Slide 1

TATALAKSANA NSTEMI/UAP

Heny Martini1Spektrum SKA2Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054 PresentasiklinisDiagnosakerjaECG

Bio KimiaCardiac MarkerDiagnosa

Nyeri DadaElevasiSegment ST Depresi Segmen ST ECG-N /AbnormalitasSindroma koroner AkutSTEMI NSTEMI UAPMeningkatCKMB /TroponinNormal CKMB /Troponin Non elevasi segmen ST 2ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNQMIQwMI Myocardial Infarction

NSTEMISINDROMA KORONER AKUT spektrum sindrom klinis yang mencakup angina tak stabil sampai ke non ST elevasi MI dan ST elevasi MI EKGENZIMSTEMI3STRATEGI TATALAKSANA SKA NSTEMI/UAP1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD42. Validasi diagnosis dan penentuan risiko (risiko iskemik vs risiko perdarahan)3. Modalitas revaskularisasi4. Strategi Invasif 5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di RS Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Tahap 1: Pengobatan awal dan evaluasi di IGD 10 menit5Anamnesis nyeri dada : OPQRST (Onset, Precipitation, Quality, Radiation, S, Time)Penilaian PJK (risk factors, previous MI, CABG, PCI)EKG (ada tidaknya deviasi segmen ST atau abnormalitas lainnyaTentukan segera:STEMINSTEMIACS (highly) unlikely5Penilaian Cepat UGD ( 140 tinggi)Kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)Tidak memenuhi kriteria risiko tinggi1818Tahap 4: Strategi invasif : Kriteria Profil Risiko Tinggi:Peningkatan/penurunan kadar troponinPerubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)Diabetes mellitusInsufisiensi renal (CCT < 60)LV fungsi menurun ( 140 ditambah salah satu kriteria risiko tinggi Strategi Early Invasif dalam 72 jam jika memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi (high risk)Strategi konservatif or elektif angiografi jika tidak ditemukan kriteria risiko tinggi2121

Tahap 4: Invasif StrategiHamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 305422Antithrombotic in ACS

23Antikoagulan24Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasien sebagai tambahan terhadap terapi antiplateletClassLevel1AFondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikan sebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- keamanan yang dipilih (most favourable)ClassLevel1AEnoxaparin (1 mg/kg twice daily ) direkomendasikan bila fondaparinux tidak tersediaClassLevel1BBila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, maka UFH dengan target aPTT of 5070 s atau LMWH lainnya dengan dosis rekomendasi yang spesifik diindikasikanClassLevel1CHamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999305424Rekomendasi Oral Antiplatelet - contPenghambat P2Y12 inhibitor harus diberikan bersamaan dengan aspirin secepatnya dan dilanjutkan sampai 12 bulan, kecuali kontraindikasi misalnya risiko perdarahan.Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg dua kali sehari direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang tinggi, terlepas strategi penatalaksanaan awal dan yang telah mendapatkan clopidogrel sebelumnya (clopidogrel harus dihentikan bila ticagrelor diberikan) ClassLevel1AClassLevel1BAspirin harus diberikan pada semua tipe pasien tanpa kontraindikasi dengan loading dose 150 300 mg dan dosis maintenance jangka panjang 75-100 mg OD tidak terkait strategi terapiClassLevel1APenghentian berkepanjangan atau tetap penghambat P2Y12 dalam 12 bulan setelah kejadian penyebab tidak disarankan kecuali ada indikasi klinisClassLevel1cHamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Rekomendasi Oral AntiplateletClopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg satu kali sehari) direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat diberikan ticagrelor atau prasugrelLoading dose clopidogrel 600 mg (atau peningkatan dosis 300 mg pada saat PCI, setelah pemberian loading dose 300 mg) direkomendasikan untuk pasien yang direncanakan menjalani strategi invasif pada saat ticagrelor atau prasugrel tidak dapat diberikanClassLevel1AClassLevel1BPrasugrel ( 60 mg loading dose, 10 mg satu kali sehari) direkomendasikan untuk pasien yang belum pernah mendapatkan penghambat P2Y12 (terutama diabetes) dimana anatomi koronernya diketahui dan akan menjalani PCI, kecuali mempunyai risiko tinggi perdarahan yang mengancam jiwa atau kontraindikasi lainnyaClassLevel1BHamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Tahap 5: Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di RS

27Diskusi Kasus28Kasus 1:Laki-laki usia 68 tahun, mengalami chest pain yang panjang di rumah, 1 jam sebelum masuk RS pada hari SabtuDi UGD, nyeri dada berulang hilang dengan NTGPasien stabil selama akhir pekanBB 80 kg, HR 80 bpm, BP 156/95 mmHg, RR 18x/menitHasil pemeriksaan Cor/pulmo normalRF : perokok, DM, dislipidemiaSlide 29A 68-year-old man status post-stent to the RCA 3 years ago, currently on aspirin, presents Friday PM with recurrent chest pain and a prolonged episode at home. In the ED, he is given sublingual NTG with relief of his symptoms. The ECG reveals new T-wave inversions in leads V1-V4. Laboratory tests on admission demonstrate an elevated serum troponin level. Treatment is started with eptifibatide, and the infusion is maintained throughout the weekend. The patient remains pain-free. Monday morning, he is taken to the cardiac catheterization laboratory where a tight lesion of the LAD is noted. Hasil EKG

30Diagnosis ?STEMINSTEMIACS unlikelyRule out ACS

31hsTroponin at 3 hours after admissionHb 13Ht 39RBG 223hsTroponin 13CKMB 14Leukocyte 11.000/ulUr : 20Cr : 0,832Diagnosis ?STEMINSTEMIACS unlikelyRule out ACS

33 Tindakan apa yang harus dilakukan berikutnya ? Pemeriksaan EKG ulang setiap 24 jamPemeriksaan hsTroponin ulang setelah 12 jam setelah masuk RSPemeriksaan hsTroponin ulang dalam 3 jam setelah masuk RSPemeriksaan EKG ulang setiap 12 jam

34

Rapid rule out of NSTE-ACS35hsTroponin pada 3 jam setelah masuk RSHbA1C :hsTroponin 1336Diagnosis ?STEMINSTEMIACS unlikelyRule out ACS

37Profil risiko iskemik ?Very High riskHigh RiskModerate riskLow Risk

3839

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.htmlGRACE ACS RISK MODEL39GRACE RISK Score :

ParamaterHasilSkorAge68109-140

IntermediateHR83SBP158CCT83DMyaKillip1Peningkatkan enzimyaPrior MItidakCardiac arresttidakDepresi STyaCHFtidakPast MItidak40

Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan skor CRUSADEHamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 305441

Risiko perdarahan mayor berdasarkan skor perdarahan CRUSADEHamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054Menerangkan kapan dianggap berisiko tinggi untuk perdarahanRisiko tinggiRisiko sedangRsiko rendah42CRUSADE RISK Score :

ParameterHasilSkorHt392CCT8317HR801CHFtidak0DMya6SBP11Jenis kelaminLaki-laki0Penyakit vaskular sebelumnyatidak0Total Skor

27 ( 7,5% risk=low risk)43

Tahap 4: Strategi invasif44Strategi InvasifStrategi invasif (dalam 72 jam setelah awal masuk) diindikasikan pada pasien-pasien denganPaling tidak satu kriteria risiko tinggi (table 6)Simptom rekuren

Angiografi koroner segera (