrium

GRACE

Grace Risiko kematian di RS

≤108 <1%

109-140 1-3%

>140 >3%

Grace Kematian 6bulan keluar RS

≤88 <3%

89-118 3-8%

>118 >8%

KILLIP

Kelas Killip Temuan Klinis Mortalitas

I Tidak terdapat gagal jantung (tidak

terdapat ronkhi maupun S3)

6%

II Terdapat gagal jantung ditandai denga

S3 dan ronkhi basah pada setengah

lapang paru

17%

III Terdapat edema paru ditandai oleh

ronkhi basah di seluruh lapang paru

38%

IV Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh

tekanan darah sistolik <90 mmHg dan

tanda hipoperfusi jaringan

81%