TUTORIALSTASE ICCU

P E M B I M B I N G

D R . B U D I Y U L I S , S P. P D , S P. J P ( K ) , F I H A

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. Esther

• Jenis kelamin : Wanita

• Usia : 56 th

• Alamat : Jogja

• Pendidikan : SMA

• Status : Menikah

• Agama : Kristen

• No RM : 1-71-76-xx

KELUHAN UTAMA

• Dadak tidak nyaman dan sesak napas

ANAMNESIS• 2 tahun SMRS pasien mengeluh sesak napas (+) DD (+) OP (+) PND (+) kaki bengkak

(-) nyetei dada (-) berdebar (-) pingsan (-) keringat dingin (-) mual (-) muntah (-)

• Pasien periksa ke Panti Rini didiagnosis sakit jantung, diberi obat Furosemid, Metformin, terapi lain pasien lupa.

• 5 bulan SMRS pasien mengeluh kaki sering bengkak, perut sebah (+) DD (+) Op (+) PND (+) nyeri dada (-) keringan dingin (-) mual (-) muntah (-)

• Pasien lalu periksa ke Panti Rini lagi, terapi dilanjutkan.

• 2 hari SMRS pasien mengeluh demam (+) batuk (+) dahak putih, sesak (+) DD (+) op (+) PND (+) kaki bengkak (-) nyeri dada (-) mual (-) muntah (-) pasien tidak periksa

• 20 jam SMRS pasien mengeluh dada tidak nyaman, merasa sesak DD (+) op (+) PND (+) tkaki bengkak (-) berdebar (-) pingsan (-) periksa lagi ke Panti Rini didiagnosis CHF NonSTEMI dan DM2 diterapi dengan Cedocard 5 ml sublingual, Aspilet 4x80 mg, Clopidogrel 4x75 mg, inj Lasix 2 Ampul --> inj Lasix 2 Ampul --> inj Morfin 4 mg --> rujuk ke RSS.

• HMRS sesak napas (+) DD (+) Op (+) PND (+) kaki bengkak (-) nyeri dada membaik, demam (-) batuk (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• DM (+) sejak 3 tahun yll, GDS 300-an, terapi pasien tidak tahu

• Hipertensi (+) TD rata-rata 150

• Menopause (-)

• Smoker (-)

• Dislipidemia (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• KU : lemah, pasien tampak sesak

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda Vital

TD : 103/55 mmHg

N : 128 kpm, teratur, kuat

R : 30 kpm

T : 36,7 derajat

SpO2 : 93% on NRM 8 L/menit

PEMERIKSAAN FISIK• Kepala : CA (-/-) SI (-/-)

• Leher : Lnn tak teraba, JVP 5+3

• Thorax: I: simetris (+) KG (-) pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P: fremitus taktil kanan=kiri, ictus cordis teraba di SIC V LMCS

P: sonor, cardiomegali (-)

A: vesikuler (+/+) rales (+/+)1/4 crackles (+/+) wheezing (-/+2), S1-2 reguler, bising (-)

• Abdomen : I: flat

A: peristatik 8 kpm

P: timpani

P: hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar

• Eksteremitas : edema (-) akrab hangat

EKG

Irama sinus

Rate 86 kpm

Aksis intermediet

Interval PR tidak memanjang

Morfologi:o Gelombang P

• durasi 0.08 detik amplitudo 1 mV

o Kompleks QRS

• durasi 0.08 detik

o Segmen ST

• elevasi di V1, V2,

• depresi di V4, V5, V6

o Gelombang T

• Inversi di V3, V4, V5, V6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 13,2 g%

• AL 31,57

• AE 4,55

• AT 4,20

• Hct 39,5%

• S 92,5

• L 3,7

• N 3,6

• E 0

• B 0,2

• BUN 21

• Creat 2,3

• Albumin 3,2

• SGOT 120

• SGPT 46

• Na 135

• K 4,6

• Cl 102

• APPT 15,0/14,6

• PTT 32,5/30,7

• INR 1,1

ASSESSMENT

• NonSTEMI di Lead III TS 154

• CAP CR IV

• DM2O

• ARF dd Acute on Chronic Renal Failure

TERAPI

• Aspilet 1x80 mg

• Plavix 1x75 mg

• Valsartan 2x40 mg

• Inj Lasix 1 amp/8jam

• Laxadin supp II/24 jam

• Alprazolam 2/24 jam