IDENTITAS PASIEN

3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama: Putu Oka

Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 78 tahunBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Jl. Badak Sari I No.2 Renon No. CM: 31.50.66Tanggal MRS: 25 Mei 2013 pukul 11.00 WITA

II. ANAMNESISA. KELUHAN UTAMANyeri DadaB. ANAMNESIS KHUSUSRiwayat Penyakit SekarangPenderita mengeluh nyeri dada kiri sejak pagi hari 25 Mei 2015 pk 05.30 wita ( 5,5 jam SMRS). Nyeri dada kiri dirasakan mendadak saat istirahat dan sebelumnya tidak melakukan aktivitas berat. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat dan menyebar ke ulu hati. Nyeri bersifat hilang timbul, dengan lama 25 menit setiap serangan, sehingga pasien tidak bisa tidur. Nyeri dirasakan makin lama memberat. Nyeri tersebut tidak membaik dengan perubahan posisi maupun dengan istirahat. Penderita mengeluh tubuhnya juga terasa lemas disertai keringat dingin setelah timbul rasa nyeri dada (5.5 jam SMRS). Lemas dirasakan diseluruh tubuh hingga pasien tidak dapat beraktivitas, hanya bisa berbaring.

Keluhan penurunan nafsu makan disangkal oleh pasien, demikian halnya keluhan rasa terbakar pada ulu hati, nyeri ulu hati yang diperberat saat atau setelah makan, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. BAK penderita dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali tiap harinya, kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak berbuih. BAB penderita dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal pernah mengalami keluhan nyeri dada yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Hipertensi namun pasien tidak rutin minum obat. Pasien memiliki riwayat mag, jika keluhan nyeri ulu hati muncul, pasien biasanya minum obat mag tablet dan selang beberapa saat keluhan nyeri ulu hati tersebut hilang. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus.Riwayat Pengobatan Pasien sempat minum obat sanmag satu tablet namun keluhan nyeri dada yang menjalar ke ulu hati tidak membaik.Riwayat Penyakit di KeluargaAdanya riwayat penyakit jantung koroner, hipertensi dan diabetes melitus di keluarga disangkal.Riwayat Sosial Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja sampai sekarang. Dalam sehari penderita dapat merokok 1 bungkus. Pasien juga sering mengkonsumsi miras jika ada upacara keagamaan di desanya. Pasien telah berhenti bekerja dari pekerjaannya sebagai wiraswasta sejak 25 tahun yang lalu. Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga sejak remaja.

III. Pemeriksaan FisikStatus presentKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )VAS: 5/10Tekanan darah: 170/90 mmHgNadi: 100 x/ menit, iregular, kuat angkatRR: 18x/mnt Suhu badan: 36,5 CTinggi badan : 170 cmBerat badan: 55 kgBMI: 19,03 kg/m2

Status general :Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-THTTelinga : secret -/-, hiperemis -/-Hidung : secret (-)Tenggorokan: tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Lidah: atropi papil lidah (-)Leher: JVP PR + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaranThorax: SimetrisCor Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-) Perkusi: Batas atas jantung ICS II Sinistra Batas kanan jantung PSL Dextra Batas kiri jantung MCL Sinistra ICS V Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), punctum maksimum pada ICS V MCL SPulmo Inspeksi : Thorakoabdominal, simetris statis dan dinamis Palpasi : Vocal fremitus N N N N N N Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronchi -/-, wheezing -/-

AbdomenInspeksi: Distensi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)Hepar / lien tidak teraba Perkusi: Timpani (+) N

Ekstremitas: akral hangat + + Edema - - + + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM25/05/2015 pk 11:38DARAH LENGKAP WBC: 6,02 K/uL (4-11)Neu: 74,2 (2,5-7,5) [H]Lym: 20,6(1-4)Mono: 4,1(0,1-1,2)Eos: 0,8(0,0-0,5)Baso: 0,3 (0,0-0,1)RBC: 3,71 M/uL(4,5-5,9) [L]HGB: 12,3 g/dL(13,5-17,5) [L]HCT: 33,3 %(41-53) [L]MCV: 89,7 fL(80-100)MCH: 33,2 pg(26-39)RDW: 11,8 %(11,6-14,8)PLT: 196 K/uL(150-400)CARDIAC FUNCTION TEST CKMB: 54,58(7-25)LDH: 406,4(240-480)Troponin T : 0,14( 2mm, ST depresi pada lead V1 V4 dengan kesimpulan iskemik anteroseptal. Hasil DL dalam batas normal. Tes fungsi jantung CKMB 54,58, Troponin T 0,14, dengan kesimpulan terjadi peningkatan enzim jantung. Tes fungsi hati SGOT 68,59, SGPT 52,08, dengan kesimpulan terjadi kerusakan target organ. Tes fungsi ginjal dan gula darah sewaktu dalam batas normal. Rontgen Thorax AP didapatkan kesan Kardiomegali.Diagnosis Sindrome Koroner Akut merupakan rule out diagnosis, yang didasarkan atas hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan enzim petanda jantung. Pasien didiagnosis dengan Sindrome Koroner Akut NSTEMI, sesuai dengan anamnesis didapatkan nyeri dada yang tipikal pada pasien berupa nyeri dada dengan durasi > 20 menit yang menjalar menembus punggung maupun lengan kiri kemudian disertai juga keluhan keringat dingin dan sesak napas yang merupakan aktivasi dari system saraf simpatis akibat rasa nyaeri yang hebat. Pada EKG didapatkan gambaran T inversi yang bermakna pada lead V1-V3 dan ST depresi yang bermakna pada lead V1-V4, hal tersebut menggambarkan bahwa terjadi iskemia pada daerah anteroseptal. Pada tes fungsi jantung didapatkan peningkatan enzim jantung yang menandakan adanya kerusakan miokard.Prinsip tatalaksana awal Sindrom Koroner Akut adalah menurunkan konsumsi oksigen, pemberian antiplatelet dan pemantauan yang intensif. Pemberian oksigen dianjurkan bila saturasi O2 Perifer < 90%, kemudian dilanjutkan dengan pemberian obat anti iskemia berupa nitrat yang diberikan secara sublingual dan dilanjutkan dengan pemberian secara kontinyu melalui intravena, morphine diberikan jika tidak ada respon setelah pemberian nitrat, pemberian penyekat beta secara kompetitif menghambat efek katekolamin terhadap miokard dengan cara menurunkan laju jantung, kontraktilitas dan tekanan darah, sehingga konsumsi oksigen oleh miokard menurun. Selanjutnya diberikan pengobatan anti thrombus berupa agen antiplatelet dan atau antikoagulan, banyak studi telah membuktikan bahwa kombinasi antikoagulan dan antiplatelet sangat efektif dalam mengurangi serangan jantung akibat thrombosis dibandingkan pemberian hanya salah satu agen saja. Berdasarkan TIMI Risk Score (Skor: 3) pada pasien ini termasuk resiko sedang sehingga tidak memerlukan penanganan reperfusi /revaskularisasi. Pasien dengan Sindrome Koroner Akut NSTEMI memiliki resiko tinggi untuk berulangnya iskemia setelah fase awal. Pevensi sekunder sangat penting bagi pasien sebagai tatalaksana jangka panjang, berupa perbaikan gaya hidup seperti berhenti merokok, aktifitas fisik teratur lakukan 30-45 menit per hari minimal 5 hari per minggu, dan diet. Sesuaikan berat badan usahakan mencapai BMI 18,5 24,9. Meneruskan pemakaian obat anti thrombus dan penyekat beta. Disarankan menjalani stress tes dengan EKG dalam 4 -7 minggu setelah perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Hamm, W. Christian. 2011. Acute Coronary Syndromes : Pathophysiology, Diagnosis And Risk Stratification. Hakam, P. Abdil. 2013. Acute Coronary Syndrome. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Rumah Sakit Hasan Sadikin. Bandung.Hamm, W. Christian, Bassand, J. Pierre et all. 2011. Guidelines For The Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation. Europian Society Of Cardiology.