Laporan pasien Jaga

Identitas : FerdinalJenis kelamin : PriaUmur : 48 tahunAlamat : JanthoCM : 00-85-00Pekerjaan : PNS

AnamnesaKU : nyeri hebat pada kedua tungkai sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakitRPS:

pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada kedua tungkai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat setiap harinya. Nyeri ini dirasakan pasien tanpa dipengaruhi keadaan apapun misalnya beraktivitas ataupun beristirahat atau mengkonsumsi obat anti nyeri. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu lemah dan pucat yang juga dialaami sejak 3 hari ini. lemas terutama dirasakan saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat maupun setelah makan.lemas dan pucat ini dialami secara bertahap dimanaa memberat dalam 2 hari ini. mual dan muntah disangkal.passien sudah mengalami keluhan nyeri di kedua tungkai maupun kebas sejak 1 tahun ini. dimana nyeri dan kebas sering diabaikan oleh pasien karena masih dapat beraktivitas seperti biasa.

keluhan ini dialami pasien sejak menderita penyakit gula sejak 1 tahun yang lalu dan rutin menggunakan obat gula yaitu obat suntik insulin. dalam 1 tahun ini pasien sering mengalami lemass dan pucat sehingga sering mendapat rawatan di RS. Dalam 1tahun ini sudah lebih dari 10 kali mendapat rawatan denga keluhan yang sama dan setiap kali rawatan mendapat transfusi darah kurang lebih 6 kantong.

Riwayat Penyakit Dahulu :pasien pernah mengalami pembesaran kelenjar di leher sebelah kiri pada setelah tsunami dengan ukuran lebih besar dari kepalan tangan pasien, dimana tidak ada keluhan sulit

menelan maupun sulit bernafas. Kemudian pasien menjalani operasi pengambilan pembesaran tersebut di jakarta. Selang 1 tahun, pasien mengalami pemebsaran kelenjar di tempat yang sama tanpa ada keluhan apapu, kemudian dilakukan operasi lagi. Selang beberapa bulan kemudian timbul pembesaran kemabil di tempat yang sama, pasien menjalani kemoterapi di RSUDZA sebanyak kurang lebih 5 kali. pasien juga pernah menjalani operasi pengangkatan empedu pada tahun 2007 akibat adanya batu di empedu.

• Riwayat penyakit keluarga:Darah tinggi (+) ayah, ibu dan abang passienDiabetes melitus disangkal .

Riwayat pengguanaan obat:Obat diabetes yaitu novorapid dan insulin seja 1 tahun Obat-obatan dari RSUDZA

Riwayat sosial:Merokok (+) > 10 tahun, 2-3 bungkus /hariAlkohol disangkal

TANDA VITAL Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 100/70 mmHg

Nadi Frekuensi 94x/menit, reguler, pengisian cukup

Pernafasan Frekuensi: 24x/menit,

Temperatur Aksila: 36.6 °C

• MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik

(negatif/negatif),• Telinga : tidak ada kelainan• Hidung : tidak ada kelainan• Mulut : tidak ada kelainan• Leher : TVJ R - 2 cmH2O

tidak dijumpai pembesaran KGB

Pemeriksaan Thorak

Depan

Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada spidernavi

Palpasi SF kanan = SF kiri

Perkusi Sonor kedua lapangan paru

Auskultasi SP : vesikuler (+/+)ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba• Perkusi : batas atas jantung : sela iga III batas kanan jantung : garis parasternal kanan batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri• Auskultasi: BJ 1 > BJ 2ABDOMEN • Inspeksi : Simetris• Palpasi : tidak ada distensi, Hepar, Lien teraba pada garis

schufner III ukuran 3 cm, kinsistensi keras, permukaan rata,immobile, nyeri tekan. Ren (ballotemen negatif kanan/kiri) ti

• Perkusi : Tympani positif• Auskultasi : Peristaltik (+) normal

EKSTREMITAS:Superior : Pucat, tidak dijumpai edemaInferior: pucat , tidak dijumpai edema

Hasil Lab RSUDZA 19/2/2014

Darah rutin: - Hb : 6,9 g/dl - Leukosit : 5.000 /ul- Ht : 25% - Trombosit: 66.000/ul- Ureum : 37mg/dl- Kreatinin : 1,1mg/dl- Cl : 104meq/l- K : 4,1meq/l- Na : 148meq/l

Hasil Lab IPD• Hb : 7,0 gr/dl• Eritrosit : 2400 /ul• Trombosit : 6800/ul• MDT : Normokrom Normositer• Eos/bas/N.seg/N.btg/lim/mono• 0/1/30/2/15/1• Urinalisa:• Warna : kuning pekat• kekeruhan : jernih• Sedimen : negatif• Glukosa : negatif• Proteinuria : negatif• Bilirubin : negatif• Sedimen urin : eritrosit : 0-1/lpb

: leukosit : 0-1/lpb epitel : 1-2 /lpb

Hasil pemeriksaan sumsum tulang• Lokasi : SIAS kanan• Seri granulopatik : 44,2 %• Seri limfosit : 49,3%• Trombopoesis : menurun• Monosit : normal, 3,2%• Eosinofil : 1,2 %• Plasma sel :0,1 %• Sel keganasan hematologi : tidak dijumpai• Kesimpulan : kesan BM hipoplastik e.c idiopatik

Daftar Masalah

• Pansitopenia• Diabetes Melitus tipe 2 underweight• Neuropati diabetikum

No

Masalah Pengkajian Planing

1. Pansitopenia

- Hasil laboratorium menurun ( Hb: 6,9 gr/dl, trombosit 6600/ul, eritrosit 2400/ul)

Dd:1. Anemia aplastik

1. Pemeriksaan diftel dan morfologi darah tepi

Terapi :

-Bed rest - Transfusi prc 3 kolf

No. Masalah Pengkajian Planing2.

3.

Diabetes melitus tipe 2 underweight

Neuropati diabetikum

- -riwayat DM 1 tahun yang lalu- Riwayat penggunaan insulin levemir

dan novorapid- IMT : 16,1

- Nyeri pada kedua tungkai- Kebas pada kaki - Kurang rasa

1. Periksa HbA1c2. Urinalisa3. Konsul div.

ophtalmology

Terapi:Diet DM 1700 kkalInsulin levemir 0-0-0-6novorapid 6-6-6

-donperidone 300 mg