morning report (2)
DESCRIPTION
AiwaTRANSCRIPT
Morning Report 2
Desember 2015
Tasya RahmananiRika Susanti
Pandu WicaksonoBrigitta Intan
Hazirah HasyimPutri Wulandari
Amanda A. HakimKashwinny
PASIEN 1Identitas
Nama: Tn. Edward Umur : 29 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :Kebayoran lama Agama : Islam Pendidikan : SMK kelas 3 (tidak lulus) Pekerjaan : Tidak bekerja Status : Belum Menikah Suku Bangsa :Jawa
AnamnesisKeluhan Utama
Pasien mengamuk dan sering membanting perabotan di rumah
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSJDSH diantar oleh kedua
orang tuanya dengan keluhan sering mengamuk dan membanting perabotan di rumah sejak 2 bulan terakhir ini. Pasien juga mengatakan pernah menang abang none jakarta dan berteman dengan Valentino Rossi. Os juga mengatakan punya banyak piala dirumah. Saat di wawancara pasien tidak suka banyak yang mewawancarai dia, tetapi dia hanya mau ditanya oleh satu orang.
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai kakak padahal pasien anak pertama
Ibu pasien mengatakan pasien sering berbicara sendiri dirumah dan suka marah-marah. Dirumah pasien suka berantem dengan adek kandungnya.
Ibu pasien juga mengatakan pasien juga sering mengatakan bahwa pasien mengetahui mimpi ibunya, ibunya juga mengatakan sering ketakutan karena ada orang yang mengancam dia.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mulai mengalami gejala sejak SMK kelas 3, Os juga pernah dirawat di RSJH 1 tahun yang lalu. Os juga pasien lama di RSJH ini dan jarang kontrol ke dokter dan juga ibunya mengatakan os jarang minum obat.
Riwayat psikiatrik : Ada Riwayat medis : Gastritis (+),Kejang (-),
trauma kepala (-) Riwayat zat psikoaktif :Rokok (+), minum kopi
(+), alkohol (-), NAPZA (-)
Riwayat Sosial
Pasien semenjak tidak tamat dari SMK kelas 3 ibu pasien mengatakan Os sering menyindiri di rumah dan teman pasiennya juga sedikit, sehari- hari pasien berkomunikasi dengan keluargannya aja.
Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah : 134/88 mmHg Nadi : 117 x/menit Frekuensi Nafas : 28 x/menit Suhu : 36oC Status generalis dan neurologis DBN
Status MentalisDeskripsi Umum
Penampilan :Seorang laki laki berusia 29 tahun, penampilan sesuai usianya, mengenakan kaos berwarna coklat dan celana pendek berwarna hitam, menggunakan sendal jepit dan tampak terawat Kesadaran : Compos Mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien
tampak tenang Pembicaraan : kooperatif
Perasaan
Mood : Disforik Afek : Terbatas Keserasian : Serasi
Gangguan Persepsi Halusinasi : Halusinasi auditorik Ilusi : - Depersonalisasi : - Derealisasi : -
Proses Pikir Produktivitas: Cukup ide Kontinuitas : Asosiasi longgar Hendaya bahasa : -
Isi Pikir Waham : Waham kejar Preokupasi :Tidak dapat dinilai
Pengendalian Impuls : Baik
Tilikan : 1
Realibilitas : Tidak dapat dipercaya
RTA :Terganggu
DiagnosisAksis I : F. 20. Skizofrenia Paranoid
Aksis II : tidak ditemukan
Aksis III : Gastritis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga(orang tua dan adek kandungnya)
Aksis V : GAF Current = 50-41
GAF HLPY = 70-61
Terapi Rawat inap Inj Haloperidol 5 mg i.m Risperidon 2x2mg (P.O) Ranitidin 2x150mg THP 2x2 mg (k/p)